Оценка симптомов желчно-каменной болезни после радикальной операции (cholecystectomia et choledochotomia), их причина и лечение.
В. И. Иост.
Из Госп. Хир. Клиники Саратовского Государственного Университета.
Вестник хирургии и пограничных областей 1929
Одним из главных и, по нашему мнению, справедливых возражений противников широкого хирургического вмешательства при желчно-каменной болезни является вопрос о рецидивах болей после радикально произведенной операции. Не процент смертности пугает противников хирургического лечения желчно-каменной болезни, который в опытных руках снизился до 3-5%. Их неудовлетворяет как ближайший, так и отдаленный результат. И мы должны честно признаться, что рецидивы болей, припадков и нередко даже желтуху мы встречаем у наших оперированных больных чаще, чем этого нам хотелось. Вычислить процент рецидивов крайне трудно, так как больные, неудовлетворенные операцией чаще обращаются не к хирургу, а к терапевту. Что же касается получения сведений от самих больных, то в наших условиях пока провести это весьма не легко; большинство больных совершенно не отвечает на письменные обращения лечебного учреждения, а заставить больного лично явиться для осмотра еще труднее. Приходится удовольствоваться, главным образом, только тем материалом, который возвращается к нам с возвратом прежних страданий или теми случаями, с которыми клиника не теряет связь.
Kehr на основании опроса более 1.000 человек, оперированных по поводу желчно-каменной болезни, считает, что рецидив болей и колик равен около 10%. Поэтому он требует, чтобы больные были направлены к хирургу, пока еще возможно путем операции устранить воспаление и создать благоприятные условия для оттока, иначе говоря, оперировать раньше. Кроме того, Kehr настаивает на радикальной операции-ектомии и дренировании печеночного протока. К этим требованиям всецело присоединяется проф. Федоров.
Kehr базировался на материале до 1913 г., когда и количество операций и показаний к ней в значительной степени разнились от количества и показания к операции последних лет. Статистика последних лет показывает, что количество операций отдельных авторов возросло до грандиозных цифр (до 20.000-Мауо) и показания к хирургическому вмешательству ставятся гораздо шире, чем прежде. Изменился ли процент рецидивов за это время?
Hotz, собравший сборный материал в 14.144 операций, мог отметить 25% послеоперационных рецидивов самого разнообразного характера. Число рецидивов, потребовавшее повторной операции равняется 2,5%. В общий процент рецидивов (25%) Hotz ввел не только типичные боли и колики, но и все другие явления со стороны желудочно-кишечного тракта и пр., которые больными связывались с бывшим до операции главным страданием. Те же случаи, где пришлось повторно оперировать по поводу возобновившихся припадков, по Hotz'y относятся к различным осложнениям после поздних операций при запущенных случаях.
По Мооr'у и Маус (новейшие данные) неблагоприятные результаты после операции равны приблизительно 10% (как и более старая статистика Kehr'a).
Клиника Мауо получила в 60% полное выздоровление, в 30% значительное улучшение и в 10% незначительное улучшение или отрицательный результат. Финкельштейн, имеющий наибольший материал из русских авторов, собравший, кроме того, в литературе отдаленные результаты работы 19 авторов, всего 2.333 случая операций по поводу холециститов, указывает на полное выздоровление в 80% оперированных, на улучшение в 12% и без улучшения в 8%. Часовников на 211 первично оперированных по поводу холециститов и их осложнений указывает на 3,9% плохих результатов, часть из которых подверглись повторной операции. Значительное улучшение полу чили 11,8% и полное выздоровление получили 86,7%
Материал госп. хирург. клиники Саратовского университета составляет всего 150 случаев операций по поводу желчно-каменной болезни. Из них неосложненных случаев или с незначительными осложнениями в окружности пузыря, при наличии поражения, главным образом, пузыря - 94. Эти случаи следует отнести к наиболее легким. Количество случаев, где, кроме поражения пузыря, имелись осложнения со стороны соседних органов, главным образом закупорка общего желчного протока или печеночного протока, наличия панкреатита, холангита и пр., таких случаев было 56. Сюда же нами отнесены случаи рака ж. пузыря и гангрена его
Нет никакого сомнения, что между этими двумя крайностями имеются многочисленные переходы и вариации. Это относится, особенно, ко второй группе. Так, например, совершенно не одно и тоже имеем ли мы дело с камнем длительно ущемленным в duct. choledoch. или с конкрементом свободно передвигающимся в том же протоке. Сопутствующие явления в первом случае будут гораздо резче выражены, чем в последнем, где нет полной закупорки. Отсюда и надежда на быстрое исчезновение всех симптомов болезни после операции в первом случае должна быть меньше, ибо целый ряд сими томов зависят более от осложнений, чем от основного страдания.
Часовников делит свои случаи на 3 группы. Операции по поводу желчно-каменной болезни без всяких осложнений, - с доброкачественными осложнениями, как-то: камни в глубоких желчных протоках без тяжелой желтухи и ангиохолита, сращения желчного пузыря с соседними органами и пр. и, наконец, операции по поводу холециститов, осложненных ангиохолитом, абсцессами печени, тяжелым панкреатитом и перитонитом. Последняя группа дает от 14-80% и больше смертности. Кроме того, эта группа дает, по мнению Часовникова, от 15-25% рецидивов болей.
На нашем материале, как правило, мы встречали понижение своб. НСІ при более или менее длительно существовавших желчных коликах. Нередко встречаются органические изменения на желудке ввиде сужения пилоруса, сращения пузыря с двенадцатиперстной кишкой или даже с поперечной кишкой. При таких сращениях и прободениях пузыря в тот или иной отдел кишки могут отходить иногда значительных размеров камни. И в нашем материале такие случаи были.
Все эти перечисленные, как и не перечисленные осложнения не могут исчезнуть сразу после радикальной операции. Во многих случаях требуется иногда много времени послеоперационного терапевтического и курортного лечения последствия осложнений желчно-каменной болезни. Такое лечение в большинстве случаев приводит к полному излечению. Следующий случай должен служить подтверждением только что сказанного.
Больная Ш., 42 г. Учительница музыки. Поступила в клинику 20 декабря 1922 г. с жалобой на боли в правом подреберьи, отдающие в спину, грудь и плечо. Больна 15 лет. Сначала были не сильные боли, но с каждым приступом они становились более интенсивными. После жирной пищи и физической работы боли также усиливались. 12 лет тому назад была в Карлсбаде, где у нее определили значительно увеличенную печень. После Карлсбада было лучше - 3 года не было приступов, как вдруг после погрешности в еде появился жестокий приступ с желтухой; болела более 2-х недель, была высокая t°. В 1921 г. был очень сильный приступ, t° поднималась до 39°. С этих пор приступы повторялись по несколько раз в месяц. С месяц до поступления в клинику она слегла и с этих пор уже не встает при попытке подниматься появляется сильная боль. Больная очень слаба и истощена. Температура все время держится выше 37°. Край печени прощупывается только при глубоком выдохе, что вызывает резкую болезненность. Склеры окрашены в желтый цвет. В моче имеется желчный пигмент. 29-го декабря 1922 г. операция под хлороформенным наркозом. Печень мала и плотна, пузырь не толще указательного пальца, в нем имеются камни. Операция крайне трудна, вследствие мощных спаек вокруг желчных протоков и пузыря. Сам пузырь внедрился в толщу печени и его приходится выделять острым путем из ложа печени. Во время его выделения он поврежден и из него вытекла гноевидная жидкость. В пузыре 2 камня с лесной орех, а третий сидит в d. cysticus y самого входа в d. choled. Пузырь ампутирован. Choledochus и hepaticus проходимы; камней в них нет. Культя и ложе пузыря перитонезированы. Дренаж к культе. Послеоперационное течение гладкое. Больная выписалась на 16 день.
Первые 2-3 года она испытывала все время некоторые „неловкости" в области печени. Страдала ненормальностями со стороны желудка. Иногда были значительные боли после еды в подложечной области, особенно после жирной пищи. Одним словом, она испытывала почти тоже самое, что и до операции. Грелки помогали. Но прошли эти 2-3 года сомнения и в настоящее время уже более 4 лет ничего не осталось. Она выполняет тяжелую домашнюю работу. Все ненормальности исчезли. Сильно пополнела.
Повидимому, не одни спайки, как последствие операции, были причиной длительного страдания больной после операции. Здесь, несомненно, превалировали симптомы, связанные с осложнениями основного страдания, которые прошли постепенно, после удаления основного очага.
Мы несколько длинно привели эту историю болезни, потому что значительное большинство наших больных имеют сходные истории болезни. Вывод отсюда один: целый ряд субъективных, а также объективных симптомов, встречающихся нередко у больных после операции по поводу желчно-каменной болезни с течением времени исчезают бесследно.
Делая такой вывод, мы отнюдь не хотим сказать, что так бывает всегда. Рецидивы болей и припадков после операции бывают и при наличии камня в d. hepat. или choledochi. Возможность образования новых камней, после удаления пузыря встречается весьма редко (Федоров), но оставить камень незамеченным во время операции вполне возможно. Возврат колик на почве камней, оставленных незамеченными во время операции называется «ложным» рецидивом камней.
Heller также считает истинные рецидивы крайне редким явлением. Вновь образованные камни встречаются в пузыре после холецистостомии или в холедохусе при наличии хронического застоя и при продолжающемся холангите или катарре желчных ходов (Heller).
Федоров также допускает возможность истинного возврата камней, как в желчном пузыре при холецистостомии, а также при известных условиях в печеночно-желчном протоке, равно, как и во внутрипеченочных протоках при наличии инфекции и расширения протоков. Такого же мнения придерживается Rovsing.
Что же касается вопроса о «ложных» рецидивах камней, т. е. незамеченных и оставленных во время операции в общем протоке или в печеночных, то хирурги должны признаться, что, несмотря на самые тщательные ревизии глубоких ходов с достаточно широким вскрытием duct. choledochi такие случаи встречаются. Нередко бывает, что через дренаж, поставленный в duct. hepat. через несколько дней выделяется обилие мелких камней. Мы имеем обыкновение, во время операции, после повторного зондирования желчных ходов и разбужирования общего протока, протирать их тампонами. Неоднократно пришлось убедиться, что вместе с тампонами извлекалось множество мелких конкрементов, которых не удавалось ни ощупать зондом и ни захватить корнцангом. Кроме того, при наличии камней в duct. choled. мы, как правило, проводим зонд через рар. Vateri в duodenum, а также по возможности расширяем папиллу, введя через нее в duodenum сложенный корнцанг, который выводится обратно в раскрытом состоянии.
Только при исключительно тяжелых явлениях холангита с видимой мутной и инфецированной желчью применяется дренаж в общий проток или в печеночный. За последнее время, при этих же условиях, особенно, при наличии расширения общего желчного протока вместо дренажа нами применялась холедохо-дуоденостомия (всего 4 раза). Во всех случаях такого внутреннего дренажа было исключительно гладкое послеоперационное течение. Отдаленный результат (сведения имеются от двух) указывает, что после выписки ни разу не было никаких ненормальностей, напоминающих прежнее страдание.
Совершенно другое послеоперационное течение встречается при долгом пребывании дренажа в протоках. Опыт показал, что такой дренаж вызывает иногда пролежни в протоках, что может быть причиной последующего рубцового сужения их. Кроме того, долгое пребывание дренажа в брюшной полости способствует образованию мощных спаек, а эти последние могут быть причиной целого ряда неприятных болевых ощущений в правом подреберьи и даже симулировать симптомы желчно-каменной болезни. Такие больные при стойких и продолжительных симптомах составляют один из видов «рецидива» после операции и, попадая в руки курортного врача или клинициста-терапевта, убеждают их в бесплодности хирургического вмешательства при желчно-каменной болезни. Для иллюстрации приведу одну историю болезни.
Больная Г., 26 лет, подверглась операции в другом городе по поводу ясно выраженных симптомов желчно-каменной болезни. В послеоперационном периоде выскочил дренаж, которого ввести больше не удалось. В дальнейшем больная отмечает отхождение множества камней через рану. Значительное нагноение. Тампоны в брюшную полость. Выписалась в относительно хорошем состоянии. Вскоре после операции больная переехала в Саратов, где у нее снова появились жесточайшие боли ввиде частых приступов. Была желтуха. В тяжелом состоянии она была принята в клинику, где подверглась вторичной операции. По вскрытии брюшной полости оказалось следующее: печень припаяна к брюшине, а pylorus и duodenum припаяны к печени они отделены тупо. Панкреатическая железа лежит в дуге duodeni, она утолщена и очень плотна, а местами хрящевата (pancreatitis). Ductus choledochus pассечен на протяжении 34 с. м. Камней в нем не обнаружено. Просвет протока сужен, стенка его резко утолщена. Вместе с желчью выделяются комки слизи (choledochitis). Корнцанг проведен в duodenum, просвет pap. Vateri расширен корицангом. В виду наличия choledochitis и pancreatitis введен дренаж в duct. hepat., он укреплен в глубине и выведен наружу, где устроен сифон. Швы на покровы. Послеоперационный период протекал без осложнения. Выписалась на 26 день. Первое время больная страдала тупыми болями в области печени, которые иногда усиливались небольшими припадками, но все эти явления выражены гораздо слабее, что до второй операции, кроме того, они постепенно сошли на нет. Теперь прошло 6 лет после операции. Сведения, полученные нами от мужа больной (врача) в конце 1928 г. гласят, что она совершенно здорова.
Таким образом по симптомам болезни мы имели классический рецидив, но при операции камней не оказалось. Нет никакого сомнения, что приступы жестоких болей зависили от панкреатита и холедохита, которые в свою очередь были осложнением долго существовавшей желчно-каменной болезни. Весьма возможно, что более ранняя операция могла бы предотвратить это осложнение. Этот пример, кроме того, показывает, что при наличии таких осложнений, операция не может дать непосредственно полное исчезновение всех симптомов болезни.
Последующее курортное лечение, умелое лечение дуоденальным зондом в большинстве случаев дает полное излечение больного, где нет наличия камней. Там же, где имеется наличие камней, после первично удаленного пораженного пузыря, приходится прибегать к повторной операции, так как здесь мы имеем обыкновенно дело с камнями глубоких протоков, большей частью, холедохуса. Операция в этих случаях, обычно, становится гораздо сложнее, чем первичная, хотя в смысле инфекции менее опасная, чем при первой операции. Ниже следующий пример мы приводим, как иллюстрацию оставленного во время первой операции камня.
Больная ІІ., 23 лет, 2 года тому назад подверглась операции cholecystecto- mіае - пузырь был резко изменен, припаян к duodeni, но камней ни в нем, ни в d. choled. не было найдено. Протоки были тщательно прозондированы. Рана зашита наглухо. В течение 2-х лет никаких припадков, но в конце 2-го года снова припадки один за другим; высокая температура, желтуха. Внутреннему лечению приступы не уступали. Вскоре появились симптомы закупорки общего желчного протока. Больная легко согласилась на предложенную операцию, памятуя, что первая операция, после долгого страдания и безуспешного лечения, ее сразу излечила. Во время операции оказалось, что печень сращена с передней брюшной стенкой, пилорус и дуоденум также окружены мощными спайками. Головка панкреаса утолщена и плотновата. В устье холодехуса в рар. Vateri имеется камень величиной с лесной орех. Попытка вывести его из устья вверх или в дуоденум не увенчалась успехом. Ввиду мощных спаек вокруг холедохуса решено итти трансдуоденально. Камень легко удален по вскрытии двенадцати-перстной кишки и рассечения рар. Vateri. После извлечения камня появилось обильное количество желчи. Других камней нащупать не удалось. Рана зашита наглухо. Имеющаяся в средине камня фасетка указывает) что камень был не единичный, что был еще другой, который, повидимому, выделился еще до операции.
В данном случае мы имели дело тоже с рецидивом болей, но уже с наличием камня, который, конечно, не вновь образовался, а был оставлен незамеченным во время первой операции.
На основании материала госп., хир. клиники в 150 случаев операций на желчных путях мы считаем себя вправе сделать следующие выводы:
1. Желчно-каменная болезнь во всех ее видах есть болезнь хирургическая.
2. Рецидивы болей и припадков после операции встречаются, главным образом, у таких больных, которые имели длительное страдание до операции.
3. Хронические холангиты, ангиохолиты и панкреатиты, которые почти всегда сопутствуют долго существующей желчно-каменной болезни, не исчезают сразу после радикально произведенной операции. Эти страдания нуждаются часто еще в длительном лечении у терапевта и на курорте.
4. Спайки в области оперативных манипуляций также могут быть причиной после операционных болей они поддаются местному лечению-особенно грязями.
5. При наличии припадков, зависящих от оставленного камня, приходится прибегать к повторной операции, причем трансдуоденальная холедохотомия может быть операцией выбора при ущемленных камнях в рар. Vateri.
6. При затруднении оттока желчи и расширенном общем желчном протоке показана choledocho-duodenostomia.
7. При тонком просвете общего протока, утолщенной стенке его и инфецированной желчи (choledochitis) следует ввести дренаж в печеночный или общий проток.
