Заворот желчного пузыря
Кандидат медицинских наук Т. П. Андросова, З. Я. Грач и Н. П. Шешина
Из госпитальной хирургической клиники 1-го Московского ордена Ленина медицинского института на базе 67-й городской клинической больницы (руковод. — проф. И. З. Козлов,
гл. врач — П. С. Петрушко) гор. Москвы
Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1966
Заворот желчного пузыря — сравнительно редко встречающееся острое хирургическое заболевание. Впервые оно описано Венделем в 1898 г. П. М. Ковалевский собрал в мировой литературе 22 наблюдения заворота желчного пузыря и описал одно собственное. Short и Paul представили сообщения о 50 случаях заворота желчного пузыря, собранных ими в литературе в Англии. Это же сделали Leger, Debeyre, Mazingarbe во Франции, Bean, Symond — в Америке. Raise, Thulin собрали описанные в иностранной литературе до 1957 г. 112 случаев, но библиография этих авторов не включает сведений наших отечественных авторов. Levene сообщил уже о 200 наблюдениях.
В отечественной литературе, по данным Н. С. Макохи, опубликовано всего 15 сообщений о 18 случаях заворота желчного пузыря. За последние 5 лет (1960—1965) в периодической отечественной литературе нам удалось собрать еще 13 наблюдений. Общее число опубликованных наблюдений не превышает 250.
В хирургическом отделении клинической городской больницы № 67 мы наблюдали 2 случая заворота желчного пузыря.
1. Больная П., 80 лет, доставлена 22/V 1965 г. с диагнозом острого панкреатита. При поступлении жаловалась на сильные боли в подложечной области, тошноту и многократную рвоту. Больна 3-й день. Ранее подобных болей не было. Общее состояние тяжелое. Стонет от сильных болей в животе. Кожный покров бледный, тургор снижен. Тоны сердца приглушены. Пульс — 56 ударов в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление — 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий во всех отделах, болезнен в подложечной области и правой половине живота, но наибольшая болезненность локализовалась в правой подвздошной области. Симптомы Ровзинга и раздражения брюшины отрицательные. Желчный пузырь не пальпировался. Симптомы Мэрфи и Ортнера отрицательные. Температура 36,7°. Лейкоцитов — 8400. Предположительный диагноз: острый аппендицит.
За время наблюдения больная оставалась беспокойной, стонала от болей в животе. Несколько раз была рвота желчью. Лейкоцитоз возрос до 12000. Болезненность в правой подвздошной области стала более выраженной. Появилось защитное напряжение мышц передней брюшной стенки симптом раздражения брюшины.
С диагнозом острого аппендицита больная 23/Ѵ оперирована под местной анестезией. Косым разрезом в правой подвздошной области вскрыта брюшная полость, из которой выделилось небольшое количество мутного выпота. Червеобразный отросток без видимых изменений. В связи с несоответствием изменений отростка и клинической картины заболевания решено произвести ревизию органов брюшной полости. Больной дан эндотрахеальный наркоз и разрез продлен вверх параректально. Обнаружен резко увеличенный, напряженный, синюшно-багрового цвета желчный пузырь. Последний свободно висел в брюшной полости и был перекручен трижды вместе с пузырным протоком, образуя как бы спираль и подтягивая край печени, сморщивая и деформируя последний. В шейке желчного пузыря обнаружен камень размером 1,5×1 см, который обтурировал пузырный проток. Желчный пузырь раскручен. Выделены пузырный проток и артерия, которые затем раздельно перевязаны. Желчный пузырь удален. Гемостаз. К культе пузырного протока подведены два марлевых тампона и резиновый дренаж (оперировал З. Я. Грач).
Послеоперационное течение гладкое. Рана зажила первичным натяжением. 14/VI больная выписана домой в хорошем состоянии.
При гистологическом исследовании в стенке желчного пузыря обнаружены участки некроза, кровоизлияния и расширенные сосуды, часть которых тромбирована.
2. Больная Ч., 80 лет, 25/VIII 1965 г. в 7 часов доставлена с диагнозом сотрясения головного мозга. При поступлении больная предъявляла жалобы на головную боль, боли в правом подреберье, тошноту и рвоту. Со слов дочери, 24/VIII около 14 часов больная упала, ударилась затылком о пол. Сознания не теряла. После падения больная ходила, но к 18 часам у нее появилась головная боль, тошнота, а затем и рвота. К 19 часам начались боли в правом подреберье, многократная рвота. Вызванный врач заподозрил у больной сотрясение головного мозга. Ранее болей в правом подреберье не было. Невропатолог выявил выраженный церебральный атеросклероз с множественными очагами размягчения, однако не исключил сотрясения мозга. Поскольку больная предъявляла жалобы на боль в животе, приглашен хирург.
Во время осмотра состояние больной тяжелое. Кожный покров бледен и дрябл. Гипертонус сгибательной мускулатуры конечностей и выраженная ригидность мышц затылка. Тоны сердца приглушены. Пульс — 72 удара в минуту, экстрасистолия.
Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, плоский, с запавшей передней брюшной стенкой. При пальпации отмечается значительная болезненность в подложечной области и правом подреберье, а также напряжение мышц. Из-за значительной болезненности и напряжения мыши печень и желчный пузырь не определяются. Симптом Ортнера положительный. Симптомов раздражения брюшины нет. Непроизвольное мочеиспускание. Температура 36,8°, лейкоцитоз 14.000. Диастаза мочи — 32 ед. Диагноз: острый холецистит. Однако исключить субарахноидальное кровоизлияние и субкапсулярную гематому печени нельзя было. На обзорной рентгеноскопии в брюшной полости уровней жидкости и свободного газа не обнаружено. Боли в правом подреберье стали настолько сильны, что больная начала стонать, принимала вынужденное положение с приведенными к животу бедрами. Пальпация области правого подреберья стала резко болезненна, напряжение мышц стало более выраженным. Появился симптом раздражения брюшины. Лейкоцитоз возрос до 20 000, а затем до 23.000. С диагнозом острого холецистита или субкапсулярной гематомы печени больная взята на операционный стол.
26/VIII в 3 часа под местной анестезией 0,25% раствором новокаина косым разрезом в правом подреберье, параллельным реберной дуге, вскрыта брюшная полость, в которой оказалось около 150 мл геморрагической жидкости. Обнаружено округлой формы, черное напряженное образование размером 20х8 см, напоминающее ущемленную омертвевшую петлю тонкой кишки или субкапсулярную гематому печени. Это был желчный пузырь, свободно висевший в брюшной полости на ножке. Желчный пузырь со всех сторон покрыт брюшиной и имел заворот вокруг пузырного протока на 360° по часовой стрелке. Пункцией желчного пузыря эвакуировано около 100 мл густой, вязкой темно-красной жидкости. Заворот устранен. На ножку, состоящую из пузырного протока и артерии, наложен зажим. Желчный пузырь удален, а ножка лигирована. К культе пузырного протока подведены резиновый дренаж и тампон. Рана передней брюшной стенки зашита вокруг тампона и дренажа (оперировала Т. П. Андросова).
Послеоперационный период тяжелый. Сознание больной оставалось спутанным, и на 4-й день после операции она скончалась. Причина смерти: отек головного мозга.
Препарат: желчный пузырь с резко утолщенной и пропитанной кровью стенкой, в просвете его камней не обнаружено.
Ненормальная подвижность желчного пузыря встречается не так редко. Тестю нашел брыжейку в 10%, а Суслов на 145 вскрытий — 6 раз (П. М. Ковалевский).
Брыжейка желчного пузыря может иметь как врожденное (наиболее часто), так и приобретенное происхождение. Сообщение Е. И. Брискмана подтверждает это: он наблюдал больную, страдавшую длительное время водянкой желчного пузыря. В последующем произошел заворот желчного пузыря в результате растяжения брюшины и образования брыжейки.
Подобные явления могут наблюдаться как результат резкого исхудания, атрофии тканей, потери эластичности их у пожилых, особенно у старых и дряблых больных, когда имеется не только энтероптоз, но и холецистоптоз.
Симптоматология заворота желчного пузыря не характерна. Он чаще встречается у пожилых истощенных женщин. Внезапное начало, очень сильные боли в правом подреберье, многократная рвота, отсутствие желтухи, иногда высокий лейкоцитоз при почти нормальной температуре — наиболее часто наблюдаемые симптомы.
Лечение заворота желчного пузыря только оперативное и заключается в обязательном раскручивании заворота с последующей холецистэктомией.
