Диагностические ошибки и их причины

Прив. доцент З. В. Оглоблина.

по материалу 1-й хир. клиники 1-го Л. М. И. Дир. Ю. Ю. Джанелидзе.

Новый хирургический архив 1930

Учет диагностических ошибок, сделанных в определенном лечебном учреждении, представляет несомненно большой интерес. Между тем в просмотренной мною литературе, как русской, так и иностранной, имеется очень мало работ, посвященных этому вопросу. В отделе «Fehler und Gefahren der Chirurgie», открытом в 1926 г. в Zbl. für Chirurgie, помещаются обычно отдельные случаи диагностических ошибок. В докладе И. И. Грекова, сделанном по данному вопросу на 1-м всеукраинском съезде, почти нет числового материала. В статье В. А. Оппель «Диагностические ошибки в брюшной хирургии» приведены цифры, но перечислены не все случаи сделанных ошибок. Очень полно освещен этот вопрос в работе Перельмана «Ошибки и неудачи в хир. отд. Борисовской больницы», и есть цифровые данные в статье Gregory и Vosburgh по материалу одной из Нью-Йоркских больниц.

Каковы причины диагностических ошибок вообще?

Греков разбивает все ошибки на две группы:

1) ошибки пока неизбежные, так сказать законные, зависящие от ненормального расположения органов, от малого количества симптомов, от сходства заболеваний и

2) ошибки, которые зависят от несоблюдения правил клинического исследования (поверхностное исследование, предвзятость мнения).

Martinet находит, что в основе диагностических ошибок лежит:

1) незнание грубое или относительное,

2) неправильное исследование (неправильные способы и навыки),

3) неправильная оценка симптомов, которая иногда зависит от незнания, иногда от неправильных рассуждений, иногда от предвзятого мнения, трусости или самолюбия (нежелание отказаться от поставленного диагноза).

Мартинэ отмечает, что, кроме плохих врачей, есть и плохие пациенты, которые или сознательно скрывают свой анамнез или не понимают всей важности симптомов данного или перенесенных раньше заболеваний.

Burrows в своей книге «Pitfalls of Surgery» прибавляет к только что перечисленным причинам недостаток основных знаний, нежелание дальнейшего усовершенствования и недостаточную опытность.

Неправильные суждения, по его мнению, зависят иногда, помимо всего прочего, и от усталости. Как пример грубых ошибок можно привести: 1) диагноз асцита вместо нормальной беременности за 4 дня до родов; 2) растянутый мочевой пузырь, принятый за беременную матку Кабо. Burrows сообщает случай, где пациентка была прислана врачом в больницу с диагнозом «задержка мочи, зависящая, вероятно, от увеличения предстательной железы» (у больной была retroversio беременной матки). К ошибкам от предвзятого мнения может быть отнесен случай, ярко описанный Прима в Zbl. f. Ch (1926 г.): солдат с жалобами на головную боль был принят в госпиталь, как симулянт, и продолжал там лежать с этим диагнозом. Через некоторое время он внезапно умер, и на вскрытии обнаружен абсцесс мозга, занимавший все левое полушарие. Иллюстрацией неправильной оценки симптомов могут служить многочисленные примеры:

1) у девушки после отравления щелочью развилась припухлость в области правого подреберья, которая считалась за абсцесс, исходящий из задней стенки желудка. На операции найден громадный растянутый желудок (стеноз привратника). Milho - Zbl (1927 r.).

2) Ребенок попал под автомобиль. Симптомы внутреннего кроветечения. На операции обнаружен клубок аскарид, закупоривший тонкую кишку (Kartul там же 1927 г.).

Примерами ошибок от невнимательного осмотра больных могут служить следующие случаи: 1) операция по поводу перитонита, разрез справа, не замечена ущемленная левосторонняя паховая грыжа (Keszlv Zbl. 1927 г.). 2) рецидивирующие приступы аппендицита у ребенка; аппендэктомия, после которой остался свищ; просмотрен туберкулезный спондилит с натечным абсцессом. 3) 3 случая, леченные как ишиас, где на самом деле были злокачественные опухоли тазобедренного сустава (Френкель, 1928 г., Zbl).

В 1-ую Хир. Клинику была прислана на консультацию больная, у которой на глаз была видна опухоль в правой подвздошной области (саркома, исходящая из костей таза). Много месяцев она лечилась от неврита в одной из ленинградских амбулаторий.

Как пример недостаточного исследования можно привести следующий случай: психически больная женщина оперирована по поводу холецистита, ограниченный перитонит; холецистэктомия. На секции — карандаш в восходящей части 12 п. к. с перфорацией стенки (Zbl. 1928 г Флик).

Автор отмечает необходимость рентгенологического исследования у психических больных. К нам в клинику поступил больной, который лечился амбулаторно, с диагнозом хронического остеомиэлита верхней челюсти. На рентгенограмме, сделанной в клинике, обнаружен большой отломок ножа, сидящий в Гайморовой полости.

Следующий интересный вопрос: чему равняется % диагностических ошибок? У В. А. Оппель на 360 лично им произведенных лапаротомий было 12% диагностических ошибок (причем он считает ошибкой диагноз язвы желудка вместо язвы duodeni и т. п.). У Перельмана на 660 больных было 23 ошибочных диагноза; на 400 операций падает около 5%; если отдельно их вычислить на лапаротомии, то окажется около 6%. У Gregory и Vosburgh на 10173 операций приходится около 3% ошибочных диагнозов. Ravdin для университетской клиники в Пенсильвании дает 5,2% ошибок, подробно не классифицируя их.

С открытия 1-й хирургической клиники I Л. М. И. после капитального ремонта в мае 1930 г. тщательно регистрировались все диагностические ошибки.

В клинике принято до операции вносить в историю болезни мотивированный диагноз данного заболевания, и в операционном журнале указывается диагноз как до, так и послеоперационный. За 3 года было допущено 68, диагностических ошибок. На 2716 произведенных операций падает 61 ошибка, т. е. 2,2%. Остальные больные или не были оперированы, или не нуждались в операции. Всего больных за это время прошло—6541.

Больше 50% ошибочных диагнозов (36) падает на больных, оперированных по экстренным показаниям, что вполне понятно: с одной стороны, это больные, которым нельзя по тем или иным причинам, иногда технического характера (отсутствие рентгенолога), сделать многие исследования; с другой стороны—картина некоторых хирургических заболеваний крайне сходная (перитониты самой различной этиологии). На заболевания брюшной полости приходится 49 ошибочных диагнозов, опять-таки на ту область, где труднее всего поставить диагноз.

14 заболеваний осталось нераспознанных и во время операции и диагноз выяснен только на вскрытии. Вот эти случаи: 1) у молодой женщины во время лапаротомии диагноз туберкулезного перитонита (прозрачный эксудат, очень мелкие бугорки на брюшине). На вскрытии — маленькая раковая опухоль желудка, Крукенберговские метастазы в яичниках и карциноматоз брюшины; 2) та же ошибка у другой больной (лапаротомия 2 раза), на вскрытии — рак яичника; 3) наоборот у резко кахектичного больного диагноз рак ж-ка и карциноматоз брюшины; на вскрытии—туберкулез; 4) диагноз—желудочное кровотечение, гастротомия; на вскрытии—кровотечение из аорты на почве прободения ее раковой опухолью пищевода; 5) желудочное кровотечении, гастротомия, источник кроветечения не обнаружен; на аутопсии—варикозное расширение вен пищевода; 6 и 7) оперированы по поводу перитонита; на вскрытии—флегмона тонкой кишки; 8) на аутопсии обнаружена флегмона 12 п. к. у оперированной, как острый холецистит; 9) только на вскрытии найден разрыв задней стенки 12 п. к. (травма живота); 10, 11, 12) не обнаружена перфорация желудка (оперированы, как перитониты); 13) не обнаружена непроходимость 12 п. к. у больной с диагнозом стеноза привратника, 14) острый простатит на аутопсии оказался раком предстательной железы.

24 больных с неправильными диагнозами умерли, но смерть зависела от этой ошибки у 4-х больных: 1) разрыв duodeni (поздно поставлен диагноз, и на операции не обнаружен разрыв задней стенки двенадцатиперстной кишки); 2) разрыв тонкой кишки (поздняя операция), 3) хроническая непроходимость duodeni (ошибочно произведена гастроэнтеростомия, которая резко ухудшила состояние больной). 4) абсцесс в области большого трохантера, который считался метастазом в тазобедренный сустав (больная оперирована по поводу рака грудной железы) не был своевременно вскрыт.

Отчасти можно приписать смерть больного, оперированного как водянка яичка, с нераспознанною опухолью яичка. Остальные 19 больных могли умереть и при правильно поставленном диагнозе от основного заболевания: 1) флегмона двенадцатиперстной кишки, 2 и 3) флегмона тонкой кишки, 4) флегмона толстой кишки, 5, 6, и 7) перфорация желудка с разлитым перитонитом, 8 и 9) метастатич. рак печени. 10) рак желчного пузыря с прорастанием в печень, 11) рак простаты, 12) кровотечение из аорты, 13) кровотечение из вен пищевода, 14 и 15) карциноматоз брюшины; 16) тяжелый туберкулезный перитонит, 17) аневризма наружн. подвздошн. артерии, на почве самопроизвольного ее разрыва, 18) забрюшинная фибро-липома (саркома?) и 19) рак желчного пузыря.

Благодаря ошибочному диагнозу 10 раз были сделаны ненужные операции: 3 гастротомии (кровотечение из расширенных вен пищевода, из аорты и при желудочном кровотечении у больного с тромбопенией); 2 раза сделаны разрезы для нефректомии у больных с са hep tis (предположительный диагноз гипернефрома и пионефроз); обнажение сердца при ранении только легкого, артротомия по поводу разрыва, оказавшегося целым, мениска; лапаротомия у больной с эктопированной почкой, принятой за опухоль брюшной полости; лапаротомия у больной с неопределенным диагнозом (хронический панкреатит?) — обнаружены аскариды в кишечнике. Самая неприятная ошибка это была ампутация грудной железы у молодой девушки с неправильным диагнозом рака после травмы.

По той же причине три раза были произведены не те операции, которые нужно было сделать: 1) начата операция, как при флегмоне, у больного с аневризмой подвздошной артерии, 2) операция Бергмана при раке яичка и 3) гастроэнтеростомия вместо дуодено-иеюностомии при непроходимости 12 п. к.

Отчего зависели неправильные диагнозы? Я разделила эти причины на следующие группы:

I. Недостаточное исследование (14 случаев):

1) не было рентгеноскопии кишечника у больной с опухолью поперечной ободочной кишки; оперирована с диагнозом рака привратника т. e. forme gastrique французских авторов); 2) не было исследовано состояние сосудов и нервов нижней конечности у больного с аневризмой наруж. подвздошной артерии—диагноз флегмона; 3) не был исследован кал на яйца глист—оперирована с диагнозом хронического панкреатита; 4) не была сделана реакция Васс. — больная лечилась как тбк. ребра; 5) не сделано рентгенограммы у больной с переломом таза сразу—диагноз—ушибы тела; 6) не были сосчитаны тромбоциты у больного с желудочным кровотечением; 7) не была сделана пиелография у больной с эктопированной почкой—оперирована как опухоль брюшной полости; 8) не было сделано пиелографии, а только функциональное исследование здоровой почки у больного с диагнозом гипернефромы (больной был очень боязлив и плохо переносил все исследования). На операции обнаружена опущенная правая доля печени с раковыми метастазами; на вскрытии—первичный рак бронха; 9, 10 и 11) не было гистологического исследования у больных с диагнозом туберкулеза и карциноматоза брюшины; 12) во время операции не произведено микроскопического исследования опухоли грудной железы у молодой девушки, у которой на месте гематомы развилась опухоль со всеми симптомами рака (на консультации с очень опытными хирургами был поставлен тот же диагноз), макроскопически на разрезе вид опухоли не внушал сомнения; срезу была сделана ампутация грудной железы, и только микроскопически раковых клеток не обнаружено; 13) у сильно пьяного больного было констатировано только ранение ягодицы, с вечера был оставлен в приемном покое из-за отсутствия мест; утром ушел без вторичного осмотра врачом, упал во дворе больницы, был доставлен во 2-ую хирург. клинику, где был оперирован (тоже не сразу) по поводу разрыва тонкой кишки; 14) при зашивание раны на голове не был обнаружен перелом черепа.

ІІ. Ненормальное расположение органов (3).

1) На операции вместо предполагаемого холецистита найдена подвижная слепая кишка, перетянутая сальником; 2) вместо ущемленной надчревной грыжи выпирал брюшную стенку длинный воспаленный желчный пузырь; 3) эктопированная почка принята за опухоль брюшной полости.

ІІІ. Редкость заболевания (6).

1) За новообразование желудка была принята громадная, совершенно обизвествленная язва желудка; 2) метастаз рака в пупочную грыжу, давшей явления ущемления; 3) забрюшинная фибро-липома у ребенка, симулировавшая туберкулезный перитонит; 4) эпителиальная киста белой линии, принятая за надчревную грыжу; 5) доброкачественная гипертрофия привратника (т. е. фиброматоз) считалась рентгенологически и во время операции за рак желудка; 6) киста в правой паховой области принята за не опустившееся яичко.

IV. Предвзятое мнение (1).

У больной, которой около года тому назад была ампутирована грудная железа, развились боли в левом тазобедренном суставе, и был поставлен диагноз метастаза несмотря на то, что рентгенограмма ничего не дала. На вскрытии обнаружен абсцесс в области большого вертела.

V. Одинаковые симптомы заболевания (25).

В эту рубрику можно отнести все неправильные диагнозы острых аппендицитов, перфораций желудка, острых холециститов, перфораций кишечника, т. е. заболевания, давшие картину острого перитонита. Сюда же относится случай рака простаты у молодого человека, давшего симптомы острого простатита.

VI. Неправильный рентгенологический диагноз (2).

1) Рак привратника, где была доброкачественная гипертрофия и 2) язва с подозрением на рак желудка, где на операции найден только хронический аппендицит.

VII. Трудность диагноза (5).

1) Забрюшинная киста, принятая за увеличенную селезенку, 2) перфорация пищевода инородным телом, давшая картину тяжелой пневмонии, 3) опухоль в области надпочечника, которая принята за увеличенную селезенку (почка не была изменена, микроскопически-гипернефрома), 4) ранение сердца (при наличии ранения только легкого), 5) забрюшинная киста левой подвздошной области, принятая за перекрученную кисту яичника.

VIII. Неправильная оценка симптомов (2).

1) Нераспознанный разрыв кишки (диагноз только ушиб живота), 2) очень увеличенное яичко при наличии hydrocele, было принято за хронический орхит (оказалось Са).

ІХ. Невнимательность врача (3).

1. Нераспознанный перелом черепа при зашивании раны на голове, 2) нераспознанное повреждение кишки у больного с повреждением ягодицы, 3) поздно диагносцированный разрыв duodeni.

Причины нескольких ошибочных диагнозов трудно подвести под определенную рубрику, и приходится перечислить эти случаи отдельно.

1) Больного после ужина вырвало обильным количеством крови. Крепкий мужчина 50 лет, доставлен в больницу в довольно тяжелом состоянии; часа через 3 состояние улучшилось, но затем снова рвота большим количеством крови и резкое ухудшение. На операции (гастротомия) обнаружен громадный растянутый желудок, переполненный кровью. Источник кроветечения не обнаружен. На вскрытии перфорация аорты раковой язвой пищевода. 2) Пожилая больная долго лихорадила, тщательно много раз обследовалась, осматривалась многими хирургами и в виду наличия высокой температуры, изменения со стороны мочи и опухоли в правой почечной области оперирована как пионефроз. На вскрытии—рак желчного пузыря и низко опускающаяся правая доля печени. 3) У больного обнаружена небольшая припухлость в нижней трети левой Шпигелевской линии, которая считалась грыжей. На операции—холодный абсцесс, источника которого не удалось обнаружить. 4) У больной с резко выраженной желтухой и большим желчным пузырем поставлен диагноз рака головки поджелудочной железы; на операции—первичный рак желчного пузыря, захвативший d. choledochus. 5) У больного после пункции по поводу гнойного плеврита в межреберьи определялся шум, похожий на жужжание аневризмы и пульсация—был демонстрирован на заседании Хир. Об-ва Пирогова, как аневризма межреберной артерии. На операции обнаружена только небольшая гнойная полость, и явления эти остались непонятными. 6) Больной был оперирован в нашей клинике по поводу задержки яичка, причем яичко не было обнаружено; через год явился с небольшой опухолью в паховой области и было решено, что это и есть ненайденное яичко. На операции обнаружено, что-то вроде кисты с толстыми оболочками. 7) Больной был оперирован с ясно выраженными симптомами разрыва мениска, но на операции разрыва не обнаружено. 8) У больной с опухолью под языком диагноз ranula—на операции—дермоид. 9) Больной поступил с неясно выраженными симптомами острого аппендицита, которые постепенно прошли. Затем он начал высоко лихорадить, в правом подреберье прощупывался не то инфильтрат, не то увеличенная печень, приходила мысль о пилефлебите и абсцессе печени. На вскрытии—флегмона восходящей части толстой кишки.

Самое большое количество ошибочных диагнозов падает на диагноз острого аппендицита. В нашей клинике на 450 больных с острым аппендицитом 2 раза был поставлен неправильный диагноз: перфорация желудка и острый холецистит. Один больной, не вошедший в это число, был переведен в терапевтическое отделение с диагнозом брюшного тифа, а через несколько дней он был оперирован в другой хирургической клинике по поводу гангренозного аппендицита. 12 больных оперированы как острые аппендициты, причем обнаружено: 1 и 2 перфорация желудка, 3) перфорация Меккелева дивертикула, 4) Флегмона тонкой кишки, 5) туберкулезный перитонит, 6) внематочная беременность, 7) разрыв патологически измененной селезенки, 8) острый холецистит, 9) апоплексия яичника, 10) тифозная перфорация тонкой кишки, 11) перфорация тонкой кишки (не тифозная), и 12) заворот тонкой кишки.

Таким образом, на 462 больных % ошибок выразился в цифре 3,2%. За предыдущие 8 лет в нашей же клинике (Фейгенова и Ротенберг) % равнялся 1,3%, но нужно отметить, что в то время не велся такой строгий учет сделанных ошибок, как за последний период. Из сделанных тогда ошибок нужно отметить: 1) Крупозную пневмонию, 2) трубную беременность, лопнувшую во время операции, 3) заворот тонких кишек, 4) двухсторонний гнойный сальпингоофорит. Две больные не оперированы; через несколько дней операция по поводу внематочной беременности. Один случай принят за почечную колику назначена клизма и слабительное; через 4 дня операция по поводу гангренозного аппендицита; больная умерла. По материалу Института Скорой Помощи (д-р Красносельский) на 500 аппендицитов % ошибок был 4%.

В клинике Клэрмон на 1238 острых аппендицитов, из которых 1001 оперированы, было 6% неправильных диагнозов (haematocol, oѕ, кровотечение из желтого тела, паратиф, свинцовая колика, непроходимость, вызванная аскаридами, вправленная ущемленная грыжа, актиномикоз слепой кишки, пиелит, нефрит, острый панкреатит, endocarditis lenta (?). К сожалению, нет объяснений, почему был поставлен диагноз аппендицита при некоторых чисто терапевтических заболеваниях.

Аншютц на своем материале нередко встречал диагноз острого аппендицита при наличии мезентериальных туберкулезных желез. Довольно частая диагностическая ошибка аппендицита при правосторонней внематочной беременности. Абражанов указывает, что и возраст не всегда нужно принимать во внимание: ему пришлось оперировать 14-летнюю девочку с трубной беременностью (Zbl. 1929 г.). Редкую ошибку сообщает Брейтлендер (Zbl. 1929 г.): Torsio appendicis epiploici coli ascend, симулировала аппендицит. Бендер наблюдал два таких случая. У многих авторов встречается ошибочный диагноз острого аппендицита при наличии Меккелева дивертикула.

На 44 случая перфорации желудка было 5 неправильных диагнозов: 1 и 2) острый аппендицит (самая частая диагностическая ошибка), 3) непроходимость, 4 и 5) гнойный перитонит. Юдин на 76 перфораций имеет 6 ошибок: 3 раза острый аппендицит, один раз обнаружен острый аппендицит вместо перфорации. У одного больного на операции язвы не обнаружено; на вскрытии—прободение язвы у cardia прорыв в левую плевру, где было около литра пива и остатки еды; у татарина, плохо говорившего по-русски, обнаружен внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. На другой день жена сообщила, что накануне он упал на живот. У Неллера на 80 сл. — 3 диагностических ошибки, два раза острый аппендицит и один раз холецистит, причем сначала была произведена холецистостомия, а затем обнаружена перфорация желудка. Schwartz сообщает, что под диагнозом перфорации желудка были прооперированы больной с начинающейся диабетической комой и острый гастрит.

Кто были виновники диагностических ошибок? На долю профессора падает 25 ошибок, на долю автора—17, на всех остальных врачей клиники вместе—26, (все эти последние ошибки сделаны на дежурствах без консультации с более опытными врачами).

Такое большое количество ошибок, произведенное самыми опытными врачами, до известной степени извинительно, так как им приходится иметь дело с наиболее трудными случаями.

Заканчивая обзор наших ошибочных диагнозов, мы приходим к заключению, что из 68 ошибок можно было безусловно избежать 24 при более тщательном исследовании больных (14 до операции и 10 во время операции), тем более что диагноз в клинике редко ставит один врач, и он неоднократно проверяется более опытными врачами. Часть ошибок, к сожалению, пока остается неизбежной. 68 ошибок на 2716 операций и 6541 прошедших через клинику больных нельзя считать очень большим числом, но при самом маленьком % все же нужно помнить, что каждая ошибка может стоить, если не жизни больного, то или производства ненужной операции, или удлинения пребывания больного в лечебном учреждении.

Литература.

Burrows. Pitfalls of Surgery. Gregory and Vosburgh. An. of Surgery 1926 v. 84 p. 473 Martinet. Exploration clinique Masson. Clairmont. Archiv für klin. Chir Bd 148. s. 620. Греков. Ошибки в хирургии брюшной полости. Труды 1-го Всеукр. Съезда. 1926, стр. 16. Оппель. Диагностич. ошибки в брюшной хирургии. Н. Хир. Архив. 1927, т. 11, стр. 274. Перельман и Кац. Ошибки неудачи и операц. смертность. Н Хир. Архив. 1929, т. 18, стр. 584. Фейгенова и Ротенберг. Журнал совр. хир. 1930, т. Ѵ, стр. 972.