К вопросу об удалении крупных инородных тел из пищевода

Б. В. Либензон.

Из Отделения уха, носа, горла Ярославской Губернской Больницы.

Вестник хирургии и пограничных областей 1927

Заведующий хирургическим отделением Ветлужской (Нижег. губ.) б-цы, д-р Гусев опубликовал следующие случаи инородных тел в пищеводе: 1) зубная пластинка, извлеченная на ощупь щипцами из верхней части пищевода, 2) монета, протолкнутая в желудок и 3) большая кость, удаленная монетоизвлекателем.

Автор, признавая пользу, иногда даже необходимость эзофагоскопии, приходит к выводам, что: 1) в случаях, „где инородное тело расположено ближе, чем на 20 см от края зубов, тогда его можно извлечь и без эзофагоскопа с помощью изогнутых щипцов" и 2) „в некоторых случаях может оказаться полезным, при извлечении больших инородных тел пищевода, и монетоизвлекатель".

Я считаю выводы автора крайне ошибочными и его случаи крайне наглядными, как не следует удалять инородных тел из пищевода.

Автор, внедрившуюся позади перстневидного хряща (где задерживаются около ⅓ всех инородных тел) зубную пластинку, нащупал пальцем, захватил крепкими изогнутыми щипцами, „раскачал ее поворотами в стороны и, хотя и не без труда, извлек. При этом показалось некоторое количество крови". Безусловно, зубные пластинки являются самыми опасными инородными телами пищевода. По бокам обыкновенно бывают металлические крючки, а если они обломаны, как часто бывает при несчастных случаях, то края излома обыкновенно очень остры и неровны (как и было в случае д-ра Гусева). Извлекать такую пластинку втемную, особенно „раскачивать" ее в стороны крайне рискованно, если не сказать больше. Возможны не только надрывы пищевода. как, вероятно, было в данном случае, но и полный разрыв его со всеми печальными последствиями, и ранение крупных сосудов. До 1915 г. описано (Paulet, по Brünings'y) 33 случая самопроизвольных повреждений инородными телами различных крупных сосудов со смертельным кровотечением, в том числе art. a vena thyreoidea. А при таких, далеко не деликатных, вмешательствах эта опасность крайне велика, тем более, что протез лежал кверху зубами, т. е. широким диаметром и острыми краями поперек пищевода. Стоит припомнить случай Дитмана, где при неудачном удалении кости (проталкиванием) была повреждена сонная артерия. По моему, д-ру Гусеву в данном случае очень посчастливилось: он не получил ни эмфиземы, ни флегмоны около пищеводной клетчатки. Правда, по последним наблюдениям

Верлинской ларингалогической клиники (Eicken, Seifert и др.) воспалення клетчатки hуроpharynx'а протекают относительно благополучней таковых нижележащих частей пищевода, что совпадает и с моим одним случаем (см. ниже).

Случаи прохода пластинок per vias naturales правда, не единичны, один такой случай и мы наблюдали, но сугубо следует предостеречь от попыток проталкивать их в желудок, так как случай Sуmе'а с разрывом пищевода, о котором говорит автор, также не единичен.

Самым частым инструментом для диагностики и „терапии" при инородных телах в пищеводе является зонд, обыкновенно с оливами. О ненадежности этого диагностического метода сообщает и д-р Гусев, когда он зондированием не обнаружил 5-копеечной монеты в пищеводе. Такие указания встречаются часто в литературе. Зонд проходит мимо, не задевая плотно прилегающего и часто внедрившегося в стенку пищевода тела, окруженного более или менее воспаленной припухшей слизистой.

Имея однажды перед глазами рентгенограмму с 3-копеечной монетой в самой верхней части пищевода и обнаруживши ее уже один раз эзофагоскопом, я, при повторных введениях трубки даже без мандрена несколько раз проходил мимо, не заметив ее и не услышав никакого металлического звука.

Описаны не обнаруженные зондированием и более крупные инородные тела, как например, зубные пластинки. В исключительных случаях, при отсутствии другим диагностических средств допустимо зондирование эластическим или толстым желудочным зондом.

Метод этот, в общем, ненадежный при диагностике, крайне опасен при попытке протолкнуть инородное тело в желудок, независимо, будет ли это остроконечная кость или гладкая монета. Очень много нам известно летальных исходов после таких попыток. еще больше их оставалось, вероятно, неопубликованными. Не имея, к счастью, своих личных наблюдений, приведу З летальных случая, опубликованных в последний год из русских учреждений. Проф. Левин приводит случай, где при попытке протолкнуть кость, сделан боковой разрыв пищевода, в рану которого вклинилась щитовидная железа. С таким же исходом описаны Фельдманом 2 случая из Бабухинской (б. ст. Екатер.) б-цы в Москве. Первый — прорыв костью при зондировании шейной части пищевода.

Очень поучителен 2-й из этих случаев. Здесь мы имеем дело также с монетой, которые д-р Гусев советует проталкивать в желудок.

Ребенок 3-х лет проглотил копейку. Ночью он был доставлен в одну из Московских больниц, где врач попытался зондом с оливой протолкнуть монету. Через день ребенок погиб. Секция: «Инородное тело - копейка в медиастинальной клетчатке кардиальной области пищевода. Прободение пищевода в верхней его трети и ложный ход в медиастинальной периэзофагической клетчатке вплоть до кардии. Кровоизлияние в медиастинальной периэзофагической клетчатке по тракту ложного хода и т. д.».

Какая наглядная картина и какой, по моему мнению, наглядный урок для сторонников „проталкивания", которых мы, к сожалению, встречаем еще очень много не только среди участковых врачей, но даже и в столицах!

Совершенно нет аналогии между зондированием пищевода при инородных телах и при раковых стенозах. В клинике Мауо на которую ссылается автор, расширение зондом применяется как ultimum refugium при заболеваниях со 100% смертности, чтобы хоть немного продлить жизнь несчастных больных. Ведь ни в одной области медицины, мне кажется, мы пока так не бессильны, как при раках пищевода. Неоднократно и мне приходилось под контролем эзофагоскопа расширять стеноз эластическим бужем, часто удалив предварительно остатки пищи, окончательно закупорившей просвет. Один такой больной со стенозом у кардии под моим наблюдением более 3-х месяцев. За это время я пищевод я ему раз 6 «расширял» пищевод.

Д-р Гусев предостерегает от употреблении зондов из китового уса, который у него обломался и вместе с инородным телом прошел в желудок. Совершенно верно: такие инструменты давно пора сдать в музей, но вместе с ним и всякие монетоловки и кисточки с губками для „удаления" инородных тел. Eicker приводит рентгенограмму, где монетоловка застряла в пище- воде при попытке удалить оттуда зубной протез, и эзофагоскопом в клинике пришлось уже удалить не одно, а 2 инородных тела, предварительно спилив торчащий изо рта конец монетоловки. Из русской литературы аналогичны случаи Субботина, Абуткова, Шмидта (по Венгловскому). Мне кажется, что нет более опасного инструмента, чем этот монетоизвлекатель. Очень многими периэзофагитами мы обязаны его употреблению. Есть, правда, единичные виртуозы, как Danielsen (клиника Kütner'a), которому удалось удалить этим инструментом 6 зубных пластинок и 1 монету, правда, предварительно Рентгеном устанавливали, что данное тело не имеет острых краев. Способ тоже далеко не надежный. Brûnings приводит случай из Фрейбургской клиники, где подобным инструментом был разорван вдоль весь пищевод. Там же приведены и другие подобные случаи.

Я полагаю, что в наше время, когда эзофагоскоп имеется и в Ветлуге, пользоваться монетоизвлекателем нельзя.

Из пищевода„ посторонние предметы должны быть удалены возможно скорее способом наиболее щадящим и безопасным по Тихоновичу. Нельзя здесь забыть принципа noli nocere. Единственным методом удаления инородных тел, как правило, должна быть эзофагоскопия. За последние годы смертность при этом вмешательстве, даже при большем материале, почти = 0. При хорошем инструментарии и известной технике удается удалить громадный % инородных тел. Так, например, в клинике Chiari из 529 инородных тел пищевода удалено эзофагоскопией 508 или 96%. Haller сообщает о 48, Венгловский о 54 инородных тел, исключительно удаленных таким же способом и т. д. Эзофагоскопировать можно и не при свежих случаях, даже когда имеются ссадины, или отек слизистой пищевода. Часто здесь помогает кокаин с адреналином. Конечно бывают исключения и у очень опытных специалистов. Если тело, вследствие ли его формы или размеров, очень крепко вклинено в стенки пищевода и его не удается никакими манипуляциями сдвинуть с места или раздробить, приходится прибегнуть к кровавому вмешательству: эзофаготомии или гастротомии. К нему же мы должны прибегнуть при явном прободении пищевода как при очень запущенных случаях, так и при неудачных попытках протолкнуть или извлечь вслепую инородное тело.

Через эзофаготомическую рану можно извлечь только предмет, застрявший в шейной или верхней грудной части пищевода, приблизительно на 24 см от края резцов, когда до него можно достигнуть пальцем через рану. Случай Riedel'a который приводит д-р Гусев, как аналогичный своему, говорит именно об этом, а не об удалении на ощупь через рот.

Если инородное тело из нижней части пищевода (приблизительно 8 см от Кардии) не удалимо эзофагоскопом, приходится прибегнуть к гастротомии. Anschütz и Niesert приводят 45 таких случаев. Рекомендуют они в рану желудка вводить всю кисть, тогда удается лучше достать лежащие более высоко предметы.

К затрагиваемому здесь вопросу приходится подходить не только теоретически, но и с точки зрения нашей действительности. Ларингологические стационары имеются только в губернских и очень немногих уездных городах.

Эзофагоскопами снабжены даже далеко не все губернские больницы и хирургические отделения. Врачей, владеющих техникой эзофагоскопии у нас на периферии также крайне мало, между тем, к ним то, главным образом, и обращаются за первой помощью проглотившие инородные тела. Что же им делать. Мое глубокое убеждение и совет не действовать вслепую. Надо учесть, что по статистике Brünings'a и других, да и наша повседневная амбулаторная работа учит, что действительно инородное тело застряло в пищеводе приблизительно в 25% из всех обращающихся к нам с аналогичными жалобами. Я не остановлюсь на казуистических случаях, где инородные тела в пищеводе безнаказанно пролежали годами, но подчеркиваю, что пребывание их в течение 2-3 дней, если не было произведено попыток к их удалению втемную, в громадном большинстве случаев безвредно для больного. Крайне редко больные при этом совершенно не могут принимать пищи, жидкая и полужидкая в большинстве проходят удовлетворительно. Случаи, где наступает действительный стеноз дыхания сейчас же после попадания инородного тела в пищевод, мне только известны как уникумы. Чаще всего мы имеем дело с испугом больных, как, я думаю, и было с 1-й больной д-ра Гусева. Лучше подождать 2-3 дня с удалением вклинившегося тела и направить больного в центр, где имеются соответствующие приборы для диагностики и удаления их. Я считаю более правильной в неотложных случаях эзофаготомию с ее 20% смертностью, чем удалять то, чего не видишь. Аутопсия часто обнаруживает разрыв пищевода, когда инородного тела и не было. Аналогичного мнения придерживаются и многие хирурги: Тихонович, Михалкин и др. Но еще раз повторяю, что всякие кровавые вмешательства при инородных телах пищевода должны быть низведены до минимума.

К затрагиваемому здесь вопросу приходится подходить не только теоретически, но и с точки зрения нашей действительности. Ларингологические стационары имеются только в губернских и очень немногих уездных городах.

Эзофагоскопами снабжены даже далеко не все губернские больницы и хирургические отделения. Врачей, владеющих техникой эзофагоскопии у нас на периферии также крайне мало, между тем, к ним то, главным образом, и обращаются за первой помощью проглотившие инородные тела. Что же им делать. Мое глубокое убеждение и совет не действовать вслепую. Надо учесть, что по статистике Brünings'a и других, да и наша повседневная амбулаторная работа учит, что действительно инородное тело застряло в пищеводе приблизительно в 25% из всех обращающихся к нам с аналогичными жалобами. Я не остановлюсь на казуистических случаях, где инородные тела в пищеводе безнаказанно пролежали годами, но подчеркиваю, что пребывание их в течение 2-3 дней, если не было произведено попыток к их удалению втемную, в громадном большинстве случаев безвредно для больного. Крайне редко больные при этом совершенно не могут принимать пищи, жидкая и полужидкая в большинстве проходят удовлетворительно. Случаи, где наступает действительный стеноз дыхания сейчас же после попадания инородного тела в пищевод, мне только известны как уникумы. Чаще всего мы имеем дело с испугом больных, как, я думаю, и было с 1-й больной д-ра Гусева. Лучше подождать 2-3 дня с удалением вклинившегося тела и направить больного в центр, где имеются соответствующие приборы для диагностики и удаления их. Я считаю более правильной в неотложных случаях эзофаготомию с ее 20% смертностью, чем удалять то, чего не видишь. Аутопсия часто обнаруживает разрыв пищевода, когда инородного тела и не было. Аналогичного мнения придерживаются и многие хирурги: Тихонович, Михалкин и др. Но еще раз повторяю, что всякие кровавые вмешательства при инородных телах пищевода должны быть низведены до минимума.

Мой материал за последние 3 года охватывает 12 случаев инородных тел и 2 случая больших травм пищевода, где инородных тел и не оказалось: в одном большая ссадина, а в другом — довольно большой гнойник задней стенки пищевода на расстоянии около 20 см от края зубов, вскрытый через эзофагоскоп. Эти 12 случаев распределяются следующим образом: зубные пластинки-2; говяжьи кости -2; щитки со спины севрюги, с крайне острыми краями-2; монеты в 3 копейки-2; оловянный кружок в 3-копеечную монету -1; алюминиевое кольцо от соски диаметром в 2,7 см-1; комок мяса над сифилитическим рубцом и кусок жилы в рубце после уксусной кислоты. Кроме того пришлось много раз удалять различные куски пищи, закрывшие совершенно раковое сужение пищевода. За исключением одной зубной пластинки, которая прошла per vias naturales и кольца у 7-месячного ребенка, которое было захвачено щипцами, когда при сильном надавливании языка оно становилось видным, так как торчало из пищевода, я всегда прибегал к эзофагоскопу и успешно, за исключением нижеописанного случая:

Говяжья кость, как потом оказалось, величиной 3½ × 2½ × 1½ см с крайне острыми краями пролежала 9 дней в пищеводе. Она была так крепко внедрена в его стенки, что мне совершенно не удалось щипцами через эзофагоскон ее сдвинуть. От разложившегося на ней мяса сильная вонь. Пришлось прибегнуть к эзофаготомии (под местной паравертебральной анастезией), которую больной, несмотря на свои 70 лет великолепно перенес.

По времени мои случаи распределяются так: в 4-х случаях инородные тела пролежали сутки и меньше, в 2-х — 2 суток, в 3-х-3, в 1-ом-6, в 1-ом-8 и в 1-ом - 9 суток. Больших воспалительных процессов вокруг не было. Я работаю эзофагоскопом Brünings'a и ввожу его всегда без мандрена, что дает возможность обнаружить предметы в самой верхней части пищевода.

В заключение позволю себе сделать следующие выводы:

1. Самым надежным способом диагностики инородных тел в пищеводе является эзофагоскопия. Ценным диагностическим методом - рентгеноскопия.

В крайних случаях допустимо зондирование эластическим или толстым желудочным зондом.

2. Самым правильным и безопасным методом извлечения инородных тел - эзофагоскопия, в громадном большинстве дающая хорошие результаты.

3. В крайних случаях, при невозможности удалить инородное тело эзофагоскопом или при внепищеводных осложнениях допустимы эзофаго- и гастротомия (о торакотомии у меня материала нет). 4. Никоим образом не позволительны попытки протолкнуть инородное тело в желудок или извлекать его в слепую при помощи монетоизвлекателей, щеточек и т. п. 5. Диагноз инородного тела в пищеводе и его удаление должны быть произведены по возможности раньше, но лучше подождать 2-3 дня и направить больного к специалисту, чем действовать вышеупомянутым способом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Brünings u. Albrecht. Direkte Endoskopie d. Luft u. Speisemegl. 1915. 2. Дитман, цит. по Венгловскому, стр. 103. 3. V. Eicken Ztschr. f. Hals, Nasen u Ohrenheilk. T. XV 1926, стр. 387. 4. Seifert. Ibid. T. ХІІ 1925, стр. 290. 5. Левин. Achiv f. Ohr.-Nas.- u. Kehlkopfheilk. Т. 113, 1925 стр. 299. 6. Фельдман. Журн. уши. нос, и горд. бол. 1926 № 5-6. 7. Vinson. Реф. Н. Хир. Арх. № 26 стр. 310. 8. V. Eicken. Med. Kl. 1923. № 12. 9. Danielsen. Ztschr. f. Ohrenheilk, ete T. 58, стр. 347. 10. Тихонович. Сборн. посвящ. 150 летию Клинич. (б. Ново-Екат.) 6-цы. М. 1926. 11. Цит. по Stark. Hndb. d. spez. Chir. d. Ohres etc (Katz-Blumenfeld) T. 4. стр. 786. 12. Венгловский. Поврежд заболев. пищевода 1915. 13. Riedel по Bergmann-Bruns-Mikulitz. русск. перев. Т. ІІ, стр. 453. 14. Anschütz. Ther. d. Gegenwart 1923 № 1 и Ctrbl. f. Chir. 1924 № 1-2. 15. Niesert. Münch. Med. Woch. 1924 № 13. 16. Михалкин. Нов. Хир. Арх. 1925 № 27.