К методике оперативного лечения варикозного расширения вен семенного канатика

(Из хирургического отделения больницы Днепростроя; зав.—А. В. Габай)

Новая хирургия 1930

Оглавление:

Что такое варикоцеле?

Варикозное расширение вен семенного канатика, является довольно частым страданием, так как по Bennet  оно встречается у 7% всех мужчин. При нем наблюдается цилиндрическое, узловатое, кавернозное расширение вен, а также удлинение их. Процесс может распространяться как на вены всего семенного канатика и яичка, так и на отдельные части.

Причины развития.

Причины варикозного расширения вен канатика —в органической и функциональной слабости сердца, застое и расстройстве кровообращения с увеличением гидростатического давления в венах семенного канатика (на почве, например, продолжительного стояния, вследствие сдавления застоявшимися в сигмовидной кишке каловыми массами, сдавления вен при прохождении через предбрюшинную клетчатку пахового канала и т. п.), в слабости и недостаточности заслонок вен семенного канатика. Большое значение в патогенезе имеют и врожденная слабость, и пониженная сопротивляемость повышенному давлению венозных стенок и клапанов, слабость кремастера. Вот почему чаще варикозное расширение вен канатика наблюдается у астеников. Иногда при варикозном расширении вен канатика наблюдается и новообразование вен.

Почему слева чаще?

С левой стороны варикозное расширение вен канатика встречается много чаще, чем справа, что объясняется большим свисанием левого яичка по сравнению с правым, благодаря чему гидростатическое давление слева больше, чем справа. Кроме того, то, что левая семенная вена впадает почти под прямым углом в нижнюю стенку левой почечной вены, в то время как правая вливается косо под острым углом в переднюю полуокружность нижней полой вены и  имеет здесь способные замыкаться клапаны, а также сдавление вен левого семенного канатика (на почве запоров) сигмовидной кишкой,— играет немалую роль в преобладании левостороннего расширения вен семенного канатика над правосторонним.

Лечение варикозного расширения вен семенного канатика в легких случаях профилактическое и сводится к урегулированию половой деятельности, устранению запоров, холодным душам, ношению суспензория и грыжевого бандажа. В тяжелых случаях — лечение оперативное. Методов операций очень много, что, конечно, говорит о ненадежности и трудности лечения данного страдания. Поскольку мы имеем дело тут с конституциональным заболеванием, мы согласны с Prima, что нужно ограничить число оперативных приемов. Все же при наличии упорных болей в яичке, атрофии его, навязчивых идей, связанных с этим страданием, показано оперативное лечение.

Основные подходы к лечению.

Все огромное количество оперативных приемов, предложенных для лечения этого страдания, можно свести к нескольким группам.

Операции первой группы имеют целью создание наружного суспензория для яичка: эти операции на мошонке с целью укорочения ее и поднятия яичка (Cowреr,RecIus) дают часто рецидивы.

Операции второй группы направлены на создание внутреннего суспензория для яичка; это—операции фиксации яичка к наружному отверстию пахового канала, мышцам, надкостнице, лобка и т.д. (Parona, Carta, Истомин, Франк и т.д.), а также операции на кремастере –поперечная резекция его, образование из него складок (Vice, kocher, Carta и др.) и усиление кремастера подкреплением в него мышечных пучков из внутренних косой и поперечной мышц (Barill), а также создания из кремастера круговых пучков (выкраивание из кремастера продольной ленты, перерезание ее внизу, перекручивание ее вокруг канатика и новое подшивание ее нижнего окончания к месту отреза –Крымов); в операциях усиления кремастера; быть может, кроме понятия яичка, играет роль усиление эластичного сдавливания кремастером семенного канатика и его вен.

Операции третьей группы направлены на улучшение кровообращения в венах канатика путем уменьшения абсолютной высоты давления кровавого столба вне брюшной полости, в мошонке; здесь два подвида операций: а) перевязка вен семенного канатика (Ricord) и b) перемещение семенного канатика то в апоневрозе наружной косой мышцы, то по внутренней косой мышце, то по типу операции Бассини, Жирара, и т.д. (Цегефон Мантейфель, Narath, Isnardi, Faminski).

К четвертой группе операций относится резекция вен семенного канатика –наиболее радикальная и отвечающая анатомофизиологическим условиям операция; но часто дающая гематомы, водянку яичка; при недостаточной радикальности дающая рецидивы, при большом радикализме может вести к атрофии яичка.  Ряд авторов комбинирует операции разных групп.

Почему возникают рецидивы?

Итак, из рассмотрения всех оперативных приемов мы можем сделать заключение, что операции 1-й, 2-й, и 3-й групп мало направлены на устранение основных причин (застой, повышенное гидростатическое давление, слабость клапанов и т.д.) страдания, а потому и неудивительно, если они дают большой процент рецидивов. Впрочем, и наиболее радикальная резекция вен по данным Neumann’a Corner’a, Nitch’a дает далеко не блестящие результаты.

Изложенные обстоятельства заставили нас перейти к излагаемой ниже методике, в основу которой положено устранение застоев в яичке, усиление функции недостаточных венозных клапанов, усиление эластического сдавления вен семенного канатика кремастером и уменьшение наружного гидростатического давления в венах семенного канатика. Первые два факта достигаются поворачиванием яичка нижним полюсом кверху и фиксацией его в этом положении (идея эта принадлежит не нам, но фамилии автора мы, к сожалению, указать не можем), чем и устраняются застои в яичке и создается подобие венозным клапанам путем перегиба семенного канатика при проворачивании яичка. Усиление эластического сдавления вен канатика кремастером мы достигаем обкручиванием канатика лентой из апоневроза наружной косой мышцы; уменьшение гидростатического наружного давления в венах канатика мы достигаем перемещением канатика по типу операции паховой грыжи по Бассини.

Авторский подход к лечению.

В общем, ход операции следующий. Местная анестезия по типу Брауна при паховом грыжесечении с добавлением инфильтрации анестезирующим раствором мошонки. Разрез по ходу пахового канала кожи с подкожной клетчаткой апоневроза наружной косой мышцы- как при способе Бассини. Выделение тупым путем семенного канатика и вывихивание яичка из мошонки (для этого необходимо перерезать фиксирующую яичко к дну мошонки связку); поворачивание яичка нижним полюсом кверху. Из внутреннего края вскрытого апоневроза наружной косой мышцы выкраивается продольная лента в 6-7 см длиной и 1 см шириной; она перерезается у ее верхнего прикрепления, но остается в связи у своего нижнего прикрепления. Этой лентой оборачивается спирально 2 раза семенной канатик, а затем свободный конец подшивается 1-2 швами к влагалищной и белочной оболочке повернутого кверху нижнего полюса яичка (см. рис.1). Фиксированное таким образом яичко вправляется в мошонку. Паховой канал укрепляется типично по Бассини с перемещением семенного канатика (нижний край внутренней косой и поперечной мышц подшивается к пупартовой связке; на них укладывается семенной канатик; шов разрезанного апоневроза наружной косой мышцы). Швы на кожу. Операция эта технически не сложна; при достаточной анестезии мошонки и семенного канатика безболезненна (в противном случае болезненны манипуляции с яичком).  Послеоперационное течение в смысле отека, болей, гематом –гладкое. В настоящее время мы располагаем рядом прослеженных свыше 2 ½ лет случаев, оперированных по данному методу, у людей, занятых тяжелым физическим трудом, вынужденных по роду занятий постоянно стоять и т.п.; у всех этих лиц при полном отсутствии субъективных жалоб мы могли отметить высокое стояние яичка, отсутствие видимых атрофических явлений в нем и, наконец, спадание бывшей до операции припухлости варикозно расширенных вен.

Изложенное позволяет нам рекомендовать применяемую нами методику оперативного лечения варикозного расширения вен семенного канатика.