К вопросу о прогрессивном мышечном окостенении

Б. Д. Добычин.

Из хирургического отделения больницы им. Мечникова в Ленинграде.

Зав. проф. В. А. Оппель.

Вестник хирургии и пограничных областей 1932

Первое описание прогрессивного мышечного окостенения (myositis ossificans progressiva) по Персону относится к 1740 г.; к 1910 г. он собрал в литературе 70 случаев.

Bertolani в 1925 году говорит уже о 170 случаях этой болезни. Просматривая рефераты журналов за последние 5 лет, мы встречаем описания все новых случаев: Nastrucci 1925 r., Frölich 1926 r., Jpposugi     1927 г., Frejka, Krischnamurti, Healey 1927 r., Berhins, Koonts, Weber — 1928 г.; из русских авторов: Серебров 1927 г., Нольде 1929 г., Кукуевский Болярский — 1930 г.

Такой рост описаний болезни сам по себе уже говорит за повышенный к ней интерес. Среди авторов, занимавшихся изучением данного заболевания, мы встречаем имена крупных авторитетов, как Virchow, Leriche. Все направление, в котором проводилось до сего времени изучение прогрессивного мышечного окостенения, можно охарактеризовать, как морфологическое. Патолого-анатомически-гистологическая сторона изучена очень подробно и повторяется на страницах большинства описаний этого заболевания без внесения чего-либо особо нового после работы Virchow'a и Münchmayегʼа. За последнее время углублено изучение желез внутренней секреции на секционном материале прогрессивно-мышечного окостенения. Этому способствовало развитие эндокринологии и стремление таким образом найти разгадку заболевания в нарушении работы органов внутренней секреции. Іpposugi нашел в эпителиальных тельцах трупа с прогрессивным мышечным окостенением рядом с регрессивными процессами также пролиферативные (увеличение числа эозинофильных клеток, повышенное количество коллоидных масс). Дегенеративные изменения автор объясняет следствием переутомления паращитовидных желез слишком энергичной деятельностью в связи с нарушением кальциевого обмена.

Мысль о нарушении обмена веществ при прогрессивном мышечном окостенении существует давно. По Персону, ряд авторов производил наблюдение над выведением Са мочой больных с прогрессивным мышечным окостенением. Pincus, Morian находили уменьшенное содержание солей Са в моче; ряд других авторов (Lollinger, Heferich, Goldee, Nissim, Willex, Grawford, Zolkwood, Krever, Krause, Trapp) находили нормальный состав солей Са в моче.

Клиницист не может оставаться бездеятельным, видя столь тяжкое заболевание, которому не может дать объяснения обычная система наших клинических исследований. Эмпирически пытаются изменить условия тканевых реакций. Так, например, Carell впрыскивает Pepsin Pregl'я в места окостенений и наблюдает остановку развития болезни. Frölich лечит углеводистым голоданием, вызывая искусственный ацидоз, по аналогии с рахитиками и диабетиками, у которых наблюдают плохое сращение переломов. Находки патологоанатомических изменений в органах внутренней секреции, клинические наблюдения над больными, у которых были те или иные изменения в общем состоянии после применения средств, влияющих на тканевой обмен, все больше заставляют искать разгадки причин прогрессивного мышечного окостенения в изучении химизма крови и экскретов. При прогрессивном мышечном окостенении ряд авторов находил нормальные цифры Са в моче; на рентгеновских снимках и на секциях Мays, Krause, Frapре (цит. по Персону) обнаруживали остеопороз трубчатых костей; Rabeck, Bok, Bernacchi наблюдали сочетание прогрессивного мышечного окостенения с рахитом. Все это противоречит, казалось, теории задержки солей Са в организме. Все же в последних опубликованных случаях прогрессивного мышечного окостенения мы встречаем исследования химизма крови, в частности, Са, например у Koonts'a Са крови 10,3 мгр %; Р—4,0 мгр. %; у Болярского Са—28 мгр.%.

Проф. В. А. Оппель высказывал гипотезу (руководство практической хирургии, т. 2, 1926 г.) о первичной гиперфункции эпителиальных телец у больных с прогрессивным мышечным окостенением. Не имея таких больных под прямым наблюдением, он не мог проверить эту мысль путем прямого исследования больных проф. В. А. Оппель. При представившемся случае предложил мне заняться этим больным. Должен еще сказать, что описание больного, который явится предметом нашего обсуждения, уже имеется. (Болярский — Вестник хирургии и пограничных областей № 58—60). Автор представил подробное клиническое описание этого случая с патолого-гистологическим исследованием вырезанных кусочков места окостенений и с достаточно полным литературным разбором вопроса. По этим соображениям я не буду распространяться изложением всех теорий, касающихся причин прогрессивного мышечного окостенении. Неутешительные выводы, как в отношении этнологии данного заболевания, так и прогноза побудили нас глубже изучить это состояние. Я позволил себе более подробно изложить биохимические изменения при потому, что они, главным образом, и явились темой настоящего сообщения. Изучение больного было предпринято по схеме, предложенной проф. В. А. Оппель, т. е. была изучена эндокринная формула больного.

Х-н П. 22 лет уроженец г. Винницы, поступил в хирургическое отделение больницы им. Мечникова 21/Ѵ 1930 г. Жалобы больного — на скованность. Пяти лет от роду переболел ангиной. После, казалось, выздоровления сильно заболела нижняя челюсть, шея и грудь. По прекращении болей осталась туго-подвижность нижней челюсти и шеи. До 1926 г., т. е. до 18 лет, больной был сравнительно подвижным и мало тяготился указанными расстройствами. В 1926 г. больной, поскользнувшись упал на левый бок, после чего поднялась температура и сильно заболела левая нога, что продолжалось неделю. Температура упала, боли утихли, осталось чувство неловкости в левой ноге. При ощупывании себя в области сгибателей бедра больной ощущал резко болезненные уплотнения, которые на протяжении месяца превратились в выступы костной плотности; одновременно болезненные ощущения при ощупывании стихали. Через ¹/₂ года без видимых причин поднялась снова температура, и при такой же картине у больного развились окостенения в правом бедре и в области грудных мышц после этого больной не мог производить движений в плечевых суставах, не мог свободно передвигаться. В 1928 году при высокой температуре заболело сперва правое плечо, затем левое, и на протяжении месяца образовались окостенения в мышцах обоих плеч, что еще более сократило объем движения руками. Других болезней, кроме указанных, больной не помнит. Родители умерли в детстве больного, а детские годы его протекали в приюте, затем в больнице г. Винницы.

Объективно. Положение — лежит на спине, голова повернута вправо, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Больной среднего роста. Кожа нормальной окраски с нормальной влажностью и ростом волос, на лице и на местах окостенений мало эластична. Подкожно-жировой слой слабо выражен. Лимфатические железы прощупываются величиной в мелкую горошину: шейные, паховые. Лицо маскообразное, со слабо сохраненной мимикой, отмечается нерезко выраженный нистагм; черты лица несимметричны, скошены в связи с поворотом головы влево. При открывании рта щель между верхними и нижними резцами — 1см. Ограничение подвижности происходит за счет окостенения в жевательных мышцах. Шейные мышцы (длинная и трехугольная головы и шеи) в виде плотных тяжей, в шейной части позвоночника подвижности нет. Правая гр.—ключ. — соск. мышца костной плотности у мест прикрепления. Левая гр. — кл. — соск. мышца натянута как струна, мало эластична. Лестничные и мелкие шейные мышцы костной плотности, но без каких-либо шипов. Грудь формы куриной, неподатливая, дыхание диафрагмального типа. Кожа на груди и спине плотно натянута над почти однородной костной массой с нерезко выделяющимися реберными дугами. Грудная часть позвоночника неподвижна в положении кифоза, а поясничная — лордоза. В легких ослабленное везикулярное дыхание, в верхних долях тип дыхания бронхиальный. Дыхательная экскурсия грудной клетки отсутствует. Тоны сердца чисты, границы нормальны. Пульс ритмичный, 75. Живот мягкий, мышцы нормальной плотности; дыхание сопровождается вздутием и западением живота. Органы брюшной полости без отклонений. Движения туловища отсутствуют, для поворота с бока на бок больной упирается короткой палочкой в стенку или край кровати и таким образом перекатывается. Верхние конечности — в виду значительной атрофии дельтовидных мышц, головки плеч, плечевой и клювовидный отростки лопаток резко выдаются, плечи прижаты к туловищу и фиксированы в таком положении. Грудные мышцы с обеих сторон костной плотности, прочно фиксируют плечи. Резко определяются костные образования в трехглавой и двуглавой мышцах плеч в области мышечного брюшка. Предплечья согнуты в локтевых суставах до угла в 160°, размах движений сохранился в пределах 30°. Мышцы предплечья и кисти нормальны. Нижние конечности — бедра согнуты до прямого угла и приведены до сближения в области коленных суставов. Движения в тазобедренных суставах минимальны. Задние мышцы бедер представляют сплошную костную массу, так как покрывающая их широкая фасция представляется в виде костной пластины с шинами. Передние бедренные мышцы произвольно сокращаются, но у дистального их конца имеется костный шип величиной в голубиное яйцо. Голени согнуты под углом в 120°, и размах движений в коленном суставе доходит до 45°. Мышцы голеней и стоп патологических изменений не представляют. Отмечается отсутствие основной фаланги 1-го пальца обеих стоп. На рентгенограммах — отчетливые костные образования в мышцах туловища и конечностей, за исключением мышц живота. Суставы свободны. Отмечается некоторое сглаживание рисунка костей бедер и плеч без остеопороза их.

Морфология крови. Эр. 4,910,000; лейк. — 3600, формула их: нейтрофилов 45%, из них сегментированных 43%, палочковидных 2%; лимфоцитов 51%, из них больших 14%, малых 37%, моноцитов 2%.

Глюкозурия алиментарная и адреналиновая — отрицательные. Химическое исследование крови представлено на таб. І.

Таблица 1

Центральное кровяное давление по R.-R. 120 кб. см., периферическое по G.—100 кб. см., показатель тонуса + 20; проба Штанге — 25 сек. Мышечная электровозбудимость —4—5 ml amper. Моча в первом исследовании — сут количество 1300, реакция слабокислая, уд. в 1015, белка и сахара нет.

При изучении морфологии крови отмечаем повышенный лимфоцитоз — 51%, что можно поставить, в связь с микрополиаденией, выраженной у больного. Сахарная кривая, как выражение углеводистого обмена, дает колебания без значительных отклонений от нормы, если не считать некоторой вытянутости кривой. Отрицательная алиментарная и адреналиновая глюкозурия также обычна для нормальных людей. Цифры Са, К. Р, остаточного азота, хлоридов, билирубина не дают отклонений от нормы. Лишь резервная щелочность крови в двух исследованиях в разные сроки дает небольшое отклонение в сторону ацидоза. О том же состоянии организма можно судить по исследованию мочи. Надо сказать, что цифра Са сыворотки крови в нашем случае — 10,2 мгр% не выявляет вполне состояния активности Са в крови. Мы не исследовали еще по техническим условиям ионизированного Са. Мышечная электровозбудимость, которая поддерживается равновесием электролитов, главным образом Са и К, показывает нормальную цифру 4—5 mА. Отношение Са к К—1:2 также нормально.

Этими исследованиями еще не исчерпывается запас возможностей выявить те или иные отклонения в известковом обмене. Одной из таковых является установка кальциевого баланса. Больной был под опытом в течение 3 дней, с 18-го до 21 мая 1930 г. Пищу в количестве, равном съеденной за трое суток, сожгли в уголь и далее часть угольного порошка до превращения в золу: в золе определен микрохимически Са и произведен расчет на суточное введение Са. Собраны были также моча и кал, соответствующие введенной пище, и в них также определен Са. Способ получения исследуемого матерьяла и химического анализа его описан нами в книге 56, 57 «Вестника хирургии и пограничных областей». В общем мы получили следующие данные:

Кальциевый баланс положит. + 953 mlgr.

Из этого наблюдения мы можем отметить, что ²/₃ введенного Са больной задержал. Следующее обследование было предпринято с 7-го по 10-го сент. в течение 4 дней по тому же способу. Нужно отметить, что в период с мая по сентябрь 1930 г. больной не получал никаких лечебных процедур и, следовательно, находился в одинаковых условиях опыта, как и в первый раз. Результаты наблюдения оказались следующими.

Са крови 10,2 мгр. %.

Кальциевый баланс положит. + 706,5.

И на этот раз половина введенного с пищей Са оказалась задержанной в организме. Клинически мы не отмечали, впрочем, усиления скованности в этот промежуток времени, да и вряд ли можно было бы это и заметить, так как больной был скован почти нацело и раньше. Процессы задержки Са у данного больного на протяжении продолжительного времени болезни могли превратить его в изваяние. О существовании длительности этого состояния задержки Са говорят однородные данные наших наблюдений, произведенных с промежутком одно от другого в 4 месяца. Вопрос другой, в каком порядке происходило внутритканевое перераспределение Са. Из анамнеза мы видим, что новые участка окостенения больного захватывались этапами, сопровождаясь общей бурной реакцией по типу остро-инфекционного заболевания. Мы не могли наблюдать больного в такие периоды обострения болезни и химически не могли вскрыть природу этого явления. Можно думать, что в такие периоды мышцы особенно остро чувствуют потребность в Са и черпают его из депо костей, чтобы потом постепенно пополнять эту убыль из пищи. Это положение доказывается тем фактом, что остеопороз трубчатых костей больных с прогрессивно-мышечным окостенением отмечают не все авторы. На наших рентгенограммах остеопороз не выражен. Отмеченное сглаживание рисунка костей можно отности за счет атрофии от бездействия. Надо думать, что снимки, произведенные в разные стадии болезни, дают неодинаковую степень порозности костей. Поэтому было бы ценно наблюдение над серией рентгенограмм, заснятых на протяжении длительного периода болезни прогрессивного мышечного окостенения.

13/1Х 30 г. больному предпринято (проф. Оппель) удаление правой половины щитовидной железы и паращитовидного тельца. Производство операции технически затруднялось окостенением шейных мышц, при сбивании которых получалось значительное кровотечение, мешавшее в глубине раны отыскивать крошечное эпителиальное тельце. Микроскопическое исследование, удаленной ткани паращитовидных телец не обнаружило. Рана заживала вторичным натяжением в виду большого дефекта на месте операции и необходимости тампонады.

13/Х 30 г. произведена (проф. Оппель) резекция оссифицированных мышц и широкой фасции правого бедра по его задней поверхности. Удалены костные образования соответственно расположению m. semitendinosus u m. semimembranosus и широкой фасции. Удаленные кости оказались следующих размеров: 12,5×17,2 см, три мелких кости по 2×3 см длины и такой же ширины. Другие соседние мышцы казались здоровыми. Заживление раны гладкое.

В течение 4 дней от 7-го по 10-ое ноября 1930 г., т. е. через месяц после второй операции при заживших ранах предпринято новое обследование известкового обмена, результаты которого выявились следующими данными:

Са крови 9,6 мгр. %.

Кальциевый баланс—12 мгр.

Если учесть ничтожность цифры — 12 мгр. Са, находящейся в пределах допустимой ошибки, то можно сказать, что в этот период времени больной вводил количество Са одинаковое с выводимым. В этот период настроение у больного было вялое, аппетит заметно плохой, что и сказалось на понижении введенного Са, соответственно понижению массы съеденной пищи. Уровень Са крови несколько снизился — с 10,2% до 9,6%. Полученные данные не идут в разрез в отношении Са крови с исследованиями Гусарова, проводившего наблюдения над больными с переломами, а в отношении кальциевого обмена с моими, произведенными над травматиками и послеоперационными больными. По Гусарову при переломах, а надо думать и при операциях, связанных с повреждением костей, уровень Са крови колеблется; в первые 2 недели наблюдается гипокальциэмия, затем в течение 3-й и 4-й недели наступает гиперкальциэмия, затем еще раз наступает короткое снижение Са и снова повышение его. Весьма возможно, что обследование, проведенное на 5-й неделе после костной операции, совпало со вторым периодом падения уровня Са крови. По поводу повышенного вымывания Са после травм и операций имеются мои наблюдения. Все же и при этих обстоятельствах у больного с прогрессивно мышечным окостенением выделение Са повысилось лишь до уровня, вводимого пищей.

Интересным явится в pendant к этому одновременно проведенное наблюдение над больной с генерализованным фиброзным оститом В—р 45 лет. Исследование в одинаковых условиях произведено на протяжении 3 дней.

Са крови 10,4 мгр. %; электровозбудимость 4 mA.

Кальциевый баланс отрицат. — 163,4 мгр.

В этом случае обращает на себя внимание высокий уровень выводимого мочей Са; это наблюдение подтверждает исследования Barrenscheen и Gold'a. Здесь по природе заболевания имеется повышенное выделение Са, устанавливается отрицательный Са баланс, что объясняет патологические изменения при этой болезни. К сожалению, больная выписалась и дальнейшие наблюдения прервались.

Сравним данные обследования обоих больных. Электровозбудимость у обоих одинаковая; уровень Са крови на близком уровне; известковый баланс у больного с прогрессивно-мышечным окостенением положительный, а у второй отрицательный. Вполне очевидно, что результаты наших исследований не случайны и всецело отражают патологическую сущность их болезней. Другой вопрос, как расценивать эти наблюдения. Во всяком случае, нельзя отрицать заинтересованности органов внутренней секреции, ведающих известковым обменом, а именно эпителиальных телец. Mandl, Gold и др. сообщили случаи выздоровления больных с генерализованным фиброзным оститом после удаления паращитовидного тельца. Макроскопически тельце определялось больше нормального и микроскопически в нем обнаружены патологические изменения.

Но не будем распространяться по поводу фиброзного остита, так как это отвлечет от темы настоящего изложения. Привожу эксперименты, имеющие отношение к прогрессивному мышечному окостенению. Нерег (цит. по Оппель, Руководство практической хирургии, т. 2, 1929г.) впрыскивал животным гормоны паращитовидных телец, т. е. по Collipʻу вызывал гиперфункцию паращитовидных телец, и наблюдал образование в мышцах костей. Bertolani впрыскивал больным прогрессивным мышечным окостенением в мышцы соли кальция и наблюдал там образования, подобные строению кости. Анализ нашего больного так же, как и большинства больных с прогрессивным мышечным окостенением, характерен для инфекционной болезни, первично поражающей мышцы.

Проведем аналогию между прогрессивным мышечным окостенением и анкилозирующим полиартритом, т. е. болезнью Бехтерева-Marie. На фоне гиперфункции паращитовидных телец у этих больных анкилозируются суставы. Выражением гиперфункции паращитовидных телец у них является повышенный уровень Са крови, пониженная электровозбудимость, процессы задержки Са в организме. Наши наблюдения над больным с прогрессивным мышечным окостенением не расходятся в основном с гипотезой проф. Оппель относительно первичной гиперфункции паращитовидных телец у больных с анкилозирующим полиартритом, имея в виду установленную нами задержку солей Са в организме больного с прогрессивно мышечным окостенением; уровень Са крови и электровозбудимость находится в пределах нормы, но не наблюдался пониженным. Healey описывает больного с одновременным анкилозированием межсуставных пространств позвоночника и образованием костей в мышцах. Опыты Hеperʼa, Bertolanі, патолого-гистологические исследования Ipposugi можно считать подтверждающими гипотезу о первичной гиперфункции паращитовидных телец больных с прогрессивным мышечным окостенением. Остается пока неясным, почему в мышцах образуется кость, а не просто отлагается неорганизованная известь. Не так редко встречается местное заболевание мышц ограниченным мышечным окостенением (myositis ossificans circumscripta), при котором в мышцах наблюдается образование костей. Чаще это бывает на почве травмы, например образование костей в приводящих мышцах бедер у наездников. Следовательно, прогрессивно мышечное окостенение не является исключением и только разнится по распространению. Weber наблюдал постепенный переход мышцы и соединительной ткани сперва в хрящ и затем в кость, и объясняет этот процесс у больных с прогрессивно мышечным окостенением раздражением накопляющимся в мышцах кальцием. Костеобразование, по Lerichе'у, связано с воспалительным процессом в тканях или с организацией кровяного сгустка после травмы (цит по Freska). Единичное наблюдение нашего больного, казалось, не может давать прочной базы для построения теории, но все же и полученные данные достаточно интересны.

Больному 18/ХІ 30 г. произведена была операция иссечения костных разращений правого m. biceps и m. pectoralis major. Рана зашита наглухо. Удалены 3 кости: 7×1 см, 3×2 см, 3х1 см. Рана зажила первичным натяжением.

По поводу терапевтического эффекта произведенных операций должен сказать, что размах движений правой ногой стол несколько больше в тазобедренном суставе. Движение в правом плечевом суставе частично развязалось, но остается еще в достаточной степени затрудненным вследствие окостенений в других группах мышц; размах предплечья увеличился. Кроме гимнастики больной в настоящее время получает хлористый аммоний, который способствует выщелачиванию солей Са, терапевтический эффект пока оставляет себя ожидать.

Выводы. Заболевание прогрессивным мышечным окостенением вызывается инфекционным началом у людей с наклонностью к задержке Са, возможно, на почве гиперфункции эпителиальных телец.

В заключение приношу благодарность глубокоуважаемому проф. В. А. Оппель за предоставленную тему и руководство при ее разработке, а также сотрудникам химического отд. центральной лаборатории больницы им. Мечникова за производство ряда анализов при составлении эндокринной формулы.

ЛИТЕРАТУРА.

1) Оппель В. А. Руководство практической хирургии, т. 2 стр. 518. 2) Он же. Лекции по клинической хирургии и эндокринолог. 1929, ч. 1. 3) Он же. Вестник хирургии 1930, кн. 54—55. 4) Он же. Вестник хирургии 1927, кн. 26—27. 5) Болярский. Вестник хирургии 1930, кн. 58—60. 6) Персон. Хирургии арх. Вельяминова, 1910, кн. 1. 7) Добычин. Вестник хирургии 1930, кн. 56—57. 8) Нольде. Русская клиника 1927, кн. 8. 9) Кукуевский. Юбилейный сборник проф. Богораза, 1928, стр. 390. 10) Freska. Zorg. ges. Chir. 1929, Bd. 46. 11) Blencke. ib-d. 1930, Bd. 48. 12) Berghinz, ibid. 1929, Bd. 41. 13) Koonts. ibd. 1928, Bd. 12. 14) Frölich ibid, 1926, Bd. 35. 15) Freska. ibid. 1927, Bd. 39. 16) Krischnamurti, ibid, 1927, Bd. 37. Healon. 17) ibid. 1927, Bd. 38. 18) Carell. ibid. 1924, Bd 26. 19) Bertolani. Ibid. 1925, Bd. 29. 20) Nastracci. ibid. 1925, Bd. 31. 21) Weber. ibid: 1928, Bd. 12. 22) Оппель Endocrinologie, 1930, Bd 6. 23) Barrenscheen и Gold. Mitt. Grenzgeb Med. u. Chir. 45, 15, 1929. 24) Они же. Wiener. med. Wschr. № 44. 15, 1928.