Осложненные панариции после укола кончика пальца

Профессор Е. В. Усольцева

Из Ленинградского городского центра хирургии кисти при лечебно-профилактическом объединении (гл. врач 3. Я. Шидловская) Фрунзенского района Ленинграда

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1969

Оглавление:

За 2 года (1965-1967) в Ленинградском городском центре хирургии кисти принято 2578 первичных больных с патологией в области кисти. Из них 1113 больных (42,7%) направлены по поводу гнойной инфекции кисти: 546 - с неосложненными и 567 - с осложненными видами.

Классификация, диагностика и способы лечения гнойной инфекции кисти, разработанные за рубежом и у нас в 30-40-х годах, известны хирургам и, кажется, не представляют затруднений. Однако эра антибиотиков внесла существенные коррективы и в этот раздел гнойной хирургии. Тактика хирургов при лечении панарициев стала менее принципиальна и радикальна, упущения и ошибки наблюдаются часто.

В этой статье рассматриваются 100 наблюдений осложненных панарициев, возникших после укола кончика пальца различными острыми предметами (иглой-булавкой - 19, проволокой — 10, стружкой - 16, стеклом 7, вилкой — 8, карандашом-пером - 6, деревом — 12, костью 11, прочими предметами - 11).

В числе больных было 57 женщин и 43 мужчины, преимущественно лица молодого возраста (86 из 100 человек — до 50 лет).

Уколу несколько чаще подвергается правая кисть 57, реже левая - 43 больных. 80 из 100 человек укололи І, ІІ и ІІІ пальцы, а 20 человек - IV и V.

Что делать при уколе пальца?

26 человек сообщили, что они выдавили кровь и вытерли палец носовым платком, 7 - высосали кровь, 14 — смазали рану йодом. Только 6 человек поступили правильно - вымыли руку, протерли палец одеколоном и смазали ранку йодом, 33 человека никаких мер не предприняли. 14 пациентов обратились в медпункт. В медпунктах руку не мыли, грязь из-под ногтей не удаляли, кончик пальца обработали спиртом, ранку смазали йодом, у 5 человек заклеили пластырем. От работы никого не освобождали, повторного посещения никому не назначили.

Боль в кончике пальца после укола у 38 пострадавших появилась к исходу суток, на 2-е сутки - у 15, на 3-и - у 27, еще позднее - у 10. Сведения неточны 1 с появлением боли в пальце обратились за у 10 больных.

Половина пациентов - 51 человек - с появлением боли в пальце обратились за медицинской помощью. 49 человек, считая себя достаточно компетентными, занялись самолечением.

В это короткое время почти все зависит от тактики и рекомендации хирурга. Однако опыт показывает, что пациенты, обратившиеся с первыми болями в пальце после укола за медицинской помощью, не имеют преимуществ перед пользующимися самолечением, так как врач и больной при данной клинической картине воспаления действуют одинаково шаблонно. Ранки от укола на пальце уже не видно и назначается горячая ванна для руки и спиртоводочный компресс на палец. От работы пострадавшие не освобождаются.

После первого обращения, получив эти рекомендации, большинство пациентов не приходит к врачу, пока не покажется «нарыв». Меньшинство, страдая от боли в пальце и испытывая затруднения при работе, регулярно посещают хирурга и в фазе диффузно-серозного воспаления. Но тактика не меняется продолжается лечение теплом, назначаются ванны, компрессы, УВЧ, иногда внутримышечно 1-2 раза в сутки пенициллин 200-300 тыс. ед.

Между тем многолетние личные наблюдения и данные литературы указывают, что воспалительный процесс в фазе серозно-диффузной реакций тканей принимает абортивное течение, если после тщательной обработки кожи применяется продолжи тельное дубление кончика пальца в спирте или производится прерывистая местная криотерапия и палец иммобилизуется.

Чтобы купировать воспалительный процесс на пальце в этой фазе, необходимо произвести тщательную обработку кожи всей кисти (подрезать ногти, удалить грязь из-под ногтей, снять с кожи бензином или раствором нашатыря загрязнение связанное с работой, и тогда вымыть руки теплой водой с мылом и щеткой, вытереть чистым полотенцем) и повторно осмотреть уколотый палец. Если есть следы колотой ранки, нужно срезать нависающий эпидермис и применить противовоспалительные средства - холод и покой. Холод используется в различных вариантах в зависимости от обстановки: в виде струи холодной воды из-под крана, орошения струей хлорэтилаили в виде ванночки, наполнив стакан холодной водой или кусочками льда. Во всех случаях охлаждение производится до появления чувства онемения кончика пальца, которое быстро проходит, как только прекращается охлаждение, и сменяется приятным чувством тепла и обезболивания. Охлаждение пальца повторяется 5-6 раз. Обработка пальца заканчивается дублением кожи. С этой целью кончик пальца погружается на 5-10 минут в мензурку, наполненную спиртом, одеколоном или настойкой календулы, затем протирается стерильным шариком, смазывается 2-3% йодом и накладывается асептическая повязка. Кратковременную иммобилизацию кисти можно осуществить на ватно-марлевом шаре, вложенном в ладонь, подкрепив его картонной или деревянной шиной. Руку нужно уложить в косынку и освободить больного от работы. Криотерапия не единственный противовоспалительный метод, но, когда важно не упустить момент, это наиболее доступный, простой и надежный фактор.

В последующие дни в зависимости от клинической картины можно дополнительно применить антибиотики, рентгенотерапию и другие физические факторы, но обязательно в сочетании с иммобилизацией.

Когда надо оперировать?

После же обычно применяемых мероприятий воспалительный процесс быстро переходит в фазу гнойного расплавления ткани, распространяется вглубь, и хирург уже диагностирует кожный или подкожный панариций. Панариций в большинстве случаев излечивается хирургами поликлиник, но сегодня мы сосредоточиваем внимание на панарициях, которые имели осложненное течение.

Развитие, течение, лечение и исход осложненных панарициев, возникших от укола пальца, иллюстрируем следующей историей болезни.

Больная П., 38 лет, уколола стеклом кончик І пальца правой кисти и только к ночи смазала ранку йодом. Через день палец заболел и припух. Больная обратилась к хирургу. Назначена УВЧ-терапия, дома горячие ванны. Через 2 дня на рентгенограмме патологических отклонений не было, но боль и опухоль нарастали, появилась краснота. На 7-й день после укола в поликлинике оперирована с диагнозом «подкожного панариция ногтевой фаланги І пальца правой кисти» — два параллельных разреза по бокам фаланги, выпускники, отсасывающая повязка. Боль после операции не прошла. Продолжены УВЧ, горячие ванны, затем рентгенотерапия. Через 3 недели на повторной рентгенограмме обнаружена деструкция ногтевой фаланги. Больная госпитализирована с диагнозом «остеомиелита ногтевой фаланги».

Вторая операция. Под проводниковой анестезией из овального разреза удалена дистальная часть ногтевой фаланги. С целью сохранения подвижности в межфаланговом суставе оставлен эпиметафиз ногтевой фаланги. В рану введен дренаж, налажено постоянное орошение антибиотиками, иммобилизация руки. Отек спал, наступило улучшение. На 5-й день больная выписана. В поликлинике производились перевязки, горячие ванны, УВЧ, антибиотики. Операционные раны зажили частично, сформировались свищи, продолжалось нагноение, нарастала бездеятельность кисти и трофические расстройства. На следующей рентгенограмме выявлено наличие секвестров.

Повторная госпитализация и третья операция секвестрэктомия с удалением эпиметафиза фаланги. Массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия. Воспалительные явления периодически обострялись, открывались свищи, и рентгенологически выявлена уже деструкция головки основной фаланги І пальца правой руки. Встал вопрос об усечении пальца. Через 31/2 месяца нетрудоспособности больная обратилась за консультацией. Диагноз: гнойный остеоартрит межфалангового сустава І пальца, трофоневротический остеопороз и тугоподвижность сочленений правой кисти.

После продолжительного лечения возникших осложнений под наркозом произведена четвертая операция ревизия свищей. В мягких тканях ногтевой фаланги и межфаланговом суставе обнаружены костные частицы, остатки суставной сумки и связок, мелкие очаги некроза. Произведено тщательное иссечение пораженных тканей, основная фаланга закрыта лоскутами мягких тканей, глухой шов раны, гипсовая повязка. Заживление раны первичным натяжением, но формирование культи и ликвидация трофических расстройств протекали медленно.

На ВТЭК после 4 месяцев нетрудоспособности больной предложено лечение еще на 2 месяца, так как в работе инженера-конструктора необходим полный щипцевой захват мелких инструментов, а у больной он утрачен вследствие секвестрации ногтевой фаланги, несформировавшейся культи и тугоподвижности сочленений.

Анализируя эту историю болезни, нужно отметить следующие упущения. Больная не придала значения уколу кончика пальца, и своевременной обработки ранки не производилось. Проводилось лечение теплом в фазе серозного воспаления. При первой операции не обеспечены достаточный отток иммобилизация. При второй операции обработки мягких тканей была недостаточной, и больная преждевременно выписана. Продолжительное консервативное лечение вяло текущего остеомиелита способствовало развитию трофоневротической расстройств.

Чаще всего подкожный панариций осложнялся остеомиелитом ногтевой фаланги (у 37), гнойный артистом дистального межфалангового сустава (у 25), тендовагинитом сгибателей (у 22) и поражением всех тканей пальца – пандактилитом (у 14). Только в 2 случаях на первый план выступили явления общей реакции с септическими размахами температуры, ознобом, изменениями картинами крови и мочи и острым лимфангитом.

Но не следует думать, что при осложненных панарициях не страдает общее состояние больных. Жалобы больных на недомогание, субфебрильную температуру наблюдается часто, но им мало придают значения как сами больные, так и врачи. Клинический анализ крови и мочи в первый месяц заболевания произведен только у 7 из 100 человек.

Распознавание осложненного панариция представляет трудности для хирургов поликлиниках и стационаров. С уточненным диагнозом на консультацию направлено только 46 из 100 больных. Это отчасти объясняется частой сменой лечащих хирургов в больницах и поликлиниках и несвоевременным, некачественным рентгенологическим обследованием.

Большинство больных (62) с осложненными панарициями, возникшими от укола кончика пальца, начали и закончили лечение в амбулаторных условиях, 38 были госпитализированы, из них лежали в больнице 1 раз - 19, 2 раза - 13 и более 2 раз - 3; сведения оказались неточными в 3 случаях.

При продолжительном местном применении пенициллина в гнойной фазе осложненные панариции протекают вяло: боль в руке вскоре становится тупой, гиперемия уступает место застойной синюшности, но после каждого обкалывания отек пальца нарастает и функция кисти становится все более и более ограниченной. Больные, чувствуя некоторое облегчение, отказываются от операции, иногда неаккуратно посещают хирурга и продолжают дома делать горячие ванны. В это время неуклонно прогрессирует гнойное расплавление тканей, застой и стаз кровообращения с последующим тромбозом сосудов пальца. Катастрофические исходы в виде патологического вывиха ногтевой фаланги, секвестрация целых фаланг, отторжение ногтевых пластин являются обычно неожиданностью для хирурга и больного. Следует отметить, что подобное течение чаще наблюдается у пациентов молодого возраста.

Примером служит выписка из истории болезни больного Ш., 17 лет. Он уколол кончик указательного пальца правой кисти металлической стружкой, выдавил каплю крови, обернул палец изоляционной лентой и продолжал работать. Через день палец стал болеть и мешать работать. Больной обратился в медпункт, где ногтевую фалангу смазали йодом, дома велели делать горячие ванны. Боль после ванн усилилась, появилась опухоль. На 4-й день после укола направлен в поликлинику. Хирург ножницами вскрыл нарыв, ввел в область фаланги пенициллин и освободил юношу от работы. Последующие 7 дней ежедневно ванны и перевязки, инъекции пенициллина в палец, УВЧ-терапия и антибиотики внутримышечно.

Боль в руке и отек усиливались, и на 12-й день сделана вторая операция: два параллельных разреза по боковым поверхностям ногтевой фаланги. В дальнейшем обильное отделение гноя, боль притупилась, отек не спадал, назначена рентгенотерапия, продолжалось введение антибиотиков.

Через месяц после укола направлен на консультацию. Палец колбовидно вздут, на ногтевой фаланге три раны, выполненные грибовидно разросшимися грануляциями с постоянным истечением гноя, ноготь отслоен скоплением гноя. В центральном свище виден обнаженный секвестр. Умеренный мягкий отек кисти, тугоподвижность всех пальцев. Во время очистки кожи и раны без всякого насилия вынута, как секвестр, ногтевая фаланга. Сделана рентгенограмма, на которой видны отсутствие ногтевой фаланги и деструктивные изменения в головке средней фаланги.

После подготовки тканей и восстановления функции сочленений кисти произведено усечение указательного пальца правой кисти на уровне диафиза средней фаланги. Через месяц сформировалась подвижная безболезненная культя, и больной приступил к занятиям в ремесленном училище, пропустив 76 дней.

В данном случае были следующие упущения: недостаточная обработка колотой ранки, лечение теплом в фазе серозного воспаления, недостаточная операция при кожном панариции, отсутствие иммобилизации, продолжительное местное применение антибиотиков в фазе гнойного воспаления.

Несвовременное распознавание осложненных форм панариция затягивает лечение. Незначительное число больных только 6 человек из 100 вылечились за месяц, треть - за 2 месяца, каждый четвертый лечился около 3 месяцев, каждый пятый еще дольше (см. таблицу).

Все 100 больных с осложненными панарициями в процессе лечения были оперированы. При этом однократного вмешательства оказалось достаточно только 7 больным, 52 человека оперированы дважды, 25 трижды, 7 - четыре раза и более; у 9 пациентов сведения неточны.

Причины недостаточности первичной операции постфактум установить трудно, и можно лишь подтвердить мнение большинства хирургов, оперирующих на кисти, что «именно скальпель хирурга является причиной роковой ошибки - распространения процесса вглубь» (Бейли, Инфицированная кисть, Лондон, 1963).

В чем опасность множества операций на пальце?

Больные тяжело переживают повторные операции на пальце, так как они также сопряжены с болью, с тревогой за сохранение трудоспособности. Инстинктивно возникает охранительное торможение рука выключается из повседневной активной для тельности, образуется характерный синдром «чужой руки». Он часто неадекватен тяжести панариция, но всегда влечет за собой тяжелый, прогрессирующий трофоневроз, сопровождающийся болями, отеком, тугоподвижностью сочленений, остеопорозом и другими расстройствами трофики тканей.

Лечение синдрома «чужой руки» или «оцепенения кисти» в самом начале егo проявления нетрудно: нужно устранить все, что вызывает и обостряет боль, успокоить пациента, войти с ним в контакт, включить B деятельность здоровые пальцы, кисть, локоть, плечо. Иногда при этом можно совместить две задачи обезболивание и функцию, иногда же приходится сначала достигать первого ценой полной иммобилизации руки, но этот прием бывает всегда оправдан «переломом» в течении панариция и настроении больного. Лечение развившегося «оцепенения кисти» чрезвычайно продолжительно, трудно, индивидуально и требует содружества хирурга с невропатологом, терапевтом и другими специалистами.

Восстановительное обучение больных при отсутствии реабилитационных условий после осложненных панарициев, заканчивающихся усечением даже части пальца, - процесс очень длительный и зависит не только от течения патологического процесса в кисти, но и от индивидуальных особенностей пациента - его отношения к увечью, к работе, к лечащему врачу, от терпения, настойчивости и желания больного.

Пример, подтверждающий сказанное. Больная К., 21 года, уколола деревянной шепкой ногтевую фалангу IV пальца левой руки. Сразу обратилась в медпункт, где маленькую ранку смазали йодом и заклеили клеолом. Пострадавшая продолжала работать. На следующий день палец болел, мешал работать. Дважды обращалась в медпункт, где применена горячая ванна, палец смазан йодом, надет резиновый напальчник. Через 3 дня направлена в поликлинику, где под инфильтрационным обезболиванием сделан продольный разрез на ногтевой фаланге. После операции боль усилилась, нарастала краснота и опухоль. Через 6 дней после первой операции под проводниковой анестезией по Лукашевичу в поликлинике произведена вторая операция: на ногтевой фаланге сделаны еще два боковых разреза и проведены выпускники, повязка с гипертоническим раствором. В следующие дни ежедневные горячие ванны, обкалывание пальца пенициллином и внутримышечные инъекции пенициллина. Боль в пальце притупилась, а отек пальца и кисти нарастал, функция кисти стала резко ограничена.

Через 2 недели после укола пальца сделана рентгенограмма, на которой обнаружен полный закрытый вывих ногтевой фаланги к ладони, остеомиелит средней фаланги с зоной деструкции в эпиметафизе. Для вправления вывиха произведено вытяжение за ноготь на шине Белера, продолжались ежедневные инъекции антибиотиков. Через неделю контрольная рентгенограмма: вывих не вправлен, деструкция средней фаланги прогрессирует.

Через 24 дня после укола пальца больная направлена на консультацию. Диагноз: пандактилит IV пальца левой кисти с патологическим вывихом ногтевой фаланги, остеомиелитом средней фаланги, эмпиемой межфаланговых суставов, трофоневротическим остеопорозом, отеком и оцепенением кисти. Операция. Проводниковое обезболивание на предплечье. Через свищи на тыле пальца пинцетом вынуты плавающие в гнойном мешке ногтевая и средняя фаланги, усечены мягкие ткани, перевязаны пальцевые ладонные артерии, культя основной фаланги прикрыта лоскутом мягких тканей, иммобилизация, возвышенное положение. Заживление протекало со значительными трофоневротическими расстройствами, и культя сформировалась только че рез 2 месяца. Лечение продолжалось 119 дней. Больная молодая квалифицированная работница — приступила к работе по своей профессии только через полгода.

Какие основные ошибки?

При лечении этой больной имелись почти те же упущения, что и в предшествовавших случаях: недостаточная обработка колотой ранки, лечение теплом, отсутствие иммобилизации и освобождения от работы в фазе серозного воспаления, недостаточная операция подкожного панариция, вторичная операция без надлежащих условий, продолжительное местное применение антибиотиков в фазе гнойного расплавления тканей, недостаточное восстановительное обучение после ампутации части пальца.

Все 100 больных неоднократно осматривались по окончании лечения. Констатирован следующей функциональной исход: восстановление функции с деформацией только ногтевой фланги – у 9, восстановление функции с деформацией пальца – у 17, ограничение функции с деформацией пальца – у 40, ограничение функции с деформацией кисти – у 34 человек (в числе их 18 с ампутацией пальцев).

Лечение осложненных панарициев, конечно, индивидуально у каждого больного. Основной метод лечения осложненных панарициев – оперативный, но в эру антибиотиков накоплен достаточный материал об абортивном течении и осложненных форм панариция под влиянием антибиотикотерапии при правильном ведении больного.

В большинства оперативное вмешательство при осложненных формах панариция нет оснований производить в экстренном порядке, так как больной не испытывает острой, нетерпимой боли, характерной для начальной фазы гнойного воспаления. В анамнезе имеются указания на предшествовавшие операции, и поэтому вторая операция должна быть тщательно подготовлена. Произведя повторное обследование, хирург должен поставить окончательный диагноз о разновидности панариция, наличии и локализации гнойного очага, взять выделения для определения чувствительности к антибиотикам, произвести кожную пробу на переносимость пенициллина и других антибиотиков. Подготовив кожу всей кисти, подобно подготовке рук хирурга, при отсутствии данных за сенсибилизацию организма, произвести внутривенное ретроградное вливание пенициллина в растворе новокаина в локтевую или любую из дистальных вен кисти с наложением манжетки или эластического бинта проксимально от места прокола вены (200-300 тыс. ед. в 30 мл 0,5% раствора). Бинт оставляется на руке после инъекции на 20-30 минут, затем на палец накладывается влажная отсасывающая повязка, и рука фиксируется в правильном положении гипсовым лонгетом с мягкой подкладкой. Внутримышечно по общепринятой схеме назначаются пенициллин и другие антибиотики в зависимости от предшествовавшего применения их.

Больной приглашается на прием на следующий день. Хирург в зависимости от клинической картины может принять решение. При стихающих субъективных и объективных симптомах воспаления продолжается антибиотикотерапия и иммобилизация кисти, при нарастающих симптомах и наличии очага скопления гноя назначается операция. Цель операции — вскрыть очаг скопления гноя, иссечь некротические ткани и обеспечить отток. Все операции на пальцах кисти производятся с участием ассистента в лежачем положении больного, атравматично, асептично, безболезненно, при полном обескровливании операционного поля. Иммобилизация кисти после операции обязательна.

Доступ, оперативная техника и послеоперационное ведение имеют существенные отличия в зависимости от разновидности осложненного панариция и должны быть продуманы хирургом до вмешательства.

После правильно выполненной операции воспалительный процесс на пальце, как правило, протекает благоприятно, раны заживают быстро, функция кисти восстанавливается.

Хирурги поликлиник не имеют условий для анализа своего опыта и не знают достижений и ошибок своих коллег, так как работы по разделам так называемой «малой хирургии» печатаются редко, поликлинической научной секции в Ленинграде не организовано и на лечебно-контрольных комиссиях тактика хирургов по этому разделу не разбирается.

Для устранения перечисленных упущений, способствовавших развитию осложненных панарициев после «невинных» уколов кончика пальца, необходимо уделить должное внимание этому разделу хирургии, укрепить работу Городского центра хирургии кисти, чтобы надлежащим образом использовать все возможности профилактической медицины, достижения современной хирургии и смежных дисциплин.