Оперативное лечение varicocele

Проф. А. П. Крымов (Киев).

Вестник хирургии и пограничных областей 1927

У молодых и среднего возраста мужчин, преимущественно в период наибольшего развития половой деятельности, довольно часто приходится наблюдать varicocele. Данные исследования рекрутов показывают, что заболевание это встречается в 1-2%

Расширение вен семенного канатика, так же, впрочем, как и в других частях тела, может быть цилиндрическим и узловатым, а также может захватывать как весь plexus venos. spermatic. так и отдельные его части, располагаясь чаще всего около яичка. Исследование семенных канатиков показали, что помимо расширения вен наблюдается и удлинение их. Virchow предложил еще различать довольно редко встречающуюся кавернозную форму, когда полости венозных узлов, вследствие атрофии спаянных стенок, сообщаются друг с другом.

Патологический процесс захватывает обыкновенно все 3 оболочки сосуда, причем первые изменения обнаруживаются, повидимому, всегда во внутренней оболочке вены. В intima между эндотелием и круговым мышечным слоем mediae появляются соединительно-тканного характера отложения, суживающие постепенно просвет сосуда. В membrana elastica постепенно происходят регрессивные изменения, доходящие иногда вплоть до полной атрофии ее. В media сначала наблюдается гипертрофия мышечных элементов и разростание межмышечной соединительной ткани, последнее мало-по-малу берет перевес, и тогда начинается атрофия мышечного слоя, что приводит к расширению, сосуда. Гипертрофические процессы в венозной стенке рассматриваются, как компенсаторные. Adventitia всеrо меньше страдает, но и в ней происходит разростание соединительной ткани.

Около яичка вены подвергаются наибольшим изменениям. Макроскопически они представляют иногда вид клубка, при чем большинство петель принимает горизонтальное направление. Расширение вен семенного канатика чаще всего распространяется до подкожного отверстия пахового канала, реже занимает самый канал и еще реже распространяется выше пахового канала. Еще Bennet предложил разделять varicocele на 3 патолого-анатомические группы, которые различны также и по своей клинической картине. В первую группу он отнес те формы, когда расширенные вены тянутся от пахового кольца до яичка и представляют собою продолговатую разлитую опухоль. Эта форма свойственна молодому возрасту и обыкновенно, по мнению Bennet, мало причиняет расстройств. Во вторую группу он отнес те случаи, где расширенные вены сконцентрированы главным образом около яичка, тaк что могут симмулировать опухоль яичка, которое само по себе остается мало развитым. Опухоль эта в период наибольшего развития половой деятельности становится больше, и причиняет болевые ощущения. Bennet считал эту форму за наиболее неблагоприятную. В третью группу он отнес те случаи, где varicocele наблюдается, главным образом, около подкожного отверстия пахового канала и в самом канале. Увеличиваясь при кашле и при всяком напряжении брюшного пресса, сохраняя на себе ясно выраженный кашлевой импульс, такого рода опухоль может давать повод к смешению с грыжей. Замечу тут же, что при постановке нетрудного вообще диагноза varicocele следует придерживаться того приема, чтобы класть всегда больную сторону мошонки на ладонь и слегка растянуть кожу, тогда расширенные вены становятся очень ясно видимы на глаз, как принято сравнивать их, на подобие дождевых червей.

Классификация Вennet может быть принята и в настоящее время с той лишь оговоркой, что такие типические случаи каждой группы встречаются в общем далеко не часто, чаще же приходится наблюдать, так сказать, переходные формы, когда при общем расширении вен семенного канатика главный очаг расширения сконцентрирован или около яичка, или около пахового канала.

Другая классификация была предложена Tuffier, который также различает 3 вида varicocele, при чем обращает главное внимание на изменение соответствующей половины мошонки. К первому типу Tuffier относит те случаи, когда имеется только расширение вен канатика, т. е. первая форма Bennet. Ко второму типу он относит те случаи, когда на первый план выступает растяжение и истончение мошонки, а к третьему типу он относит смешанные формы, когда и вены значительно расширены, и мошонка растянута. Можно заметить, что изменения мошонки являются вторичным явлением и зависит от состояния яичка и семенного канатика, а не наоборот. Поэтому роль мошонки второстепенная.

В сильно расширенных венах могут образовываться тромбы и даже флеболиты, могут наблюдаться явления тромбофлебита, что может повлечь за собой очень большую опасность. Как редкое осложнение описаны случаи разрывов венозных узлов, повлекших за собою развитие гематомы в мошонке.

Известно, что varicocele чаще всего наблюдается слева. Так по Curling'y varicocele слева встречается в 86,5%, справа в 6,1%, и с обеих сторон в 7,4%. Считают, что подобное предпочтение левой стороны обусловливается тем обстоятельством, что ѵ. spermatic sin. впадает в v. renalem под прямым углом. Затем застой кала в flexura sygmoidea, в особенности при упорных запорах, может создавать условия сдавления вен левого семенного канатика. Указания старых анатомов на отсутствие клапанов в v. spermatic sin. не подтвердилось новейшими исследованиями. Что же касается вообще причин возникновения varicocele, то помимо чисто анатомических, выражающихся в длине сосудов, прохождении их через паховой канал и предбрюшинную клетчатку, где они могут подвергаться сдавлению, слабости венозных клапанов, слабости венозной стенки и слабости кремастера, существуют, как известно, и общие причины в виде как бы общей конституциональной недостаточности, выражающейся, быть может, в различного рода расстройствах органов внутренней секреции. Но пока мы не в состоянии еще в каждом отдельном случае решить вопроса, где превалируют общие причины и где местные, не знаем также мероприятий профилактических и радикальных методов для общего лечения. Помимо всего этого, я имею в виду обратить внимание на мои старые уже исследования семенного канатика, произведенные мною при изучении вопроса о закрытии брюшинно-пахового отростка, изложенные в моей диссертации. Исследования эти показали, в каком смысле надо понимать представления прежних авторов о слабости кремастера, в деле возникновения varicocele.

На основании гистологических исследований семенных канатиков мною было открыто, что строение кремастера у человека и человеко-подобных обезьян отличается от такового у животных. У последних мышечные волокна идут только в одном вертикальном направлении, тогда как у человека имеются двоякого типа волокна, из которых одни идут также в вертикальном направлении, а другие в горизонтальном. Из этих последних на семенном канатике образуются на разных местах род сфинктера. Эти круговые волокна чаще всего встречаются в верхней 1/3 семенного канатика, затем в средней и наконец в нижней, около яичка.

У животных кремастер в виде мышечной ленты выражен вообще резче, чем у человека. У человека же развитие кремастера подвержено довольно резким индивидуальным колебаниям. Дальнейшие мои наблюдения показали, что хорошо развитой кремастер, т. е. с резко выраженными продольными и круговыми волокнами является гарантией как полного заращения брюшинно-пахового отростка, так и более или менее нормального состояния венозной системы семенного канатика. Нет сомнения, что кремастер принимает участие в правильном функционировании венозной системы семенного канатика. Чем он развит лучше, тем он сильнее действует на подлежащие вены, способствуя правильному в них кровообращению, и наоборот, чем он слабее, тем роль его больше падает, и венозная система канатика, предоставленная в конце концов самой себе, не выдерживает бокового давления крови, и начинается нарушение ее функции, приводящее при известных обстоятельствах к varicocele. Следует еще отметить, что varicocele редко является страданием постоянного типа, обычно оно подвержено резким колебаниям то в сторону ухудшения, то в сторону улучшения. Мы отметили уже значение усиленной половой деятельности, отметим также влияние времен года: известно, что летом во время жары varicocele увеличивается и может приобретать большие размеры, в то время как зимой оно уменьшается и даже может временами совсем исчезать. На этой почве не раз возникали недоразумения при исследовании больных с varicocele. Известны факты произвольного обратного развития varicocele, которое наступает обыкновенно при уменьшении половой деятельности. Известно, например, что у пожилых людей varicocele почти не наблюдается. Тем не менее всетаки в известный период жизни мужчины, и при том в самый деятельный и полный энергии, это, казалось бы, невинное заболевание может однако причинять большие страдания. Боли при движениях, боли после coitus'a могут принимать не редко характер настоящих невралгий.

Неправильное кровообращение нарушает питание яичка, что может повести к атрофии его, и действительно при ясно выраженной varicocele мы всегда констатируем и атрофию яичка. C varicocele могут быть связаны расстройства половых отравлений и разного рода на этой почве психопатий. Поэтому, с терапевтической точки зрения страдание это несомненно заслуживает серьезного внимания. Нет сомнения, что в слабых и даже в средних степенях развития varicocele, протекающих без особых расстройств, лечение должно заключаться главным образом в профилактических мерах: урегулирование половой деятельности, правильная функция кишечника, гидротерапия и ношение суспензория. При резко выраженных формах varicocele, в особенности при постоянных болевых ощущениях, вполне показано оперативное лечение. Я не могу в журнальной статье приводить целый ряд предложенных для этой цели операций и останавливаться более подробно на главных из них. Отмечу только, что оперативное лечение varicocele началось в глубокой древности. Перевязка расширенных вен производилась еще Celsus'ом, и, изучая эти способы, мы можем до некоторой степени проследить историческое развитие хирурги

Все оперативные методы varicocele можно разделить на 5 групп. К первой группе относятся операции на мошонке, преследующие цель укорочением мошонки поднять яичко (Cowper, Henri, Dardignac, Reclus и др.). Операции эти мало достигали цели, так как вызывали очень часто рецидивы. Ко второй группе относятся операции, стремящиеся улучшить кровообращение в венах канатика перемещением его то в апоневрозе наружной косой мышцы, то во внутренней косой мышце, то, наконец, по типу операции Bassini при грыже (Цеге Мантейфель, Narath, Isnardi, Faminski и др.). Операции также не достигают цели, а иногда даже, сдавливая канатик, приносят больному ухудшение, как мне это не раз приходилось наблюдать у больных, оперированных другими хирургами. К третьей группе относятся операции, стремящиеся подвешиванием яичка к подкожному отверстию пахового канала или к апоневрозу наружной косой мышцы создать своего рода “внутренний суспензорий” (Porona, Carta, Истомин, Frank и др.). К четвертой группе относятся операции, стремящиеся укорочением кремастера, или путем поперечной резекции из него участка длиною в 5—6 cm, или же образованием соответствующей складки из него при помощи шва, улучшить его функцию (Vince, Kocher). Наконец, к пятой группе относится операция резекции вен. В общем, про все эти операции можно сказать, что они далеки от анатомо-физиологических оснований и, за исключением последней операции, не нашли себе широкого распространения. Одно разнообразие этих способов свидетельствует о трудности излечения этого заболевания, или, как выразился Коcher, о нечистой совести хирургов, сознающих, что многие из их средств гораздо опаснее, чем сама болезнь. Операция - резекция вен вошла во все руководства, и каждый знает, что она радикальна, если удалить все вены за исключением одной, и дает рецидивы, если такое удаление сделать неполно. Но при удалении всех вен за исключением одной страдает яичко. Статистика Corner и Nitsch'a, основанная на материале из 500 случаев, из которых 100 были дополнительно обследованы, показывает, что фиброзное перерождение яичка наблюдалось в 84%

В 1912 г. я впервые произвел, как мне кажется, анатомо-физиологическую операцию, основанную всецело на изучении кремастера человека. Я поступил так: сделав обычный паховой разрез и дойдя до семенного канатика, я тупо выделил его вместе с верхней ½ яичка наружу. Затем исследуя кремастер, я нашел (как это обычно случается в подобных случаях) мышечный тяж. идущий вертикально сверху вниз и расположенный на передне- боковой поверхности канатика. Тяж этот, в виде ленты шириною приблизительно 1-1½ сm, изолируется от канатика на вcем протяжении от яичка до подкожного отверстия пахового канала. Затем этот мышечный тяж перерезается около яичка, и канатик обертывается им 3 раза-в верхней, средней и нижней ⅓, и после этого снова пришивается к тому месту, где был отрезан. В заключение яичко и канатик кладутся на свое место, и рана зашивается. До снятия швов накладывается суспензорий.

Таким образом, мы искусственно создаем нормальный кремастер, мы создаем те мышечные круговые волокна, которые у данного человека ослабли или были развиты в слабой степени. Конечно, это грубое подражание природе, но ведь все наши операции таковы. Круговым мышечным волокнам кремастера я придаю значение, как говорил уже, большое в деле оказания помощи правильного функционирования венозной системы канатика. Можно сомневаться, конечно, будет ли удовлетворительно функционировать эта мышечная лента после отделения ее от остального кремастера и перерезки около яичка. Вопрос этот в полной мере могла бы решить повторная операция и исследование в ране этой мышцы, но, к сожалению, сделать этого до сей поры мне не удалось. Клинические же наблюдения показали, что она функционирует, повидимому, хорошо. Следует еще отметить тот факт, что после этой операции яичко несколько приподнимается, но оно еще более может быть приподнято, если мышечных тяжей в кремастере, как это не редко бывает, имеется 2, из которых один лежит обычно с наружной стороны канатика, а другой с внутренней, и если канатик обернут двумя этими мышечными тяжами. Так мне пришлось однажды сделать и увидеть, что яичко висело приподнятым.

Операция эта проста, безопасна и производится совершенно безболезненно под местной анестезией. Я не опубликовал ее вовремя потому, что хотелось видеть отдаленные результаты и сравнить их с теми которые получаются после резекции вен. Одних из первых оперированных мною больных я встретил много лет спустя во время Европейской войны, и при расспросе и осмотре их я мог убедиться, что болевые ощущения у них исчезли вскоре же после операции, яичко было нормальной величины и консистенции, но расширение вен в канатике в слабой степени существовало. Больные вместе с тем отмечали, что той опухоли, которая у них была раньше, теперь нет.

В последние годы эта операция была мною произведена на многих больных, и современем результаты ее будут детально разработаны кем либо из моих помощников. Я же в настоящее время убедился, что она может конкурировать с радикальным методом, как резекция вен, отличаясь от нее с положительной стороны своим консерватизмом. Это и дало мне право рекомендовать ее для широкого употребления.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Segond-Nouveau dictionnaire de médicine et de chirurgie 1885. 2. Gourmand- Thèse de Paris 1890. 3. Ryckebusch-Thèse de Paris 1914. 4. Bennet-Lancet 1889 -1898. Б. Маргулис-Хирургия 1903. 6. Vince-Journal de Chirurgie. Belge 1904.7.0 Сorner and Nitsch-Brit. Med. Journal 1906. 8. E. К. Истомин - Диссертация. Харьков 1908. 9. Истомин - Deut. Zeitschr. f. Chir. 1909. 10. Истомин - Cbl. f. Chir. № 3 1914. 11. Narath-Chl. f. Chir. № 29 1911. 12. Nilson-Cbl. f. Chir. № 17, 1911. 13. Isnardi- Cbl. f. Chir. № 38, 1921. 14. Цеге-Мантейфель-Cbl. f. Chir. № 33, 1922. 15. Wilhelm Krause-Cbl. f. Chir. № 44, 1923. 16. Hilse - Cbl. f. Chir. № 24, 1925 17. Eugen Faminski-Cbl. f. Chir. № 35, 1925. 18. Prima-Cbl. f. Chir. № 40, 1925.