Бессимптомный литопедион 43-летней давноти в сочетании с желчнокаменной болезнью и аппендицитом

К. Л. Бохан, 1992

Черноморская районная больница № 1 Северского района Краснодарского края (гл. врач - А. Лисецкий)

Вестник хирургии; имени И.И. Грекова 1992

Практический врач-гинеколог очень редко встречается с такой патологией, как литопедион, редко об этом пишут и врачи-хирурги.

Литопедион - окаменелый плод (lithos- камень, paedion – уменьш. от рaes: дитя, дитятко).

Эта патология была известна еще средневековым врачам. Так, J. Astrue (1684-1756) из Германии в середине XVIII в. описал в хронологическом порядке все случаи секционных находок эктопической беременности и несколько случаев окаменелых плодов, находившихся в брюшной полости 28-30 лет. Происхождение окаменелых плодов он впервые связал с внематочной беременностью [3]. Одними из первых в России о литопедионе сообщили: гинеколог профессор К. Ф. Славянский в 1884 г., известный земский хирург А. Т. Богаевский в 1885 г. [1].

В отечественной литературе мы обнаружили 33 работы по данной теме. В них описывается 37 наблюдений литопедиона в России и СССР. В иностранной литературе описано уже значительное число наблюдений литопедиона [4]. Приводим наше наблюдение.

Больная Ф., 73 лет, поступила в хирургическое отделение 10.01.91 г. через 10 сут. с момента ухудшения ее состояния с острыми болями в правом подреберье, тошнотой, позывами на рвоту, недомоганием, метеоризмом и слюнотечением.

40 лет страдает xроническим холециститом, но ни разу нe обследовался. Желтухи не было. Придерживалась диеты, принимала спазмолитики и желчегонные средства. 31.12.90 г. нарушала диету, употребила спиртные напитки. Появились вышеуказанные жалобы. Амбулаторное лечение оказалось неэффективным.

Ранее 2 раза имела нормальные роды - в 1940 г. и в 1944 г. и 2 внебольничных aбoрта - в 1946 г. и в 1948 г. Последний аборт, при сроке беременности в 4,5 мес, осложнился перитонитом с тяжелым течением. В течение 5 нед. лечилась стационарно. Врач-гинеколог предлагала операцию, от которой больная категорически отказывалась.

Общее состояние средней тяжести. Живот правильной конфигурации, с обильной жировой клетчаткой, умеренно болезнен в правом подреберье, где в проекции желчного пузыря имеется легкое защитное мышечное напряжение и пальпируется мягкоэластическое уплотнение размерами 5x5 см, несмещаемое. Осмотр врача-гинеколога – патологии не выявлено. Клинический диагноз: обострение хронического, по-видимому, калькулезного холецистита. При рентгенографии груди патологии не выявлено. При обзорной урографии в правом нижнем квадрате живота обнаружена интенсивная тень размерами 4,5 х 4 см, расцененная как каловый камень (копролит). Произведено ультразвуковое исследование печени и других органов: желчный пузырь умеренно увеличен, стенки его утолщены до 0,5 см; в просвете – множество - конкрементов диаметром от 3 до 9 мм, со значительными акустическими тенями. Заключение: калькулезный холецистит.

22.01.91 г. под интубационным наркозом больной выполнена лапаротомия разрезом Кохера. Желчный пузырь размерами 12х7х7 см сплошь нафарширован камнями.

Литопедион, удаленный во время операции у больной Ф.

Общий желчный проток не расширен, пальпаторно – без камней. Пузырный проток имеет наружный диаметр 3 мм. При ревизии остальных отделов брюшной полости в проекции аппендикса и правой маточной трубы выявлена каменистой плотности опухоль, очень шероховатая, даже колючая, размерами около 5 х 5 см. Однако в разрез Кохера она не выводилась. Произведена холецистэктомия, рана брюшной стенки зашита. Разрезом Волковича - Дьяконова снова вскрыта брюшная полость. Плотное образование было подпаяно к передней брюшной стенке и к брюшине правой боковой стенки таза. Эти спайки разъединены тупо, пальцами. Опухоль подтянута в рану. Она окутана большим сальником, правой трубой и очень интимно связана с воронкотазовой связкой. Опухоль удалена. К опухоли очень близко прилегал замурованный в спайках червеобразный отросток. Произведена аппендэктомия. Выписана домой 13.02.91 г.

Патологоанатомическое исследование препаратов: желчный пузырь - «хроническое воспаление», червеобразный отросток «флегмонозное воспаление», «опухоль» - камень белого цвета (см. рисунок), очень шершавый и колючий, размерами 4х4х3,5 см, массой 26,8 г, объемом 20 см³, удельным весом 1,34 г/см³. В воде тонет. На его поверхности имеется два костных выступа, очень напоминающих плечо и бедро плода. Бедро имело длину 23 мм.

Сделан сегментообразный распил препарата. Он напоминает по прочности и по виду череп плода, с толщиной черепных костей от 2 до 4 мм. Вместо мозга из полости черепа высыпается сухая, кристаллическая порошкообразная масса без запаха, очень легкая, в воде плавает. Кость из этого препарата загорается с большим трудом, не плавится. Порошкообразная масса горит очень медленно, выделяя дым тошнотворного запаха. На рентгенограмме этого препарата определяется неравномерное, пятнами, отложение солей извести. Явных костных балочек на рентгенограмме не обнаружено.

Гистологическое исследование содержимого литопедиона. 1. Крошкообразная масса объемом 1 см³, можно предположить, что это – измененная ткань головного мозга. Видны псаммомные тельца, т.е. микроскопические образования шарообразно-слоистой формы. Они возникают вследствие выпадения в тканях белково-липидных субстанций, подвергшихся инкрустации солями кальция. Они, как правило, встречаются в соединительной ткани мозговых оболочек и сосудистых сплетений. 2. Костная пластинка из литопедиона с двойной стенкой. В ней видны гаверсовы каналы, костные балки и надкостница. В каналах по периферии видна кровь. Кость компактная. (Врач-патологоанатом А. Н. Уколов.)

Послеоперационный диагноз: обострение хронического калькулезного холецистита, флегмонозный аппендицит, бессимптомный литопедион 43-летней давности. Осмотрена через 5,5 мес. после операции. Жалоб нет.

Таким образом, мы встретились с литопедионом 43-летней давности. По классификации Кüchenmeister (1881 г.) это третий тип литопедиона, т. е. окаменевший плод без оболочек. По длине бедренной кости (23 мм) можно ориентировочно говорить о гибели плода на 18-й неделе беременности, что совпадает и с данными анамнеза.

Полагаем, что 43 года назад у больной по типу выкидыша прервалась трубная беременность, но плодное яйцо не погибло, а прикрепилось к правой воронкотазовой связке. Появилась вторичная брюшная беременность. Последняя повторно прервалась при сроке 18 нед. с последующим развитием литопедиона, без его клинических проявлений.

Подобные наблюдения из-за своей редкости очень трудны в интерпретации как для врача-рентгенолога, так и для специалиста по ультразвуковому методу обследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Богаевский А. Т. Gravididas extrauterina abdominalis. Laparo-kelyphotomia. Выздоровление//Хирургический вестник. - 1885. - С. 498-503. 2. Гатчук П. Г. Окаменелый плод яичниковой беременности 34-летней давности, симулировавший опухоль брюшной полости//Вестн. хир. — 1958. — № 12.-C. 86-88. 3. Маценко П. А. Внематочная беременность//Острый живот.-Иркутск, 1967.- С. 169-195. 4. Stone B.//Arch. Surgery.- 1980.- V. 21, № 6.-P. 764-766.

Поступила в редакцию 06.08.91 г.