Раннее вставание и заживление послеоперационных ран

Проф. М. А. Кимбаровский

Из фак. хир. клиники Ивановского Гос. Мед. Института (зав. проф. М. А. Кимбаровский) и лаборатории кафедры патологической анатомии (зав.-проф. Н. Э. Глеклер)

Новый хирургический архив 1940

Оглавление:

В постановке проблемы раннего вставания в послеоперационном периоде на экспериментальном материале мы исходили из того предположения, что у опытных животных при заживлении операционных ран можно усмотреть благотворное влияние этого режима.

Что происходит с раной в первые сутки после операции?

Приступая к наблюдению над экспериментальными животными с целью выяснить влияние режима покоя в послеоперационном периоде, мы заранее отдавали себе отчет в том, что данные, полученные на животном (собака), не могут быть полностью перенесены на человека. Однако, учитывая огромную важность сравнительных наблюдений, идущих по пути Филогенеза, мы считаем, что подобные эксперименты на животном помогут уяснить процессы заживления ран и у человека.

Однако то обстоятельство, что заживление ран находится в зависимости от самых разнообразных моментов, как-то: вида животного, возраста, состояния кровообращения, питания, обмена веществ, наличия инфекции и массы других внутренних и внешних факторов (Абрикосов, Ашофф (Aschoff), Пожариский и многие другие), -заставляет нас отнестись чрезвычайно осторожно к результатам эксперимента.

Понятно также, что данные эксперимента могут быть только одних из слагаемых во всей цепи наших наблюдений и выводов.

Исходя из этого, мы при гистологическом изучении заживления операционных ран у экспериментального животного обращали особое внимание только на основные процессы, как-то: рассасывание фибрина, кровообращение в области раны, последовательность смены клеточных элементов замещающей соединительной ткани, т. е. переход ее в рубцовую, а также и на эпителизацию поверхности раны. Мы это делали еще и по тому, что закономерность и последовательность указанных процессов хорошо изучены Абрикосовым, Ашоффом, Бруннером (Brunner), Верещинским, Гацом (v. Gáza), Гирголавом, Маршандом (Marchand), Пожариским и др.

В условиях нашего эксперимента ускорение или замедление процессов заживления раны у контрольных и опытных животных могут, как нам кажется, уже служить критерием пользы того или другого послеоперационного режима.

Известно, что через короткий промежуток времени после нанесения раны (через 1–2 часа) последняя выполняется фибринозной сетью, плотно прилегающей к клеткам краев раны и представляющей собою (по Моршанду), “воспалительный эксудат”. Выпавший в ране фибрин в течение первых суток служит тем склеивающим веществом, который удерживает края раны в определенном положении. К моменту полного склеивания раны, т. е. через 24 часа, мы находим в ней, кроме фибрина, много блуждающих элементов - и с этого времени начинаются процессы фактической регенерации.

К концу вторых суток у краев раны появляются в большом количестве фибробласты, и это является моментом, совпадающим с началом образования преколлагенных волокон (Гирголав) т.е новой ткани соединительнотканного происхождения, которая постепенно переходит в рубцовую ткань.

Весь процесс образования новой молодой соединительной ткани идет параллельно с рассасыванием мертвых клеток, фибрина и форменных элементов крови. Интенсивность рассасывания дает возможность определить активность процесса регенерации.

Кровообращение в ране начинается обычно в первые дни после ее нанесения и находится в зависимости от количества новообразованных сосудов. Чем больше фибрина и воспалительного эксудата в ране, тем менее выражен процесс образования новых сосудов. Этот момент также может служить показателем силы регенераторных процессов в ране.

Развитие капилляров (Верещинский, Маршанд, Тома (Thoma), заканчивающееся образованием густой сосудистой сети (для ран кожи - 4–7 дней), является первым этапом регенерации соединительнотканных элементов и означает переход их в молодую рубцовую соединительную ткань.

Мы вправе ожидать, что при полном послеоперационном покое экспериментального животного в старой сосудистой системе вокруг раны будут явления застоя. По указаниям Абрикосова, Пожарского, Шмауса (Schmaus) и др. это тормозит заживление послеоперационных ран.

Наконец, изучение процессов эпителизации будет последней задачей, разрешение которой позволит установить разницу в процессах заживления ран у опытных и контрольных животных.

Новообразования эпителия из раневых краев наступает по Маршанду через ¾ часа после нанесения раны. Вновь образованный эпителий опускается, в виде отдельных тяжей, внутрь раны уже ко вторым суткам, и эпителиальный покров восстанавливается через 3–7  дней в зависимости от просвета раны и соприкасания ее краев, т. е. в зависимости от количества фибрина, располагающегося между ними (если не было других причин для отдаления краев раны друг от друга).

Материал и методика исследования.

Экспериментальная часть работы была проведена на 30 собаках (не считая двух погибших: одной-во время операции, а второй - в послеоперационном периоде). Животные, по возможности, подбирались одинакового возраста.

Под эфирным наркозом всем собакам производилось вскрытие брюшной полости (разрез по средней линии длиной в 10 сантиметров от мечевидного отростка вниз).

На передней стенке желудка делался второй разрез, проникающий через все слои или только до слизистой оболочки. Нитяный шов на рану желудочной стенки. Непрерывный кэтгутовый шов на брюшину и узловатый шелковый - на переднюю брюшную стенку. Узловатые швы - на кожу. Сухая марлевая повязка.

Все экспериментальные животные были при этом разбиты на две группы. Первая группа (15 собак) оставалась после наркоза в состоянии вынужденного лежания, для чего им либо перевязывались ноги, либо накладывался гипсовый каркас. Нужно сказать, что все же полного послеоперационного покоя у экспериментальных животных достигнуть не удавалось. Некоторые собаки иногда перегрызали путы на ногах - и их приходилось накладывать вторично. Гипсовые каркасы также полностью не могли предупредить у животных энергичных попыток ворочаться. Вторая группа собак вскоре после наркоза получала возможность к обычным движениям в течение всего послеоперационного периода.

Изучены были картины процессов заживления ран через 5 дней, 7 дней и 9 дней после операции. Для первого срока были убиты при помощи хлороформа 5 собак из первой группы и такое же количество - из второй, для второго срока - по 6 животных из каждой группы, и, наконец, для третьего срока - по 4 собаки из каждой группы. Вскрытие экспериментальных животных - через 15 минут после смерти.

Для микроскопического исследования вырезались послеоперационные рубцы всей брюшной стенки и желудка. Для обработки материала была применена следующая методика: фиксация вырезанных кусочков в 12% нейтральном формалине, а также в жидкости Helly. После такой фиксации - уплотнение в спиртах возрастающей крепости, заделка в целлоидин. Окраска препаратов - гематоксилином Эрлиха с эозином (спиртовый раствор), по ван-Гизону железным гематоксилином Вейгерта с пикрофуксином и по Вейгерту - на фибрин.

Собственные наблюдения. Изучение значительного количества микроскопических препаратов из кусочков послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, а также стенки желудка у экспериментальных животных прежде всего дало нам возможность прийти к выводу, что хотя процесс заживления операционных ран у отдельных собак одного и того же срока и имеет некоторые индивидуальные особенности, все же последние не носят принципиального характера. Оставляя их поэтому в стороне, мы считаем таким образом возможным останавливаться в своем описании только на тех моментах, которые являются типичными для всех животных одноименного срока и одинакового послеоперационного режима.

В целях наиболее полного выявления различия в процессах заживления ран у опытных и контрольных животных, мы наше изложение построили так, чтобы путем сравнения сразу же уловить эту разницу. Наши выводы мы будем в основном строить на гистологических картинах заживления послеоперационной раны передней брюшной стенки. Что касается процессов заживления ран наружной части стенки желудка, то, ввиду принципиальной тождественности данных, мы считаем возможным здесь опустить описание их (Присланные автором микрофотограммы не печатаются по техническим причинам.)

При ознакомлении с процессом заживления операционных ран у опытных животных (находившихся в обычных условиях движения) и контрольных (находившихся в вынужденном покое) уже через 5 дней после операции можно отметить, даже ad oculos, или при очень небольшом увеличении, разницу в ширине образовавшихся рубцов. У опытных животных последние имеют сравнительно небольшую ширину и своей внешностью соответствуют описаниям Лексера, Маршанда, Гирголава, Пожарнского и др. авторов. Кроме того, на всем своем протяжении рубцы являются, как правило, равномерными.

У контрольных собак того же срока операционные рубцы обычно гораздо более широки, местами же они достигают значительных размеров.

Даже под лупой можно видеть, что значительная ширина послеоперационных рубцов зависит, главным образом, от значительного количества, находящегося здесь и еще нерасосавшегося фибрина. Если даже принимать в расчет не всегда точное соприкосновение краев раны (что по указанию ряда авторов приводит к усиленному выпотеванию крови и тканевой жидкости), - все же необходимо отметить замедление процесса рассасывания фибрина именно у тех животных, которые находились в положении вынужденного покоя. Животные, находившиеся в вынужденном покое, имели, конечно, более удачные условия для соприкосновения краев раны, нежели опытные животные, которые движением могли мешать этому.

Под микроскопом также представляется полная возможность отметить разницу в регенерации отдельных тканей (в районах операционной раны) контрольных, по сравнению с опытными животными. Процесс эпителизации у опытных животных проходит скорее и более совершенно, нежели у контрольных. Опытные животные (режим движения) имеют уже сплошную эпителизацию поверхности раны, хотя в эпителии еще и не окончена дифференциация на соответствующие слои.

В отдельных случаях на поверхности новообразованного эпителия мы наблюдали небольшой величины корочки из свернувшейся плазмы крови и фибрина, в котором встречаются одиночные лейкоциты.

Процесс ороговения новообразованного эпителия в различных участках выражен с неодинаковой интенсивностью. Ростковый слой эпителия состоит из высоких кубических клеток, многие ядра которых обнаруживают фигуры кариокинетического деления. Среди эпителиальных клеток в соковых канальцах отмечается небольшое количество, главным образом, нейтрофильных лейкоцитов.

У контрольных животных этого срока (5 дней) часто наблюдается неполная (островками) эпителизация послеоперационной раны, так как процесс эпителизации протекает вяло. Это вполне понятно, если принять во внимание указания Маршанда, Пожариского и др. авторов, которые отмечают, что процесс полной эпителизации раны находится в тесной зависимости от рассасывания фибрина в районе сосочкового слоя кожи и образования здесь соединительной ткани.

Знакомство с процессом заживления глубоких слоев раны дает также основание отметить некоторое отставание его у контрольных животных по сравнению с опытными.

Воспаление, которое обычно обнаруживается уже во время склеивания раневой щели, у опытных собак, в это время (5-й день) находится как бы на исходе, не уклоняясь от тех картин, которые описывают Маршанд, Лексер и друг.

В этих случаях кровеносные сосуды, смежные с раневой щелью, оказываются переполненными кровью. В них наблюдается краевое стояние лейкоцитов. Однако эмиграция последних в это время уже стихает. В раневой щели количество фибрина сравнительно не велико, да и имеющийся фибрин большей частью представляется в виде масс, находящихся в далеко зашедших стадиях распада. Однако, здесь остается еще много тканевых фагоцитов и макрофагов. Очаговые скопления эритроцитов здесь не велики, а находящиеся в них красные кровяные шарики оказываются дегенеративно измененными. В раневых краях наблюдаются также инфильтраты из полинуклеарных лейкоцитов, количество их (инфильтратов), однако, не велико.

На линии сосочкового слоя дермы в полости раны можно наблюдать не только проникновение и пролиферацию отдельных элементов грануляционной ткани, но и оформление ее в отдельных участках в рубцовую ткань. Особенно интенсивен процесс образования грануляционной ткани по краям раневого дефекта. Венозные сосуды в тканях краев раны незначительно расширены.

Таким образом, процесс заживления ран у опытных животных этого срока вполне соответствует тем данным, которые приводятся Абрикосовым, Гирголавом, Верещинским и др.

Рассасывание фибрина в раневой щели у контрольных животных этого же срока находится еще только в самом разгаре. Этим, повидимому, объясняется наличие огромного количества фагоцитирующих элементов, которые не только скопляются вокруг таких гнездных отложений фибрина, но и образуют большие фокусы по сторонам раневой щели.

Большинство находящихся здесь кровеносных сосудов находится в стадии максимальной апоплексии с сильно выраженным краевым стоянием лейкоцитов. Еще не полностью ликвидированы некротические фокусы в прираневых участках дермы, которые возникли здесь при нанесении операционной раны. Очаги кровоизоляции, обычные в этих случаях, имеют хорошо сохранившиеся красные кровяные шарики. В окружающих раневую щель тканях бросается в глаза очень сильное расширение и переполнение кровью венозной сети.

Если принять во внимание полученные нами данные, то приходится прийти к заключению, что у контрольных собак (того же 5-дневного срока), находившихся в вынужденном покое, процесс заживления операционных ран замедляется. Как нам кажется, это обусловливается с одной стороны значительно более медленным рассасыванием фибрина, а с другой стороны-венозным застоем в окружающих раневую щель тканях. Подобные процессы как указывают Шмаус и Пожариский, ведут к более медленному образованию соединительной ткани. Венозный же застой, по указанию Абрикосова, вообще тормозит процесс заживления ран.

Изучение операционной раны передней брюшной стенки через 7 дней (после нанесения линейного разреза) показывает дальнейшее развитие процесса заполнения дефекта. В этом случае также наблюдается разница в течении процесса у опытных и контрольных животных.

Ширина операционного рубца у собак, находившихся в движении, меньше, чем у животных, находившихся в покое. Правда, необходимо отметить, что эта разница не бросается так в глаза, как у животных 5-дневного срока.

Полная эпителизация дефекта - налицо у обоих видов животных. У опытных экземпляров эпителиальный покров над дефектом хотя еще полностью не закончил своего формирования (неравномерной толщины с небольшими зубцами), однако вполне дифференцирован на обычные слои эпидермиса. Здесь можно ясно различить герминативный слой, с правильным полисадообразным расположением клеток и с небольшим сравнительно количеством кариокинетических фигур. Нетрудно также различить зернистый, роговой и светлый слой. Струпа на эпителии уже нет. В соконосных канальцах Колосова- сравнительно небольшое количество лейкоцитов.

Между тем у контрольных собак этого срока эпидермис в районе раневого дефекта имеет глубоко вдающиеся в подлежащую ткань, тяжи. Кроме того, он всюду неравномерный, местами очень толст, а местами представляется в виде тоненькой полосочки из нескольких слоев эпителиальных клеток.

Герминативный слой его еще не оформлен. В нем довольно сильно выражены явления кариокинеза. Слои его более толстой части эпидермиса состоят из полиэдрических клеток, разделенных большими соконосными пространствами.

Сосочковый слой дермы в районе дефекта у опытных животных замещен элементами новообразованной соединительной ткани. Преобладающими элементами здесь являются фибробласты и фиброциты, причем последние в своем расположении ориентируются параллельно разрезу.

Среди вышеуказанных элементов мы встречаем и волокнистые вещества. Главная масса их представлена преколлагенными волокнами. Многие из них, сближаясь и утолщаясь, таким образом, обнаруживают тенденцию превращения в клейдающие волокна.

Некоторые сосуды, проходящие в этой молодой соединительной ткани, оказываются в спавшемся состоянии и, очевидно, запустевают.

У контрольных животных сосочковый слой дермы в области операционной раны состоит исключительно из элементов молодой грануляционной ткани. Количество их велико. Они представлены лимфоидными элементами, плазмотическими клетками и фибробластами. Фиброциты же среди них попадаются весьма редко. Макрофаги и, преимущественно, полинуклеарные нейтрофилы инфильтрируют такую молодую грануляционную ткань. В ней много вновь образованных кровеносных сосудов и сравнительно слабо выражено их запустевание.

Развитие регенерата в более глубоких слоях брюшной стенки у опытных животных по сравнению с контрольными также протекает более успешно. Прежде всего здесь необходимо отметить полное рассасывание фибрина, что соответствует данным (для этих сроков)-Шмауса, Гирголава, Маршанда и др.

Место соединения краев раны здесь представляет собой узкую полоску грануляционной ткани. Большинство находящихся в ней вновь образованных фибробластов имеют тенденцию к дальнейшему превращению в фиброциты. Они располагаются своими острыми концами перпендикулярно к эпидермису. Между ними ясно выступает межуточное вещество с преколлагенными волокнами, которые имеют тенденцию сливаться между собой и образовывать клейдающие волокна. Таким образом, уже ясно формирование линейного рубца. Здесь много также клеток лимфоидного типа, сравнительно часты очаги инфильтрации.  

Сосудистая сеть представляется сильно развитой, при слабой тенденции к запустеванию. Местами встречаются капли жира, окруженные фагоцитирующими элементами.

У контрольных животных прежде всего необходимо отметить отсутствие строгой линейности послеоперационного рубца. Это следует объяснить не только тем, что соединительная ткань, образующая его, состоит из более молодых элементов-лимфоидных клеток, фибробластов и сравнительно малоразвитого и слабо дифференцированного межуточного вещества, но и тем, что среди молодой ткани самого рубца встречаются участки фибрина. Правда, фибрин в последних подвергся сильному рассасыванию и местами резко инфильтрирован фагоцитирующими элементами.

Молодая соединительная ткань на месте будущего рубца богата вновь образованными капиллярами, которые проявляют тенденцию к дальнейшему развитию. В тканях по окружности раневой спайки кровеносные сосуды еще обнаруживают процесс активной гиперемии, а венозная и лимфатическая сеть-явления застоя.

В то время, как заживление раны у опытных животных вполне соответствует неоднократно установленным срокам (Лексер, Гирголав, Маршанд), - у контрольных животных этот процесс явно отстает.

Как и в опытах с животными предыдущего срока (5-дневного), можно предположить, что отставание в заживлении ран у контрольных животных в большей мере зависит с одной стороны от незакончившегося еще рассасывания фибрина, а с другой - от продолжающегося венозного застоя и более медленного формирования молодой соединительной ткани.   

Процесс формирования рубца передней брюшной стенки у опытных и контрольных собак через 9 дней после операции оказывается еще не вполне законченным.

У животных, находящихся в движении, идет дальнейшая перестройка эпителия. Как обычно, поверхность операционного рубца покрыта эпидермисом с не совсем правильно выраженными эпителиальными зубцами. Сосочки дермы уплощены или почти совсем отсутствуют. Соединительная ткань в верхних слоях рубца приобретает характер грубой рубцовой ткани с слившимся в довольно толстые тяжи коллагенными волокнами. Расположение этих волокон резко отличается от нормальной архитектоники верхних слоев дермы кожи этого участка. Клеточные элементы здесь представлены большей частью фиброцитами, которые однако располагаются не равномерно, а отдельными небольшими группами. Очень редко в верхних слоях соединительнотканного рубца наблюдаются ограниченные инфильтраты и скопление более молодых элементов грануляционной ткани.

У контрольного животного, которое находилось в послеоперационном периоде в вынужденном покое, эпителиальный покров в районе формирующегося рубца представляет собой разрастающийся вглубь и вширь эпителий. Здесь имеет место как бы врастание последнего в подлежащую ткань в виде больших выступов и обособленных участков. Верхняя часть соединительнотканного регенерата в этом районе еще имеет характер не совсем сформированной ткани. Формирование коллагенных волокон еще не закончено. Они нежны, тонки, переплетаются между собой в самых разнообразных направлениях. Клеточные элементы этого отдела представлены фибробластами и фиброцитами, которые встречаются здесь в изобилии.

В более глубоких слоях операционного рубца у опытных животных можно наблюдать дальнейшее оформление рубцовой ткани. Область разреза заполнена сравнительно узкой прослойкой соединительной ткани с перпендикулярным к поверхности эпидермиса расположением волокон и клеток. Крайне редко встречаются инфильтраты, они в этих случаях располагаются по сторонам линейного рубца. Сосудистая сеть этого района велика и заполнена кровью. У контрольных собак рубец на этом уровне еще широк. Хотя некоторые коллагенвые волокна располагаются в беспорядке, но большинство их принимает перпендикулирное к эпидермису расположение. Как сам формирующийся рубец, так и окружающая его соединительная ткань бывших краев раны богаты не только фибробластами и фиброцитами, но и имеют значительное количество инфильтрирующих клеток. Особенно много их вокруг кровеносных сосудов.

Старая сосудистая сеть в пределах краев бывшей операционной раны как у опытных, так и у контрольных животных имеет тенденцию к ослаблению пассивной гиперемии. Такой разницы в кровенаполнении венозной сети, какую мы видели у контрольных и опытных животных предыдущих сроков, здесь уже отметить не удается.

Изучение послеоперационных рубцов и в этих сроках указывает на некоторую задержку в их формировании. Эта задержка является вполне понятной, ибо нельзя себе представить, чтобы в два дня произошло полное выравнивание в формировании рубца как у опытных, так и у контрольных животных девятидневной давности, если учесть, что до этого срока наблюдалось ясно выраженное замедление в заживлении раны.

Литература.

Абрикосов А. И. - Основы общей патологической анатомии. Биомедгиз, 1936 г. Гирголав С. С. - Труды 16-го съезда хирургов, 1924 г. Он-же- . Нов. Хир. Архив т. VI Стр. 193. Он-же-Вестник хирургии, 1926 г., кн. 24. Лексер Э.-Общая хирургия, 1928 г., Изд. “Практ. Медицина”. Пожариский И. Ф. -Основы патологической анатомии. Гос- издат, 1923 г. Шмау с-Основы патологической анатомии, Берлин, 1923 г. Aschoff- Pathologische Anatomie. Jena 1923. v. Gaza-Grundriss der Wundversorgung und Wundbehandlung Berlin, 1921. Он-же-Handbuch d. normal und patholog. Phisiol, 1926, Bd. 14. Marchand F.-Deutsche Chir. 1901. Thoma-Untersuch. a. d. Histog. und Histomechanik d. Gefassystems, 1893., Stuttgart Wereschtinski – Beitrage zur Morphologie und Histogense der intraperitonealen Verwachsungen, Leipzig, 1925.