Спондилит и аппендицит

Ассистент Абрина С. Г.

Из Всеукр. Института травматологии и детской ортопедии (зав. отд. Детской

ортопедии доц. Фрумина А. Е.).

Новый хирургический архив 1935

Посвящается глубокоуважаемому профессору

Г. Быховскому к 45-летию его врачебно-научной

и общественной деятельности.

Оглавление:

Почему сохраняются боли после удаления червеобразного отростка (аппендицита)?

Один из столпов русской хирургии проф. В. А. Оппель утверждал, что в хирургии нет ни одного вопроса, который был бы исчерпан на столько, чтобы о нем не стоило говорить.

Аппендицит является заболеванием весьма частым, занимает по статистике всех хирургических отделений одно из первых мест. Литература о нем обширна и фундаментальна. А посему, относя аппендицит к банальным заболеваниям часто утверждают, что диагносцировать его не трудно. Совершенно упускается из виду, что распознавание аппендицита подчас дело нелегкое, что дифференциально-диагностические возможности весьма широки и поэтому ошибки в диагнозе вполне возможны и нередки. Вопрос о происхождении хирургических ошибок при аппендиците и о способах их устранения вопрос весьма актуальный, в достаточной мере освещен в руководствах по хирургии, дебатируется на съездах и в печати. Нашей целью является фиксировать внимание на отсутствии систематической и основательно проведенной дифференциальной диагностики между заболеванием червеобразного отростка и позвоночника. Нужно сказать, что возможность смешения спондилита с аппендицитом редко останавливает на себе внимание хирургов. Это полностью относится к повседневной их практике и дает известное количество ненужных операций, послеоперационных рецидивов болей, а подчас и резкое обострение основного процесса — заболевания позвоночника. Процент плохих результатов после операций хронич. аппендицита колеблется: по Горну—21%, Гибсону—40%, Мельхиору—40% (приведено по Вознесенскому). Причины неудач хирурги объясняют различно. Так, Радзиевский приводя 50% неудач, считает, что причиной этого был неправильный диагноз. Лидский считает, что появление рецидивов болей после аппендэктомии является следствием неправильного диагноза и ненужного вмешательства. Рубашев говорит, что, во-первых, боли и явления, остающиеся после операции аппендицита, могут зависеть и от самой операции, во-вторых, могут быть ошибки в диагнозе. Клиника Джанелидзе учитывает при дифференциальной диагностике заболевания позвоночника. Греков в своем докладе — «Ошибки в хирургии» на 1 Всеукраинском съезде хирургов указывает на необходимость дифференцировать между аппендицитом и спондилитом. Абрикосов в работе «О некоторых спорных пунктах в вопросе об аппендиците» говорит: «боли вовсе не связаны с отростком, а лишь проецируются в области его. Последнее положение подтверждается и тем, что нередко аппендикулярные боли остаются существовать после операции удаления отростка» Червеобразный отросток сам по себе является причиной послеоперационных болей лишь тогда, когда в области оперативного вмешательства образовались значительные спайки. В случаях же, где поводом к операции было не заболевание самого отростка, а 1) болезненные явления в правой подвздошной области вообще: заболевания придатков, Лэновские тяжи, перегибы, недостаточность Баугиневой заслонки, или 2) заболевания позвоночника — объяснение причины болей нужно искать в другом: в непродуманном, ошибочном диагнозе. Бекман полагает, что 22% неудач после аппендэктомий есть результат недостаточных показаний к операции. Дуаен утверждает, что в 40% диагноз аппендицита ставится неправильно. Оглоблина из клиники Джанелидзе видит причину неправильного диагноза в невнимательном осмотре больных. Шульц сообщает относительно 3-х случаев, в которых оперировали по поводу предполагаемого аппендицита. Болезненные явления не прошли и вскоре открыли недосмотренный спондилит. Отсутствие прочной привычки к всестороннему исследованию больного служит источником недоразумений при постановке диагноза. Исследование позвоночника далеко не часто применяется в сомнительных случаях аппендицита и, конечно, еще реже в «ясных» случаях последнего. Уже одно это исследование может указать на источник заболевания. Питцен настаивает на том, что при наличии болей в брюшной полости без указания на заболевания внутренних органов, обязательным долгом врача должно быть детальное исследование позвоночника. Абрикосов указывает, что невропатологическое исследование, в сомнительных случаях вносит ясность в диагноз со всеми вытекающими терапевтическими и прогностическими последствиями.

Почему болит там, где нет воспаления и причин для болей?

В интересующем нас вопросе большое практическое значение принадлежит дифференциальной диагностике между аппендицитом и ранним спондилитом, его начальными формами. Корешковые явления в виде болей в животе, в большинстве случаев развиваются в ранних стадиях спондилита, когда другие симптомы последнего только намечаются. Раздражение задних корешков при спондилите может довольно часто вызывать ощущение болей в здоровом внутреннем органе брюшной полости, соответственно данному метамеру. Боли эти служат камнем диагностического преткновения не только по отношению к аппендициту, но и к печеночной колике, к язве желудка, 12-перстной кишки, к почечной колике и т. д. Дабы предохранить себя от ошибок надо исследование больного вести так, чтобы определить орган, от которого исходит боль. Разрешение вопроса о локализации болезненного процесса на основании локализации болевых ощущений является задачей не простой. Для решения этого вопроса не всегда важна локализация болей—ее мы не можем считать надежным признаком при постановке дифференциального диагноза. Во многих случаях боли распространяются путем иррадиации или рефлекторно на отдаленные от места болезненного процесса органы, и больные ощущают боль не на месте ее возникновения, а совсем в другом. При определении исходной точки прободного перитонита, мы нередко попадаем на ложный след потому, что боль ощущается не на месте прободения, а в другом—в области червеобразного отростка при прободении язвы желудка или 12-перстной кишки.

При наличии раздражения задних корешков спинного мозга — болевые ощущения иррадиируют в ту область, которая стоит в связи с пораженным отделом нервного аппарата. Подчас область, воспринимающая боль, делается более обширной чем та, где происходит патологический процесс. При чем иррадиация болей иногда бывает настолько велика в своей интенсивности, что совершенно заглушает местную, первичную боль. По Краснобаеву, корешковые боли опоясывающего характера в виде боли в животе явление частое. Они наблюдаются как в самом начале заболевания, так и на всем его протяжении. По Юдсону — боли в животе при спондилите настолько же важный ранний симптом, как боли в колене при коксите. Каков же механизм происхождения этих болей? Туберкулезный процесс чаще всего локализуется в губчатом веществе тела позвонков (по Шморлю — в краевой зоне тела позвонка возле межпозвоночного диска). Очаг может гнездиться в одном или нескольких позвонках. Вне зависимости от формы заболевания — грануляционной или казеозной — обычно разрушается передняя часть тела позвонка, что обуславливает смещение пораженных позвонков по отношению друг к другу и клиновидное их скашивание. Сдавление спинного мозга непосредственно соскальзывающими туберкулезно-пораженными позвонками или их секвестрами наблюдается очень редко. Это об'ясняется значительной приспособляемостью мозга и относительно — большой шириной костномозгового канала. Прижатие его, в начальной стадии, вызывается чаще всего сочувственным воспалительным процессом в эпидуральной клетчатке, сопровождающим кариозный процесс в позвоночнике. Появляется застой лимфо-и кровообращения, вызывающий отек оболочек и преходящее прижатие сопровождается симптомами раздражения корешков, а иногда симптомами нарушения функции элементов спинного мозга. Микроскопическое исследование участка сдавления обнаруживает рассеянные, разбухшие осевые цилиндры и такие же разбухшие и растянутые миелиновые оболочки. В дальнейшем причиной сдавления в эпидуральном пространстве может служить образование грануляционной ткани с очагами творожистого распада ограниченные абсцессы или фиброзная ткань с наклонностью к рубцеванию. Местные застойные явления вызывают поражение тех частей нервной системы, которые проходят через эпидуральное пространство—корешковые нервы. Поражение этих частей может выражаться болями, гиперестезиями в нижних конечностях, пояснице, полости живота — симулировать подчас заболевание внутренних органов. Надо отметить, что чаще обнаруживаются симптомы со стороны задних корешков. Это находит свое объяснение в том, что воспалительные явления локализуются преимущественно в заднем эпидуральном пространстве ввиду более богатой здесь лимфатической сети и больших возможностей для застоя. В переднем же отделе распространению процесса мешает более интимное прилегание твердой мозговой оболочки к связкам позвоночника. Воспалительные явления в соответствующих спинальных корешках кроме проекции болей в заинтересованном органе могут вызвать боль и при пальпации данной области. В распознавании аппендицита это обозначается в виде характерной точки Мак-Бурнея, Ланца, Кюммеля и др. Последнее несомненно открывает широкий путь для диагностических ошибок. Знакомство с зонами Геда может объяснить наличие указанных болей при пальпации. У Геда нет указаний на то, в каких именно областях появляется гиперальгезия кожи при аппендиците. Он указывает в общих чертах, что при заболеваниях кишек гиперальгезия кожи соответствует 9—12 грудным позвонкам. Эти зоны занимают область, расположенную спереди между линией, проходящей на 6 см. выше пупка и сзади на уровне остистого отростка 12-го грудного позвонка. Следовательно, при заболеваниях червеобразного отростка, раздражение через идущие от него симпатические нервные волокна, иррадиирует в спинальные центры, в которых они заложены. Возбуждение спинальных центров приводит к появлению зоны кожной гиперальгезии. Причем «максимальной точкой» по Геду является точка Мак-Бурнея. Вполне ясно, что всякие болезненные явления, вызывающие раздражение задних корешков 9—12 грудных позвонков, могут вызвать ощущение боли в здоровом аппендиксе и проекцию болей в соответствующей области кожи. Та область кожной иннервации, в которую отражаются боли, обнаруживает гиперестезию и болезненность при давлении. Вполне допустимо и одновременно самостоятельное заболевание отростка и позвоночника. Но критическая оценка данных ортопедического статуса и внимательное отношение к невропатологическим явлениям внесет ясность в дифференциальную диагностику случая, не дадут проглядеть заболевания самого отростка, требующего хирургического вмешательства.

Клинические наблюдения.

Мы позволим себе иллюстрировать несколькими примерами эти несложные в смысле теоретическом и весьма важные в практическом отношении соображения. Приводимый материал распределяется на три группы:

1-ая группа. — Спондилитики, перенесшие операцию аппендэктомии в ранней стадии заболевания; во всех случаях операция не избавила их от болей, а у некоторых вызвала обострение основного процесса.

1. Истор. бол. № 27231. Б-ой Ж-ок М. Ф. 10 лет, селянин ТБК груд. отд. позвон. Заболел зимой 1932 г. Одновременно с болезненностью в позвоночнике появились острые боли в животе. Была проделана операция по поводу аппендицита. После операции боли не прекратились. Через некоторое время появился остроугольный горб в области нижних грудных позвонков, боли еще больше обострились. Горб фиксирован, резкая боль при пальпации. Инфильтрат в левой подвздошной области. Коленные рефлексы повышены. Специальное ортопедическое лечение освободило больного от болей в животе через 2 месяца.

2. Истор. бол. № 30228. Б-ая Д-ач В. А. 12 лет, селянка ТБК І и II поясн. позвонков. Больна с начала 1929 г. Боли появились постепенно в области нижних грудных и верхних поясничных позвонков. Через 6 месяцев боли периодически обострялись. 18-ІХ 1929 г. сделана аппендэктомия. После операции наступило обострение процесса: появился горб, перестала ходить, абсцесс в правой подвздошной области. Длительно лежала в гипсовой кроватке. Боли в животе исчезли через 3 месяца. 20-II-1934 г. - операция Гальстеда. 14-V-1934 года поставлена на ноги в корсете.

3. Истор. бол. № 30686. В-ая Х-ра Н. Д. 20 лет, селянка. ТБК груд., и поясн. отд. позвон. Больна с конца 1931 г. Боли постепенно появились в нижне-грудной и верхне-поясничной области. 3 месяца лежала, после чего понемногу ходила. В 1932 г. боли периодически обострялись и отдавали в живот. 8-VIII 1932 г. была оперирована по поводу апендицита. Улучшения не вступило, боли продолжались. Через несколько месяцев появился горб, после чего боли обострились настолько, что больная слегла и не могла ходить. Горб в области ХІ грудного 1 и 2 поясничных позвонков, резкая болезненность при пальпации, позвоночник в области горба фиксирован. Боль отсюда иррадиирует в стороны. Рефлексы повышены. Пребывание в гипсовой кроватке. Боли в животе исчезли через месяц. Находится под наблюдением института.

4. Истор. бол. № 132 (хир. отд. Барской район, б-цы). Б-ая Ф-ко К. Л. 10 лет, селянка. Заболела в 1930 г. В течении 6 месяцев боли в животе, особенно в правой области. Одновременно жалобы на то, что «болит спина». Периодически боли в животе обострялись настолько, что больная не могла передвигаться и лежала. Во время болей со стороны кишечника-запоры и тошноты. Ребенок похудел, исчез аппетит, стал апатичен. Обследование живота: при пальпации отмечается боль по всему животу, больше справа в точке Мак-Бурнея. Симптом Волковича неясно выражен, симптом Ланца положительный, небольшая болезненность определяется и в эпигастрии. 7-IХ 1930 г. операция под местной анестезией. По вскрытии брюшной полости предлежит слепая кишка, легко подтягивающаяся в рану. Небольшая инъекция судов серозы. Отросток на короткой брыжжейке. Аппендэктомия. Обследована прилегающая область кишечника — никакой патологии. На разрезе слизистая оболочка отростка бледна, несколько отечна. Швы, заживление первич. натяж. Больная через 8 дней выписана домой. 10 дней спустя снова приступ острых болей в животе, тошнота, запор. После этого приступа передвигаться больной было очень трудно и вынуждена была лежать. Через 2 месяца отмечен горб в области Д 10—12. Б-ая проводила ортопедическое лечение в Одессе с положительным эффектом.

2-ая группа. Спондилитики оперированные в более поздних стадиях заболевания с явлениями сдавления, наличием горба — операция эффекта не дала.

2-ая группа. Спондилитики оперированные в более поздних стадиях заболевания с явлениями сдавления, наличием горба — операция эффекта не дала

1. Истор. бол. № 29026. Б-ая Лю-ич Н. Я., 6 лет., ТБК груд, и поясн. отд. позвон. Больна с 1931 г. Периодически появлялись, по несколько дней, острые боли в животе справа, а затем стихали. Приступы такого рода болей беспокоили больную в течение целого года. В апреле месяце 1932 г. был резкий приступ болей в животе, ребенок перестал ходить (явления компрессии) и выявилось наличие горбика. Больная 3 месяца лежала. В этот период была проделана аппендэктомия. Наступило временное улучшение, но вскоре появилось резкое обострение: горб увеличился, боли усилились, и больная совсем слегла. Тупоугольный горб в области поясничных позвонков, фиксированный, при прощупывании болезненный. Коленные рефлексы повышены. Инфильтрат в правой подвздошной области. Больная находится под наблюдением н. института.

2. Истор. бол. № 25341 Га-ля Т.О., 27 л. ТБК пояснич. поз. Больна с 10 лет. Постепенно появились боли в поясничной части позвоночника. 2 года носила кожаный корсет. Потом сняла его и 12 лет им не пользовалась. После этого периода появились боли в позвоночнике и одновременно в животе. Была прооперирована по поводу аппендицита, но боли в животе и после операции не прекратились. В течение последнего года боли в позвоночнике и животе обострились настолько, что стало трудно ходить и слегла. Горб в области поясничных позвонков, фиксированный, болезненный при ощупывании. Инфильтрат в обоих подвздошн. областях. 4-7 1933 г. операция по Гибсу. Боли в животе после операции исчезли. 3-ІХ 1933 г. выписана домой. В настоящее время б-ая в кожаном корсете, вполне трудоспособна, никаких жалоб на боли.

3-я группа. Спондилиты, симулировавшие аппендицит, были распознаны при элементарном ортопедическом исследовании.

Истор. бол. № 26430. Б-ая Т-на Г. В., 9 лет. ТБК груд. позв. В апреле месяце 1932 г. ребенок стал жаловаться на боли в животе, а затем на меньшую боль в спине. Боли в животе периодически обострялись, был диагносцирован аппендицит и решено было ее по этому поводу оперировать. Лишь на консилиуме, при более внимательном исследовании ребенка, было отмечено наличие выступающего горбика и локализованной болезненности при пальпации. Операция была отложена. 13-VII-32 г. установлено: горб в области нижних грудных позвонков, наличие явлений компрессии—положительный. Бабинский, клонус обоих стоп. Проведено специфическое ортопедическое лечение. Сейчас ребенок уже ходит в корсете.

Заключение.

В заключение, нельзя не прийти к выводу о большом практическом значении синдрома спондилита при дифференциальной диагностике аппендицита. Но, к сожалению, этому вопросу, в имеющейся громадной литературе об аппендиците—как отечественной, так и иностранной—уделяется мало внимания, а упоминается лишь в отдельных случаях сомнительного диагноза. Мы считаем, что по отношению к аппендициту более систематическое применение ортопедических методов исследования больных предупредит производство ненужных операций и снизит огромный % рецидивов после произведенных аппендэктомий.

Литература.

Ростовцев. Учение о перитифлите. Кутнер. Болевые припадки при заболеваниях органов брюшн. полости. Волкович. Аппендицит. Оппель. Н. Х. А. 1927, т. ХІ. Рубашев. Аппендицит и его влияние на заболевание других органов брюшной полости. Минск. 1928. Оглоблина. Н. Х. А. № 116. Греков. Труды 1-го Всеукраинского съезда хирургов. Абрикосов. Р. Клиника, т. VII, 1927. Федоров. О семиотике болей при заболеваниях органов брюшной полости. Певзнер. Р. Клиника, т. Ѵ, № 24. 1926 Яуре. 16-й съезд хирургов, 1924. Абрамович. Н. Х. А. № 69—70—71. Краснобаев Костный туберкулез. Pitzen. Diagnose der beginenden Knochen und Gelenktuberculose. Menard. Mal de Pot. Köhler. Zhl. f. d. Ges. Tubercul. H. 7—8. 1929. Handbuch d. prakt. Chir. Bd. IV. S. 170. Аствацатуров. Учебник нервных болезней.