Значение научного наследия И. П. Павлова для хирургии

А. Г. Савиных (Томск)

Хирургия 1951

Объединенная сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР отметила величайшее значение научного наследия И. П. Павлова. Но вместе с тем объединенная сессия академий критически отнеслась к тому, как это великое учение претворяется в жизнь, указала на отклонения физиологии, медицины и других наук от пути, указанного И. П. Павловым. естественных

Мы знаем из литературы и лично от учеников И. П. Павлова, что он был прекрасным оператором, талантливейшим хирургом. Так, Н. А. Куршаков пишет: «Такая же блестящая техника, с какой И. П. Павлов проводил эксперименты в области кровообращения, помогла ему овладеть и физиологией пищеварительного тракта». И далее: «И. П. Павлов благодаря своей превосходной технике дал возможность изучать животный организм в естественных условиях» (подчеркнуто везде мной. — А. С.).

И. П. Павлов пишет: «... простое резание животного в остром опыте ...акт грубого нарушения организма сопровождается массою задерживающих влияний на функцию разных органов». Это наблюдение приводит великого ученого к мысли, что для определения физиологии органов пищеварения нужно «... создать возможность добывания сока из протока вне периода оперирования животного, когда задерживающее влияние операции будет совершенно изглажено» (стр. 24). Необходимо, чтобы после операции «пищеварительный канал правильно функционировал, и животное было вполне здорово (стр. 23).

Об организации хронических опытов на одном и том же животном и методике подготовки его для этой цели И. П. Павлов пишет, что при- оперировании экспериментального животного «...также должны были применяться подходящий наркоз, тщательная чистота при операции, чистые помещения после операции и заботливый уход за раной. Но и этого всего нам было мало. После этой произведенной для наших целей перестройки животного организма, которая, разумеется, наносила ему в большей или меньшей степени повреждения, для подопытного животного должен был быть найден modus vivendi, который обеспечил бы ему совершенно нормальное и длительное существование» (стр. 450). Следовательно, И. П. Павлов пришел к мысли, что для получения физиологических данных в хроническом опыте животное и после операции должно оставаться нормальным. А в осуществлении этого главную роль играют хирургическая методика, техника и приемы.

И. П. Павлов писал: «Мне кажется, что в ряду современных методов физиологии должна усилить свою позицию хирургическая методика (противопоставляю ее чисто вивисекционной методике), т. е. производство (искусство, как и творчество) более или менее сложных операций, имеющих целью или удалить органы, или открыть доступ к физиологическим явлениям, происходящим скрыто в глубине тела, уничтожить ту или другую существующую связь между органами, или, наоборот, установить новую и т. д., и затем уменье залечить и вернуть, сколько это допускается сущностью операции, общее состояние животного к норме» (стр. 33).

Таким образом, И. П. Павлов был убежден, что для познания законов физиологии хирургические методы должны иметь не только равное, но в ряде случаев преимущественное значение среди иных физиологических методов. «Я убежден, - писал И. П. Павлов, - что только развитие оперативного остроумия и искусства в области пищеварительного канала раскроет перед нами всю поразительную красоту химической работы этого органа, отдельные черты которой мы можем подсмотреть уже и с современными методическими средствами»

Позволю теперь перейти к отдельным фактам, показывающим хирургический талант И. П. Павлова. Еще на заре асептики, в 1889 г., И. П. Павлов для получения чистого желудочного сока применил так называемое мнимое кормление. Для этой цели была использована методика наложения фистулы на желудок по Басову и пересечение пищевода в шейном отделе: «Операция эзофаготомии очень быстра и проста» (стр. 382). Эта «простота» вытекала из четких представлений о сложных топографо-анатомических соотношениях органов и тканей в оперируемой области, так же как она служила ему основой многочисленных оригинальных оперативных методов и в физиологии.

Одной из самых красивых по идее и выполнению операций прошлого столетия является образование маленького желудочка (1894), названного в последующем «павловским». Наиболее сложным в образовании павловского желудочка является разобщение его с большим только за счет слизистой оболочки. Создание такой перегородки между большим и маленьким желудочком первоначально и для И. П. Павлова являлось затруднительным. У первых трех собак, перенесших операцию, через различные сроки образовалось сообщение большого желудка с маленьким, наступила перфорация перегородки. Нужно было устранить этот дефект. И. П. Павлов писал: «Я был бы заинтересован услышать от хирургов, что можно сделать, какую форму швов [на слизистую. - А. С.] применить, ведь есть же техника для трудных случаев».

В литературе не зафиксировано и от учеников И. П. Павлова, ныне здравствующих, я не слышал, чтобы хирурги в подобных случаях помогали И. П. Павлову, - все хирургические трудности в конечном счете И. П. Павлов блестяще разрешал сам. Перегородка между желудком и желудочком была образована и стала прочной не через шов всей толщи слизистой, а благодаря шву через подлежащий ее слой.

Вопрос о шве слизистых оболочек пищевода, желудка, кишечника, почечной лоханки и других органов еще и сейчас не разрешен. Применение методики И. П. Павлова, например, для закрытия почечной лоханки, значительно бы улучшило клинические исходы.

При выкраивании маленького желудочка широко вскрывается полость желудка. Во избежание загрязнения операционного поля «до вскрытия просвета желудка рекомендуется перетянуть привратник и кардию двумя, конечно, стерилизованными резиновыми трубками». И. П. Павлову хорошо в то время были известны жомы Бильрота, Кохера, Дуайена и др., тем не менее он к ним не прибегает: учтены были травмирующие их свойства, которые конечно, не давали возможности надеяться на восстановление после операции нормальных физиологических соотношений. Спрашивается, почему же еще не изжиты в хирургии желудочные жомы? Почему же еще многие хирурги для получения лучших клинических результатов не перейдут на оперирование желудка по методу И. П. Павлова?

При выкраивании маленького желудочка И. П. Павлов не рассекал всей толщи стенки желудка сразу. Разрез велся до подслизистого слоя. Здесь «ясно видны проходящие в подслизистой в поперечном направлении сосуды. Эти сосуды обкалываются иглой и перевязываются двумя лигатурами, соответственно обоим разошедшимся краям раны. Лишь теперь разрезают слизистую, притом без всякого кровотечения» (стр. 386). Так эту фазу методики описывает И. П. Павлов.

Венский хирург Габерер, за ним Гулеке предложили позднее эту же методику обшивания сосудов в подслизистом слое желудка при его резекции. В хирургическом обиходе этот метод связан с именем Габерера. Нам следует восстановить приоритет И. П. Павлова и пожелать, чтобы к этому методу прибегали все хирурги, так как он позволяет избегать жомов и устраняет опасность послеоперационного кровотечения.

Не оставил без внимания И. П. Павлов и вопроса о зашивании кожной раны. Оперированные собаки довольно часто сдергивают с себя повязку, срывают наклейку и разлизывают рану. Концы от узелков нитей кожного шва загрязняются, при разлизывании шов инфицируется, рана расходится. Это было большой помехой, сводящей порой на нет труды экспериментатора. Как избежать подобного осложнения? И. П. Павлов разрешил этот вопрос просто и оригинально: он применил погружной кожный шов, захватывающий по плоскости разреза половину толщи кожи или подкожную клетчатку.

Так была разработана И. П. Павловым интереснейшая по идее и сложная по технике операция образования маленького желудочка, выполнявшаяся оригинальными хирургическими приемами с минимальной травмой и заканчивавшаяся изящным погружным кожным швом.

В 1939 г. мне пришлось присутствовать в Институте имени Склифосовского в Москве при гинекологической операции. Заканчивая операцию, проф М. С. Александров применил внутрикожный непрерывный шов, которым он пользуется с большим успехом с 1920 года. Руководимая мной клиника широко применяет внутрикожный непрерывный шов. Косметическое превосходство, большая асептичность, простой послеоперационный уход и последующая безболезненность рубца позволяют настойчиво рекомендовать для широкой хирургической практики внутри - кожный шов по И. П. Павлову.

Я привел одну из многих экспериментальных операций И. П. Павлова, которая позволила ему на основе его идеи путем совершенствования хирургического искусства, или «оперативной изобретательности как приема физиологического мышления» (стр. 33), изучать у здорового животного нормальные физиологические процессы.

Талант И. П. Павлова как хирурга не исчерпывался созданием или совершенствованием хирургических приемов. Успех операций И. П. Павлов в равной мере связывал с организацией хирургического процесса и правильным ведением послеоперационного периода.

И. П. Павлов требовал, чтобы при физиологической лаборатории было хирургическое отделение, причем операционный блок должен состоять не менее, чем из четырех комнат: подготовительной, наркозной, стерилизационной и операционной. Чистоте и аккуратности работы в операционном блоке И. П. Павлов придавал исключительное значение: «Служители обыкновенно дальше второй комнаты не пускаются в операционном отделении… Проводя в моей памяти результаты операций за 20 лет в различных помещениях, постоянно работая над однообразным, т. е. всегда здоровым, материалом и часто повторяя одни и те же операции, я резче, может быть, чем хирурги, поражался торжеством чистоты, сохранявшей огромное число жизней животных и чрезвычайно экономизировавшей время и труд экспериментатора» (стр. 35-36).

Равным образом И. П. Павлов высоко ценил тщательность в оперативном процессе при весьма бережном отношении к тканям. Как же многие хирурги и ныне далеко от выполнения этого требования!

Непосредственный и отдаленный послеоперационный период экспериментальных животных в освещении И. П. Павлова имеет исключительный интерес для клинициста и, в частности, для хирурга. При знакомстве с описанием этого периода прежде всего останавливает на себе внимание исключительная наблюдательность И. П. Павлова, которая позволяла ему самому организовывать правильный уход за животными, перенесшими сложные операции, создавать им нужную диэту, своевременно подмечать патологическое состояние и определять его сущность.

В качестве примера наблюдательности И. П. Павлова, стремления его к раскрытию патологического состояния могут служить опыты на собаке, заболевшей чумой. В желудочном соке этого животного появилась примесь гноя, которого было больше при хлебном завтраке и меньше при молочном. Отсюда И. П. Павлов определил, что поражен не секреторный аппарат, а только покровный эпителий: сильный хлебный сок способствовал большему раздражению заболевшего покровного эпителия, молочная диэта в этом случае оказывалась лечебной. И. П. Павлову хотелось удостовериться в правильности своей мысли и он постарался приобрести цистоскоп, которым намерен был исследовать маленький желудочек. Но молочная диэта купировала воспалительный процесс маленького желудочка, и цистоскоп остался неиспользованным.

Этой идеей И. П. Павлова мы воспользовались в 1920-1925 гг., когда вели экспериментальную работу на животных по изучению секреции резецированного желудка и понадобилось определить функцию желудочно-кишечного анастомоза. Мы вводили цистоскоп через желудочную фистулу в полость желудка и получили возможность на большом материале определить, что в области анастомоза не образуется нового сфинктера, как в то время многие думали. На эвакуацию содержимого из желудка влияет ритмичное сокращение кишки, подшитой к желудку, но вместе с этим мы отметили и процесс регенерации соединенных между собой слизистых кишечника и желудка. Мы убедились в том, что слизистую следует сшивать и притом самым тонким кетгутом. Для успешного соединения краев слизистых необходимо часть слизистой желудка, примыкающей к анастомозу, удалять. Избыток складчатой слизистой желудка нарушает правильность прилегания краев.

Эти наблюдения позволили нам изменить методику шва слизистых анастомоза в клинике. Избыток слизистых оболочек мы удаляем, в результате чего послеоперационный исход значительно улучшился. Оcoбенно большую роль это сыграло в развитии хирургии пищевода.

У большинства хирургов сложилось представление, что клиническая операция наложения фистулы желудка сложнее операции кишечной фистулы. Павлов же на основе большого опыта отметил: «...наложение желудочной фистулы является легкой и абсолютно безопасной операцией...», тогда как образование кишечной фистулы представляет операцию более серьезную: «Вследствие особенностей секрета кишечника, а может быть, также вследствие особого строения кишечной стенки, отверстие фистулы заживает лишь очень медленно, так что долгое время содержимое кишечника может вытекать рядом с канюлей» (стр. 403). А как часто хирурги безуспешно прибегают к кишечной фистуле, как к легкой для больного операции! Учет опыта И. П. Павлова предохранил бы хирурга от неудачи.

И. П. Павлов в 1889 г. совместно с Шумовой-Симановской создал при помощи пересечения пищевода, как мы уже упоминали, метод мнимого кормления, что дало возможность определить зависимость секреции желудка от состояния блуждающих нервов. После пересечения правого блуждающего нерва в верхнем отделе средостения и левого на шее секреция желудка прекращается, а если и наблюдается, то спонтанного характера, низкой переваривающей силы и без свободной соляной кислоты. Эти наблюдения натолкнули Бирхера на мысль применить ваготомию для лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Подкаминский, Тринклер (Харьков) применяли ваготомию для той же цели в двадцатых годах. Но особенно широко ваготомия абдоминальная и торакальная для лечения язв стала применяться в последние годы в Америке. Эта операция среди советских хирургов не получила широкого распространения. Ваготомия изменяет секрецию желудка, создает благоприятные условия к заживлению желудочной и двенадцатиперстной язвы и вместе с тем влечет такие расстройства желудочно-кишечного тракта, которые порой превосходят тяжесть язвенной болезни.

Хирурги, применяя в клинике ваготомию для изменения секреции язвенного желудка, не учитывают всех проявлений, которые И. П. Павлов наблюдал у экспериментального животного: «...затем в дальнейшие дни способность желудка управляться с вводимою пищею постепенно падала, куски мяса через сутки оказывались не ушедшими из желудка и подвергались гниению... Впоследствии у них развивалась неукротимая рвота, которая, невзирая ни на что, и сводила их в могилу».

Шейная эзофаготомия, производимая И. П. Павловым с 1889 г., и правосторонняя ваготомия на 1-2 см ниже подключичной артерии по сути дела есть верхняя медиастинотомия. Мы сейчас являемся свидетелями необычайного развития хирургии органов грудной полости, в частности, средостения. Торакальным, абдоминальным и шейным путем подходят к различным отделам средостения. В этой новой практике хирургии основоположником верхней медиастинотомии часто считают французского хирурга Фавра, который в 1902 г. высвободил верхний отдел пищевода, подходя к нему через плевральную полость и через верхнее средостение с шеи. Для всех, я думаю, очевидно, что верхняя медиастинотомия для подхода к пищеводу и другим органам должна быть связана с именем И. П. Павлова.

В начале 1913 г. Цайер в Лейдене (январь) и Франц Торек в Нью- Порке (март) торакоплевральным путем успешно удалили paковые опухоли пищевода, первый - кардиальную, второй среднего отдела. В литературе необоснованно последующие подобные операции носят имя указанных авторов. Цайер использовал метод подхода к пищеводу В. Д. Добромыслова (1900). Торек использовал этот же путь, но в технику разреза грудной клетки внес свое целесообразное предложение. Оба автора оральный конец пищевода вывели в рану, как это советовал еще в 1888 г. проф. И. И. Насилов, и закончили операцию наружным анастомозом, соединив резиновой трубкой оральный конец пищевода с желудочным свищом. Последний способ для указанных авторов не оригинален. В 1897 г. И. П. Павлов, желая знать, «какие раздражения влияют на желудочные железы и откуда они исходят» (стр. 408), разобщил за счет слизистой оболочки желудок от двенадцатиперстной кишки и наложил на них фистулы. Но как питать такое экспериментальное животное? Для этого И. П. Павлов создал наружный каучуковостеклянный анастомоз, соединявший обе фистулы. Таким образом, успешное клиническое начало хирургия пищевода составляет умелую комбинацию методов Насилова, Добромыслова и Павлова, о чем случайно или намеренно Цайер в Торек не упоминают.

И.П. Павлов поставил ряд больших проблемных вопросов хирургии пищеварительных органов. Опыты с перевязкой поджелудочного протока и его восстановлением показали, что развившееся цирропическое состояние железы может быть анатомически и гистологически приведено к норме, т. е. в эксперименте возможна истинная регенерация поджелудочной железы. Какие это открывает перспективы для клиники!

Наконец, я особо должен подчеркнуть слова И. П. Павлова: «Мы каждый день все более и более убеждаемся в том, до чего организм проникнут принципом взаимной помощи и замены одних частей другими» (стр. 58). В этих словах заключается величайший смысл, великие идеи, в которых, как это выразился на павловской сессия академий А. А. Вишневский, хирургия «испытывает особую острую необходимость».

В конце 1943 г. мы удалили у больного раком весь грудной отдел пищевода и заменили его в средостения тонкой кишкой. Использован был чрезбрижщинно-шейный подход к средостению без повреждения плевральных листков. Нас приветствовали с первой в мире подобной операцией, но вместе с тем указывалось, что хирурги пошли по неправильному пути, разрабатывая методики удаления при раке одного органа за другим (желудок, пищевод) и что правильнее бы сосредоточить последовательскую работу на проблеме возникновения рака. Такое возражение не совсем справедливо. Мы убеждены, что когда откроют истинную причину рака, все хирургические методы его лечения отпадут. Но сейчас, когда на этом пути еще плотная завеса, что делать? Неужели всем включиться в разработку проблемы «что такое рак» и покорно подчиниться тому, что люди гибнут от этого заболевания, хотя мы знаем, что от рака в первой фазе его развития человек может быть излечен хирургическим методом?

Из работ И. П. Павлова хорошо известно значение желудка для организма. В то же время опыты И. П. Павлова по выключению секреции желудка путем ваготомии указывают на огромную компенсаторную функцию других пищеварительных органов. Раковый желудок - это не физиологический желудок, следовательно, задача хирурга заключается в том, чтобы предоставить максимальную физиологическую компенсаторную роль другим органам пищеварения путем удаления желудка. То же можно сказать и о пищеводе, который порой закрывается опухолью, рубцом, что ставит больного под угрозу голодной смерти. Хирургическое искусство, физиологический павловский метод оперирования должны спасти организм от неминуемой катастрофы. Только при правильной оценке функции того или иного органа пищеварительного тракта, отклонения его от нормы и своевременного учета всего этого (диагностики) и возможно развитие лечебных мероприятий как терапевтического, так и хирургического характера. Гениальный И. П. Павлов как физиолог и клиницист открыл большие возможности в этой области и указал пути к дальнейшему развитию медицинской науки.