Аускультация брюшной полости в диагностике острых хирургических заболеваний ее органов.

Проф. А. Т. Лидский

Из 1-ой Хирургической клиники Свердловского медицинского института.

Дир. — проф. А. Т. Лидский

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1934

Оглавление:

Аускультация – метод диагностики острых хирургических заболеваний.

При всем разнообразии методов, которыми пользуется клиника при диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, все же нередки случаи, когда эти методы недостаточны. Это обстоятельство дает мне право осветить в настоящей статье еще один метод — аускультацию брюшной полости.

Метод этот, испытанный мной на нескольких тысячах случаев, как в процессе установления диагноза, так и в послеоперационном периоде, вполне оправдал себя и оказался в высокой степени ценным. Поэтому я счел возможным поделиться своими впечатлениями и методикой, разработанной на протяжении 15 лет пользования им.

Выслушивание брюшной полости является приемом не новым. В очень немногих руководствах и статьях можно встретить скупые указания на результаты, получаемые при аускультации живота при тех или иных заболеваниях. Но эти указания носят отрывочный характер и нигде, насколько мне известно, не систематизированы данные, находимые при пользовании им, так же как не связаны с определенным заболеванием выслушиваемые при этом шумы. Эти данные не только не систематизированы, но расцениваются нередко как малозначимые в диагностике заболеваний брюшной полости, в противоположность данным, получаемым при аускультации грудной клетки.

А между тем, если пользоваться систематически этим методом, можно легко и на первых же порах отличить целую гамму звуков самого различного тембра, высоты и частоты. При этом также удается установить совершенно определенную связь, которая существует между характером улавливаемых звуков и тем или иным заболеванием или же состоянием брюшины в ближайшие после операции дни.

Ниже речь будет идти о звуковом феномене, воспринимаемом при аускультации брюшной полости фонендоскопом без одновременной пальпации. Этим предлагаемый метод отличается от улавливания, например, „мышиного писка" при пальпации привратника по Образцову, от шума плеска при ileus'e по Юкельсону, от экспираторного урчания при исследовании большой кривизны желудка в момент выдоха по Гаусману и т. д.

С самого начала необходимо отметить, что аускультация брюшной полости, так же, как и другие обычно применяемые методы, становится ценной при условии сопоставления полученных при этом данных с результатами использования других. Изолированно примененный, он, конечно, не в состоянии даль исчерпывающий ответ в разрешении вопросов диагноза и прогноза.

Планомерным выслушиванием живота по всему его протяжению широким хорошим фонендоскопом удается всегда уловить те или иные звуки. Исключением являются известные патологические состояния, при которых мы имеем ту „мертвую тишину", которая описывается при далеко зашедших перитонитах. Но и эта "тишина" в каждом отдельном случае (см. ниже) расценивается по-разному после приобретения навыка в дифференцировании и правильной интерпретации выслушиваемого.

Качественная сторона улавливаемых помощью фонендоскопа шумов, будучи сопоставлена с количеством, очень разнообразна. Это разнообразие воспринимаемых звуков представляет собой целую гамму различной звучности, высоты, длительности и тембра. Здесь можно различить низкие по тону, короткие, часто следующие один за другим шумы, иногда переходящие в низкое однообразное урчание. Или же мы имеем редкие высокого тона звуки, напоминающие как бы лопанье пузырей. В других случаях совершенно отчетливо выслушиваются звонкие шумы, напоминающие звуки падающей капли в резонирующей камере. В некоторых случаях улавливаются звуки металлического характера. Иногда мы улавливаем продолженные очень звонкие одиночные шумы, появляющиеся с длительными интервалами. Наконец, при определенных патологических состояниях на разных отделах брюшной полости выслушиваются разного характера шумы, иногда при отсутствии их на ограниченном участке.

Изучение механизма движений кишечника сложно в эксперименте и на нормальном кишечнике. Но значительно сложнее оно в условиях патологии, когда на нервную систему и самую мускулатуру стенки кишки начинают оказывать свое влияние в самых различных направлениях изменение кровенаполнения в сосудах кишки и ее брыжейки, действие токсинов (при ileus'e), застой содержимого, большее или меньшее развитие газов, прохождение в этих условиях пищи и самый характер последней и т. д., не говоря уже об импульсиях, исходящих из периферической нервной системы (боль). Все это чрезвычайно усложняет изучение вопроса, и до сих пор мы не имеем еще более или менее определенных данных, которые объясняли бы нам характер влияния этих моментов на кишечную перистальтику.

Несомненно, что гиперемия сосудов кишки и брыжейки играет крупную роль в перистальтике. Всякое нарушение циркуляции крови вызывает явления застоя в кишечнике, а это в свою очередь приводит к быстро развивающемуся метеоризму. Оба эти явления сопровождаются обильной секреций жидкости в просвет кишки при резком снижении всасывательной ее способности. И наконец, застой и метеоризм, вместе взятые, влекут за собой грубые изменения стенки кишки в виде мелких кровоизлияний и отека. Развитие этих анатомических изменений действует парализующе на перистальтику не только пораженного участка, но рефлекторно передается далеко за пределы его.

Нарушение газообмена между содержимым кишечника и кровью также оказывает большое влияние на амплитуду, частоту и характер перистальтики. Если в нормальном функционирующем отрезке при нормальной циркуляции крови в сосудах его происходит более или менее энергичное всасывание газов из кишечника в кровь, когда до нижнего отрезка толстых кишек доходит около одной десятой того количества газов, которое было проглочено и выработано в самом кишечнике (Zuntz и Take), то при нарушениях циркуляции крови резко падает этот вид освобождения кишечника от газов.

Каждый из этих теснейшим образом связанных между собой элементов цепи в свою очередь зависит в своем развитии от патологических изменений в соседних органах.

Для перистальтики большое значение имеет наличие и характер содержимого в кишечнике. Пустая кишечная петля, как было указано, не перистальтирует. Содержимое в виде газов, жидкостей, твердых или разжиженных пищевых масс оказывает химическое и механическое побуждающее действие на перистальтику (Katsch).

Одним из могучих факторов, влияющих на перистальтику, является реакция тканевой среды. Исследованиями Rohna и Neukirch'a и ряда друг., установлено, что вместе с понижением концентрации водородных ионов падает сила перистальтической волны.

Причины перистальтирующих шумов.

Переходим к попытке разобраться в причинах самого появления перистальтических шумов и моментов, влияющих на изменения их характера в виде протяженности, звучности, тембра и т.д.

Все разнообразие выслушиваемого в брюшной полости следует объяснить той вариабильностью условий, в которых перистальтические шумы зарождаются и распространяются. Упругим телом или вибратором, вероятней всего, являются тонкие складки слизистой или всей толщи стенки кишки. Вздутие всего кишечника или отдельных его петель способствует образованию перегибов и созданию здесь многочисленных мембран. Перемещение газов в просвете кишечника при воздействии на "мембраны" вызывает звукообразующие колебание последних. Комбинация различной силы движения газов, степени натянутости мембран, их количества и качества и, наконец, условий проводимости образующихся звуков служит причиной изменчивости шумов.

Если последний фактор—условия проводимости оказывает очень большое влияние на характер звука, о чем будет сказано ниже, то и первые не безразличны для него. Так, например, степень растянутости кишечной петли должна отразиться на длине и упругости мембраны. В кишке неотечной образующиеся складки достаточно тонки и „натянуты", и звук при колебании их должен быть выше.

Теоретически все 4 закона колебания струны должны найти в разбираемых условиях свое приложение с поправкой на то, что мы имеем дело с мембраной и с ее выраженными свойствами резонирования.

Столб воздуха или газов, имеющийся в кишечном отрезке, является не только звукопроводящей средой, но и вибратором, т. е. способным создавать звук, одновременно играя роль резонатора для тех тонов, которые создаются при колебании натянутых складок и перегибов. Сложность акустического феномена в брюшной полости приходится, как нам кажется, объяснять именно тем богатством вариантов и быстро сменяющихся отношений в длине, газонаполнении и взаимном положении отдельных петель, которые имеют место при патологических изменениях в брюшной полости. Как резонатор, кишечная петля, более или менее замкнутая с обеих сторон перегибами, должна усиливать соответствующие тоны в степени, далеко не столь значительной, как может казаться по первому впечатлению: слишком сложны условия, необходимые для того, чтобы отдельной петле играть эту роль (резонатора).

Кишечник – резонатор или вибратор?

Более вероятно, что петли кишек являются вибраторами, т. е. звукосоздающим телом. В тех случаях, когда кишечник складывается в отдельные крупные петли, получаются более или менее длинные наполненные воздухом или газами трубки. Перемещение газов из одного отдела в другой, так же, как и прохождение звука через газы и жидкости, обладающие своей объемной упругостью, вызывает и начале каждой петли периодические разрежения и сгущения, а следовательно, возникает звук, который будет тем ниже, чем длиннее отрезок. В кишечнике нормальном, где расслабленные отделы перемежаются с тонически сокращенными, образование звуков происходит в первых. Эти звуки должны быть короткими, но в то же время одинаковой силы с тем звуком, который развивается в соседней расслабленной петле. Мы выслушиваем при этом короткие, одинакового тембра и силы звуки, часто следующие один за другим — „дробная" перистальтика.

Вместе с повышением внутрикишечного давления повышается тонус мускулатуры стенки кишки. Это в свою очередь ведет к усилению перистальтики. Последняя тем сильнее и быстрее достигает своего критического пункта, чем выше тонус, а следовательно растянутость кишечника. Этот факт, установленный Trendelenburg'ом, проливает свет и на характер шумов в норме и на изменения их в течение ряда патологических процессов и в послеоперационном периоде. Так, усиленную перистальтику при сужениях кишечника следует объяснить не стремлением кишечника преодолеть во что бы то ни стало препятствие к опорожнению. Дело здесь заключается в том, что имеющийся стеноз, препятствуя продвижению газов, вызывает повышение внутрикишечного давления с последующим усилением мышечного тонуса и перистальтики. Аускультаторно мы определяем обилие шумов различной длительности, почти одинаковой силы и тембра. Первые два признака объясняются различием в длине отдельных сегментов растянутого кишечника при одинаковой причине возбуждения звука. Этим же можно объяснить и разницу в тембре там, где она наблюдается, так как число и сила обертонов, характеризующих тембр, в значительной степени зависят от тех же условий.

Вместе с углублением патологических изменений в брюшной полости должны измениться и условия звукообразования и звукопроводимости.

Прекращение или сведение к минимуму дробной перистальтики наступает в тех случаях, когда исчезают, например, условия для образования коротких звучных тонов (см. выше). В этом состоянии почти отсутствует сегментирующая перистальтика, и кишечник уже не образует отдельно перемежающихся с тонически сокращенными сегментами. На смену им приходят слабо перистальтирующие длинные растянутые газом петли, отделенные друг от друга глубоким перегибом.

Звук, образующийся при прохождении газов в этих условиях, может быть различного характера.

Мы выслушиваем его как продолженный и низкий, если петля достаточно длинна и, если она, по условиям звукообразования, может выполнять роль вибратора. Для этого кроме прочих условий нужно, чтобы стенка кишки была достаточно напряжена и в известной степени подвижна (отсутствие слипчивого перитонита). В других случаях мы выслушиваем короткие с металлическим оттенком звуки. Для их образования нужны другие условия: вибрация короткой струны, а в условиях кишечника мембраны — складки или края перегнувшейся кишечной стенки, достаточно напряженной в неподвижной раздутой петле-резонаторе. Эти условия мы имеем при паралитическом ileus'e незадолго до той стадии, когда в животе наступает „гробовая тишина" (при перитонитах и др.). С другой стороны, возникновению здесь звуков высокого тона способствует повышенное в разбираемых условиях внутрикишечное давление, когда повышается сама скорость звука, а следовательно, и высота.

Степень наполнения кишечника жидким содержимым должна играть значительную роль в характере перистальтических шумов. В этом отношении хорошим примером может служить часто наблюдаемый каждым акустический феномен, получающийся при наполнении какого-либо узкогорлого сосуда водой из крана. При этом на смену низким звукам, выслушиваемым в начале наполнения, когда сосуд еще пуст, приходят постепенно повышающиеся звуки, достигающие большой высоты, как только уровень воды подойдет близко к суженному месту сосуда. Аналогия между изменением звука здесь и тем, что мы выслушиваем над кишечником при разных степенях его наполнения, вполне допустима: при различных формах ileus'a или в случаях перитонита вместе с метеоризмом и парезом кишечника повышается секреция жидкости в просвет его и понижается всасывательная способность слизистой. Вместе с усилением степени наполнения петель кишек содержимым должен меняться характер образующихся здесь звуков в сторону их повышения.

Различный характер и различная степень изменений в брюшной полости при многообразии патологических процессов, особенно в случаях остро воспалительных поражений, создают условия для развития звуков различного свойства и комбинации их. Зная патологоанатомические изменения, которые разыгрываются при том или ином заболевании, можно заранее сказать, какого характера звуки мы услышим при аускультации. И далее, зная при каких условиях зарождаются те или иные звуки, можно при сопоставлении получаемых при аускультации звуков с другими клиническими данными сказать, с каким заболеванием мы имеем дело.

Приведенная выше попытка объяснить причину изменения характера выслушиваемых в животе шумов при тех или иных заболеваниях является, насколько нам известно, одной из очень немногих, и, если в отношении перкуссии и аускультаций грудной клетки — методов, имеющих столетнюю давность, мы не имеем до сих пор вполне удовлетворительного объяснения с точки зрения акустики для ряда моментов, то тем более это понятно в отношении аускультации брюшной полости, как метода, почти не разработанного.

Совершенно правильно отмечает Heller, что акустический феномен брюшной полости легче воспринять, чем объяснить. В этом отношении предстоит еще большая работа по проверке и интерпретации получаемых аускультацией данных.

Рассмотрение акустических данных при тех или иных заболеваниях и повреждениях брюшной полости мы начнем с тех, которые наблюдаются при травмах, ограничивающихся в своем действии брюшной стенкой: 1) без повреждения брюшины, 2) при проникающих ранениях брюшной полости с повреждением органов и 3) без такового.

Demel (из клиники Eiselsberg'a) установил влияние ретроперитонеальных гематом на силу перистальтики и метеоризм. Оказывается, что в тех случаях, когда этого вида гематомы располагаются по близости от обоих чревных нервов, перистальтика резко замедляется, и через короткое время кишечник оказывается вздутым. Слабо сказывается действие ретроперитонеальной гематомы при расположении ее в окружности солнечного сплетения.

Тяжелые ушибы живота без повреждения органов также сопровождаются почти полным исчезновением перистальтики и быстро наступающим метеоризмом. Эти явления держатся несколько часов (4—10 час.), после чего перистальтика вновь появляется сначала в отдаленных от места ушиба участках, а затем и по всему животу.

Выслушивание брюшной полости в случаях ретроперитонеальных гематом и ушибов брюшной стенки дает соответствующую картину. Обычно в ближайшие 2—3 часа после травмы мы выслушиваем редкие, продолженные шумы с большими интервалами. Иногда в этом периоде никаких шумов прослушать не удается. Но спустя указанное время, если нет повреждения внутренних органов, и, если кровотечение остановилось, шумы начинают нарастать в своей интенсивности, звучности и частоте и к вечеру или на другой день они принимают уже характер нормы или же продолжают еще некоторое время оставаться более выраженными, чем обычно. Степень оживленности перистальтики, количество, звучность и высота выслушиваемых шумов соответствует в этих случаях тяжести общего состояния пострадавшего. Почти как правило, угнетенное общее состояние больного сопровождается более редкими, короткими, средней звучности шумами, вплоть до полного исчезновения их при наличии тяжелого шока. Чем больше кровоизлияние, тем выраженнее депрессия перистальтики.

В случаях, когда прослушиваемые вскоре после травмы шумы в дальнейшем исчезают, следует подумать о продолжающемся кровотечении. Сопоставленный с другими данными исследования и наблюдения, этот признак укрепляет показания к немедленной операции.

Проникающие ранения брюшной полости дают довольно характерную аускультаторную картину. Так, в случаях без повреждения полых органов перистальтические шумы становятся более редкими, короткими и более звонкими, иногда исчезая совсем в ближайшей окружности раны, при сохранении шумов нормального тембра по остальному протяжению живота.

При ранении паренхиматозного органа и наличии большого кровоизлияния перистальтические шумы в ближайшем отделе становятся в первые же часы редкими, оставаясь все же звучными и раздающимися под самым ухом. Такое изменение характера происходит, вероятнее всего, не только как результат травмы брюшины и рефлекторного ее влияния на перистальтику. Здесь сказывается действие самой массы излившейся крови, меняющей своим присутствием условия распространения звука.

Замедление перистальтики, изменение частоты и характера перистальтических шумов в сторону большей звучности при проникающих ранениях брюшной полости находят себе объяснения в той картине, которую мы видим в ближайших к месту повреждения отделах при экстренных лапаротомиях спустя уже 1—3 часа после травмы. В этом периоде мы обычно находим ближайшие к месту ранения кишечные петли в большей или меньшей степени раздутыми и почти или совсем не перистальтирующими („местный шок"). Последнее явление, наступающее, вероятно, тотчас же после ранения, в свою очередь объясняет нам то обстоятельство, что в большинстве случаев мы находим поврежденную петлю кишек (ножевые и пулевые ранения) в непосредственной близости от отверстия в брюшной стенке.

Особого интереса заслуживают данные, получаемые аускультацией бр. полости при островоспалительных процессах в ней. Здесь этот метод в комбинации с другими общепринятыми приемами диагностики может дать очень ценные результаты.

Прежде всего следует оттенить следующую положительную сторону метода. Пользуясь им в ранних стадиях, можно сравнительно легко (см. ниже) выделить из всей массы заболеваний, характеризующихся острым началом, такую группу, где явлений воспаления в начале заболевания нет, и речь идет о болях, вызванных местным раздражением брюшины (кровью при внематочной беременности, излившимся содержимым при перфоративной язве желудка, заворотом сигмы, покуда сказывается только рефлекс от перекручивания).

Вместе с появлением первых признаков воспаления брюшины начинает сказываться действие токсинов непосредственно на нервные окончания вагусов, чревных нервов и интрамуральных сплетений кишечника.

Огромные количества токсинов всасывается в кровь и через последнюю действуют на ядра продолговатого мозга (Heinecke) или непосредственно через прямой нервно-лимфатический путь, осуществляемый блуждающим нервом (работы А. Д. Сперанского) и, наконец, через рефлекторное влияние на сердечно-сосудистые центры в продолговатом мозгу, исходящие с брюшины при том или ином поражении ее.

Эти факторы, несомненно, оказывают весьма большое влияние на выраженность перистальтики, в частности при островоспалительных процессах в брюшине.

По отношению к самым ранним стадиям острого аппендицита (2-4 часа после начала анатомических изменений) следует, однако, сказать, что в тех случаях, где за это время воспалительный процесс не успел вызвать образования выпота, когда изменения ограничиваются покуда одной слизистой его, каких-либо заметных изменений характера звуков и нарушений перистальтики может и не быть. По крайней мере мы их не улавливаем.

Вместе с развитием процесса начинает изменяться характер перистальтических шумов, в особенности в случаях, протекающих с выпотом. Количество шумов уменьшается, и они становятся более однообразными. Исчезают „дробные" мелкие, низкого тона шумы падающего дождя, начинают преобладать несколько протяжные, средней звучности и одинакового тембра шумы со сравнительно большими интервалами полной тишины.

Распространение процесса и углубление патологоанатомических изменений в самом отростке и близлежащих отделах брюшины с появлением выпота находит также свое отображение в изменении характера выслушиваемого. В первую очередь меняется звучность шумов. Они приобретают звенящий характер, почти полностью исчезают протяжные шумы, сменяясь короткими, обрывистыми, на фоне тишины, если можно так выразиться, так как количество шумов резко падает. И наконец, при развитии совершенно выраженного ограниченного перитонита с определяющимся инфильтратом перистальтика или совсем не прослушивается, или же она прослушивается в виде редких, коротких звонких тонов, улавливаемых ухом больше в конце глубокого вдоха.

Иногда мы здесь прослушиваем и несколько другого характера шумы в виде продолженных и не звучных. Но они явно проведенные, дошедшие издалека, что при известном навыке удается отличить.

Описанные изменения характера выслушиваемых над воспалительным очагом шумов становятся особенно ясными и легко уловимыми, если сопоставить эти данные с тем, что мы получаем при аускультации живота на остальном его протяжении; здесь ухо улавливает рокочущие шумы, среди которых выделяются протяжные, нарастающие в своей силе и медленно угасающие шумы, перемежающиеся с более мелкими. Последние отдаленно напоминают незвучный множественный треск лопающихся пузырей.

Такой характер перистальтических шумов над незахваченными процессом отделами брюшной полости мы наблюдаем при ограниченных воспалительных очагах со сравнительно небольшим протяжением (случаи аппендицита, холецистита средней тяжести) и с благоприятным течением. Прогрессирование процесса в смысле протяженности и тяжести вызывает соответствующие изменения характера перистальтических шумов и на остальном протяжении брюшной полости.

Здесь выслушиваются теперь более редкие, тоже протяжные шумы, но гораздо большей звучности и заканчивающиеся обрывисто. Эти основные шумы перемежаются или с ними одновременно выслушиваются короткие и звучные, но в значительно меньшем количестве, чем в предыдущей стадии болезни.

Такое изменение характера шумов понятно, если учесть наступившие изменения в брюшной полости. На месте очага успел уже развиться более или менее массивный инфильтрат за счет утолщенных стенок полых органов, спаек между ними, отечной брыжейки и сальника, и выпота, приведший к повреждению контрактационных способностей кишки. Все это механически затрудняет перистальтику непосредственно втянутых в процесс отрезков кишечника, не говоря уже о том, что автономная иннервация их (Ауэрбаховское сплетение) пострадала здесь в значительной степени под непосредственным влиянием здесь же развивающихся токсинов.

Оба эти момента приводят к тому, что перистальтика здесь сходит на нет, а вместе с этим исчезает звуковой феномен. Высота и звонкость тех коротких шумов, которые здесь иногда выслушиваются, объясняется возникновением их в условиях хорошего резонанса в растянутых петлях.

Характер шумов на остальном протяжении кишечника находит себе объяснение в изменившихся условиях: замедление перистальтики и одновременное изменение условий кровообращения. Оба эти фактора вызывают третий — метеоризм (см. выше). Все это вместе взятое неминуемо должно отразиться на характере перистальтических шумов в указанном направлении.

В случаях перехода в общий перитонит меняются, конечно, и аускультаторные данные. Постепенно исчезают шумы по всему протяжению брюшной полости. Иными словами, картина, наблюдаемая накануне над первичным очагом, распространяется на всю брюшную полость. Некоторое время мы еще выслушиваем те звонкие, отрывистые, короткие шумы, которые мы только что описали. В других случаях удается уловить „симптом переливания", когда мы выслушиваем сравнительно короткие звуки, подобные тем, которые происходят при переливании жидкости в полу наполненную бутыль. Но вскоре и они исчезают, — наступает „могильная тишина".

На постоянстве или обязательности последнего симптома следует остановиться в нескольких словах. Давно уже было подмечено, что не при всех формах разлитого перитонита мы наблюдаем полное исчезновение шумов. Постольку, поскольку последние находятся в теснейшей зависимости от перистальтики, напрашивается предположение, что полное выключение движений кишечника наблюдается не при всех формах и видах происхождения перитонита. Недавно появившаяся работа Budde проливает свет на это явление. Своими опытами он доказал, что остановка перистальтики происходит не только под влиянием самого факта наличия выпота в брюшной полости, а в большей еще степени она зависит от характера возбудителя (токсина), вызвавшего перитонит. Наличие богатой анаэробной флоры рядом с кишечной палочкой вызывает быстро нарастающий паралич кишечника. Аэробы или одна кишечная палочка не вызывают паралича кашек, когда она служит причиной перитонита. Такое различие способности токсинов в отношении влияния на перистальтику и появлении первичного паралича кишечника объясняет нам ту разницу в перистальтических шумах вплоть до полного их исчезновения, какую мы видим в повседневной практике, особенно в области ургентной хирургии.

В нескольких словах следует остановиться на различиях ощущений, которые приходится испытывать при выслушивании „немой" брюшной полости, т. е. тогда, когда не удается уловить фонендоскопом каких-либо звуков. Это состояние можно наблюдать в большинстве далеко зашедших перитонитов, после тяжелых травм живота, вскоре же после обширных лапаротомий и др. Однако наше ухо по-разному воспринимает отсутствие шумов в первом случае и в двух последних. При тяжелом, быстро протекающем перитоните воспринимается ощущение такое, какое мы испытываем, прикладывая фонендоскоп, например, к бедру. То же отсутствие звуков в первые часы после лапаротомий воспринимается, однако, по-другому: под фонендоскопом чувствуется жизнь. Передать это ощущение как-либо иначе трудно, ибо и тут и там отсутствуют какие-либо звуки. Но само выслушивание нескольких случаев как нельзя лучше иллюстрирует эту разницу.

Вряд ли необходимо останавливаться на том, что мы выслушиваем на различных этапах островоспалительного процесса от момента появления первых признаков заболевания до того или иного исхода. Одно только можно сказать, что каждой патологоанатомической стадии соответствует ей присущее достаточно своеобразное звуковое отражение.

Практическая ценность отмеченных выше данных аускультации в диагнозе, прогнозе и показаниях к оперативному вмешательству высока, особенно при сопоставлении получаемых при этом данных со всеми другими. Пользуясь им, мы устанавливаем степень и глубину нарушения важнейшей функции кишечника—перистальтики, степень местной интоксикации, влияния экссудата, распространенности процесса и его качество. В отношении прогноза эти данные особенно ценны. Там, где при островоспалительных процессах нет перистальтики, или выслушиваются отдельные короткие шумы, напоминающие таковые при наливании воды в полу наполненную бутыль, прогноз плохой. Процесс ушел далеко, главным образом в отношении интоксикации как автономной, так и центральной нервной системы. Редко, когда такой прогноз не оправдывался. И наоборот, данные выслушивания в виде звучных, достаточно обильных, и длительных на низких тонах шумов, перемешивающихся с более короткими, улавливаемые на большей части живота или по всему его протяжению, говорят о благоприятном течении процесса в целом так же, как о слабой интоксикации нервного аппарата кишечника.

Эти данные, будучи сопоставлены с другими, решают вопрос о времени характере оперативного вмешательства.

Очень ценные услуги оказывает метод аускультации в диагностике и прервавшейся внематочной беременности. Вряд ли следует останавливаться и подчеркивать те трудности, которые нередко приходится испытывать при дифференцировании с самого начала тяжело протекающего островоспалительного процесса придатков, прободного перитонита, аппендицита, непроходимости, перекручивания кисты и пр. с внематочной беременностью, особенно в самом начальном периоде, когда нет еще явных признаков последней. Аускультацией, почти как правило, всегда удается при внематочной беременности установить наличие хорошей перистальтики по всему протяжению брюшной полости. При этом выслушиваются достаточно звучные на низких тонах продолженные шумы рядом с мелкими, дробными шумами того же тембра. Ценность этих данных особенно велика хотя бы потому, что только что указанного характера шумы выслушиваются на протяжении 8 — 10 часов и больше с начала болей именно при прервавшейся внематочной беременности, почти не меняясь в своем характере и оставаясь одинаковыми по всему протяжению брюшной полости. За этот срок при островоспалительных процессах, также при непроходимости, характер шумов меняется и на разных участках брюшной полости выслушиваются при этом различные по своим свойствам шумы (см. выше).

Только что описанная аускультаторная картина наблюдается до того момента, покуда не наступают грозные явления тяжелой анемии. Выслушивание больных, доставленных в таком состоянии, дает картину выраженного пареза кишечника с однообразными редкими, звонкими, короткими шумами, выслушиваемыми больше в верхней половине живота.

Еще на одном заболевании необходимо остановиться — перфоративной язве желудка. Несмотря на типичность течения этого заболевания в большинстве случаев, все же далеко не редки и случаи, где установить диагноз далеко не легко. Наш опыт с аускультацией дает и здесь много ценного. Обычно в течение первых же 1—2 часов после прободения в верхней половине живота выслушиваются очень редкие, слабые короткие шумы на низких тонах. В это время в нижней половине живота перистальтика сохраняется более оживленной, и мы выслушиваем здесь более обильные продолженные, звучные шумы вперемешку. Мелких „трескучих" шумов вет е самого начала нигде по всему протяжению. Довольно быстро меняется аускультаторная картина. В верхней половине живота уже через 10—12 часов шумы исчезают совершенно. То, что удается здесь иногда выслушивать, явно проведено издалека. В нижней половине брюшной полости выслушиваются теперь очень звучные, звонкие, средней длительности одиночные шумы, иногда принимающие к этому времени звенящий характер.

В дальнейшем аускультаторная картина меняется, и мы выслушиваем здесь то же, что при перитонитах. Мы считаем более или менее характерным для прободной язвы различную аускультаторную картину в верхней и нижней половине брюшной полости в течение почти всех первых суток, и только в дальнейшем вместе с развитием разлитого перитонита сглаживается эта разница.

Особо важное значение приобретает выслушивание брюшной полости при остро-кишечной непроходимости. Быстрая сменяемость патологоанатомических изменений в сторону отягощения, разыгрывающаяся при этом в брюшной полости, находит известное свое отражение в функции центральной нервной системы путем ли интоксикации или рефлекторно (висцеромоторные рефлексы). Появление механического препятствия на протяжении кишечника, комбинируясь с рядом других более сложных моментов вторичного порядка, появляющихся вскоре, должно неминуемо отразиться на характере перистальтики, а следовательно, и на качестве выслушиваемого. Так это и бывает. В первые часы болезни, если не наступило с самого начала шока, мы выслушиваем продолженные рокочущие меняющиеся под ухом в своей звучности шумы на фоне мелких трескучих коротких звуков (шум дождя, как их называет Heller).

В дальнейшем при появлении первых признаков метеоризма шумы, уменьшаясь несколько количественно, становятся более отрывистыми и принимают звенящий характер. Рядом с этим исчезает „фон", исчезают мелкие трескучие шумы. Вместе с нарастанием интоксикации или появлением перитонита изменяется также и аускультаторная картина. На смену ритмическим продолженным шумам появляются короткие звонкие шумы с большими неравномерными интервалами. Количество последних обратно пропорционально выраженности перитонита. При этом качество последнего, в смысле характера флоры, сказывается на аускультаторной картине (см. выше).

Не все случаи непроходимости протекают при указанных аускультаторных явлениях. Там, где с самого начала заболевания преобладают явления шока, шумы перестают выслушиваться с самого начала с тем, чтобы через несколько часов появиться вновь в том или ином виде в зависимости от наступивших изменений в брюшине. Точно также при паралитической форме непроходимости мы выслушиваем слабые „вялые" шумы в самом начале, покуда перистальтика еще полностью не угасла.

На разнице в выслушиваемом при странгуляционном и обтурационном илеусах, подмеченной Heller'ом, необходимо несколько остановиться. Насколько удалось установить, при странгуляционных формах непроходимости в начальном периоде на разных участках живота выслушиваются различного характера шумы. На первых порах мы выслушиваем не ослабленные и не измененные в своей интенсивности и характере шумы на большом протяжении живота, и только непосредственно над пораженным участком можно уловить уже изменения звука, свойственные метеоризированной петле с пониженной моторной функцией. Довольно быстро явления метеоризма нарастают вместе с парезом большей части кишечника. Шумы становятся редкими, короткими, звучными, часто прерываясь удлиненным звонким звуком. И эти акустические явления скоро исчезают, и в брюшной полости наступает тишина гораздо раньше даже, чем при далеко зашедших перитонитах.

Описанную картину можно объяснить быстро наступающим параличом сосудов брыжейки соответственно месту странгуляции, нарушением циркуляции и последующим параличом кишечной мускулатуры и метеоризмом. Эти изменения, разыгрывающиеся сначала на ограниченном участке, рефлекторно быстро простираются кверху и книзу по кишечнику.

Иную картину мы наблюдаем при обтурационном ileus. Здесь явления нарушения циркуляции наступают гораздо позже. Исследованиями Hotz'a установлено, что даже при перитоните метеоризму подвергается центральный отрезок кишечника, выше места предварительной перерезки его; периферический остается долгое время не вздутым. При обтурационном ileus явления метеоризма выше места закупорки предшествуют нарушениям циркуляции. Следовательно, распространенное вздутие кишечника с последующим параличом наступит значительно позднее. Отсюда и разница в аускультаторной картине: сутки, а нередко и больше, в зависимости от хода основного заболевания, мы выслушиваем обильные протяжные шумы, более или менее ритмичные, звонкие, резонирующие в растянутых петлях, высокого тона и почти одинакового тембра. Эти шумы выслушиваются по всему протяжению брюшной полости и перемежаясь с более мелкими. Последние по своему характеру нередко напоминают выслушиваемые в легких влажные хрипы, в свою очередь похожие на треск соли на огне, как их удачно сравнивает Плетнев.

Вместе с наступлением нарушения циркуляции крови в кишечнике и появлением начальных симптомов перитонита изменяется и характер выслушиваемого. Начинают преобладать акустические симптомы перитонита.

Сказанное выше дает много ценного для прогноза и выбора момента для операции. Выполненная при отсутствии шумов или тогда, когда их мало и они носят характер перитонитических, операция обычно не дает благоприятных результатов. Последним замечанием мы, конечно, не хотим решать вопроса о показаниях и исходах операции вообще только на основании данных аускультации. Но для нас несомненно, что для суждения о прогнозе эти данные имеют очень большое значение.

Особенно ценным становится этот метод в тех случаях, где первый осмотр больного не дает достаточных материалов для установки диагноза. И, если состояние больного это позволяет, и мы решаем наблюдать его в течение некоторого времени, аускультация с установлением при этом перемен в характере выслушиваемого делается весьма плодотворной.

При дифференцировании островоспалительного заболевания и непроходимости мы обращали особое внимание на выслушиваемость шумов в разных участках живота. Если при ограниченных воспалительных процессах (напр. перфоративный аппендицит) мы наблюдаем резкое изменение характера шумов (вплоть до исчезновения их) над очагом, то при непроходимости обычно отмечается большее или меньшее однообразие звуковой картины по всему животу, независимо от локализации процесса.

Нам остается сказать еще несколько слов по поводу ценности аускультации после лапаротомий. И здесь этот метод оказывал нам неизменные услуги.

Даже небольшие, сравнительно, вмешательства на органах брюшной полости, так же как лапаротомия сама по себе, отражаются на перистальтике. Чем энергичнее была травма, чем шире было вскрытие брюшной полости, тем резче выражены эти изменения с самого начала. Вечером в день операции обычно выслушиваются редкие, средней высоты короткие шумы. В дальнейшем при благополучном течении процесса оживляется перистальтика и тем скорее, чем меньше была травма. Уже к концу второго дня определяются благоприятные, т. е. довольно частые, различной длительности, низкого тона шумы.

Непоявление этих шумов или наличие редких высокого тона коротких в вперемежку с удлиненными обычно совпадает с рядом других, говорящих если не о тяжелых, то во всяком случае об осложнениях в брюшной полости. Ухудшение этого симптома заставляет думать о надвигающейся опасности перитонита или послеоперационного пареза кишечника, не проявляющего наклонности к ликвидации. Наличие „доброкачественных" шумов хотя и при ряде других симптомов, заставляющих думать о благоприятном послеоперационном течении, служит, однако, хорошим прогностическим признаком.

Выслушивая брюшную полость в ближайшие после лапаротомий дни и часы, можно наблюдать такие случаи, когда при полном отсутствии других симптомов, указывающих на неблагополучие в брюшной полости, никаких шумов уловить не удается. Повторное выслушивание через 1—2 часа дает совершенно другую картину оживленной перистальтики. Это явление нам удавалось наблюдать не часто и находит оно себе объяснение в работах Болдырева о периодической деятельности желудочно-кишечного тракта, когда в пустом кишечнике после 1¹/₂ — 2¹/₂ часов покоя вдруг начинается энергичная перистальтика с одновременным отделением соков. Проходит 20—30 минут и кишечник вновь переходит в состояние покоя. С несомненностью наблюдавшиеся нами случаи подтверждают весьма убедительно самый факт существования периодичности в моторной деятельности кишечника человека.

Большие услуги оказывает аускультация брюшной полости в послеоперационном периоде, когда мы заподозриваем осложнение воспалительного характера, где нибудь на протяжении желудочно-кишечного тракта (вследствие наступившей недостаточности швов, например). Здесь аускультация вместе с другими симптомами дает возможность установить место, где этот процесс разыгрывается. В таких случаях, при наличии более или менее удовлетворительной в первые дни после операции перистальтики по, всему протяжению брюшной стенки, она в дальнейшем исчезает над тем участком, где лежит, например, оказавшийся недостаточным анастомоз.

Несколько слов по вопросу о том, будто акустические явления, появляющиеся в одном месте живота, выслушиваются в любом другом месте (Ф. О. Гаусман). Может быть, зона распространения того или иного акустического феномена в условиях брюшной полости шире, чем в легких, но над тем участком, где нет условий для появления данного феномена, мы ничего не выслушиваем, при наличии его в остальных участках живота. Рядом с этим характер шумов при некоторых местных заболеваниях бывает различен на разных участках брюшной полости. Два лица, в длительной совместной работе приученные одинаково интерпретировать получаемые данные, получают различные результаты при выслушивании различных отделов. Отсюда напрашивается вывод, что проводимость звуков в брюшной полости, особенно при отсутствии метеоризма, далеко не так высока, а следовательно, все выслушиваемое можно считать создающимся именно там, где мы приложили наш фонендоскоп или по крайней мере в ближайшем соседстве.

Заканчивая, необходимо еще раз подчеркнуть два обстоятельства: метод аускультации, взятый сам по себе, конечно, не в состоянии дать исчерпывающего материала для установления диагноза и прогноза, но в сочетании с другими он может подкрепить или отвергнуть то или иное предположение.

Полноценные данные можно получить только после длительного систематического изучения этого метода и выработки определенного навыка в пользовании им и в интерпретации получаемых при этом данных.

Сводка

Автор поставил себе задачей в нескольких тысячах хирургических заболеваний живота произвести аускультацию брюшной полости на различном уровне. После соответствующих упражнений он пришел к выводу, что способ этот сам по себе не позволяет сделать исчерпывающих выводов, но в связи с другими клиническими явлениями представляет весьма желательное обогащение для диагноза и прогноза.

Значение метода заключается в толковании шумов, возникающих при перистальтике и изменяющихся при болезненных состояниях. Весьма подробно излагаются особенности этих шумов. При повреждениях живота с забрюшинными гематомами в первые 2—3 часа выслушиваются немногочисленные длительные шумы с более значительными интервалами. Иногда и они отсутствуют, но скоро интенсивность шумов нарастает, тоны звучат яснее и достигают или превосходят нормальную силу и частоту. В противоположных случаях, т. е. когда шумы, вместо усиления, исчезают, феномен этот заставляет думать о продолжающемся кровотечении в забрюшинном пространстве. При повреждении крупных брюшных органов с значительным скоплением крови в брюшной полости шумы в первое время остаются скудными, но ясными. В первые часы острого аппендицита обыкновенно не удается подметить изменений в характере шумов. При прогрессировании процесса шумы становятся все более и более скудными, и более равномерными. Исчезают низко звучащие короткие зоны «падающего дождя» и появляются более продолжительные средней высоты и монотонно звучащие шумы с длинными интервалами полнейшей тишины. При дальнейшем распространении воспаления в глубину и в ширину появляются высоко звучащие короткие тоны; наконец, при резко выраженном отграниченном перитоните над очагом наращения не слышно уже вообще никакой перистальтики или же удается уловить редкие короткие тоны на высоте глубокого вдоха. Когда дело доходит до диффузного перитонита, шумы исчезают во всей брюшной полости или в отдельных только местах образуются как бы прерванные зоны. Иногда наблюдаются еще шумы как при наливании воды в полунаполненную бутылку, но и они скоро исчезают, чтобы уступить место мертвой тишине.

При разрыве внематочной беременности долгое время после начала болей (8—10 часов) остаются нормальные низко звучащие длительные шумы на ряду с короткими шумами такого же низкого тона. Во время такого же промежутка времени шумы при воспалительных заболеваниях живота изменяются весьма значительно, как это описано выше, и на различном уровне живота можно слышать различно звучащие шумы.

При перфорации язвы желудка шумы в верхней части живота уже в первые часы становятся слабее и реже, в то время как в нижней части живота они остаются еще нормальной силы и через 10—12 часов все шумы в верхней половине живота исчезают.

При непроходимости без шока, следов. особенно при обтурационном ileus'e, в первые часы возникают длительные, изменчивые, ворчащие шумы, которые наблюдаются вместе с короткими трескучими шумами, напоминающими падение дождя. Позднее все шумы становятся более скудными, получают высоко звучащие обертоны, и в конце концов совершенно исчезают.