Диагностика и лечение рака желчного пузыря

Проф. Л. В. Поташов, А. Найвала (Республика Чад), А. Ю. Цыбин

Клиника общей хирургии (зав. проф. Л. В. Поташов) І Ленинградского медицинского института им. акад. И. П. Павлова

Хирургия журнал им. Н.И. Пирогова 1982

Оглавление:

Как часто встречается?

В связи с ростом заболеваемости раком желчного пузыря (В. И. Кочиашвили; Robertson и Cartisle; Bossart и соавт., и др.), высокой частотой желчнокаменной болезни (И. А. Кикодзе; И. С. Дерижанова; Hart и соавт., и др.), большими трудностями своевременной диагностики и высокой летальностью (Ю. И. Малышев и соавт.; А. Е. Дмитриев и соавт.; А. М. Ганичкин и соавт., и др.) проблемы диагностики и лечения весьма актуальны. этого заболевания

В работе приводится анализ клинических наблюдений за 66 больными раком желчного пузыря (1970-1978). Среди них было 62 женщины и 4 муж чин, возраст больных от 33 до 99 лет (60% были старше 60 лет). 49 из 66 больных страдали желчнокаменной болезнью, что подтверждает этиологическое и патогенетическое значение последней в возникновении опухолевого процесса в желчном пузыре. Как правило, длительность желчнокаменной болезни значительна. Нередко желчнокаменная болезнь и ее осложнения маскируют клинические проявления рака. Это приводит к частым диагностическим ошибкам как на догоспитальном этапе, так и в стационаре (см. таблицу).

Правильный диагноз был установлен лишь у 2 больных на догоспитальном этапе и у 4 больных в стационаре. Основной причиной диагностических ошибок при раке желчного пузыря следует признать отсутствие специфических клинических признаков заболевания. В начальных стадиях рак желчного пузыря протекает под маской желчнокаменной болезни. Почти у всех больных имелись боли в правом подреберье. Боли не носили специфического характера. У некоторых больных они были небольшими, ноющими, у других имели острый, интенсивный характер по типу печеночной колики. В 23% наблюдений боли сопровождались тошнотой, рвотой, анорексией. Повышение температуры и озноб отмечены у 57 больных.

Есть патогномоничные признаки?

Многие авторы упоминают о пальпируемом желчном пузыре как важном признаке его ракового поражения. Этот симптом был установлен лишь у 55% больных и правильно расценен у 4. У остальных этот симптом интерпретирован как признак желчнокаменной болезни и ее осложнений (22), увеличенной печени (3), опухоли неяcного происхождения (7). У 39% больных имелась желтуха. Она расценивалась в большинстве наблюдений как проявление холедохолитиаза и лишь у 4 больных - опухолевого процесса. Как оказалось, желтуха всегда была связана с прорастанием опухолью внепеченочных желчных протоков или метастазированием в печень и не может считаться ценным диагностическим признаком рака желчного пузыря в стадии операбельности.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов мы сочли возможным разделить всех больных на 4 клинические группы: 1-я группа – 9 больных, у которых в клинической картине доминировали симптомы желчнокаменной болезни и хронического холецистита; 2-я группа - 33 больных, доставленных в клинику с диагнозом острого холецистита. В литературе имеются единичные описания сочетаний рака желчного пузыря и острого холецистита (М. А. Потекаева и К. Ф. Смирнова; А. Н. Досаев и соавт.; А. М. Ганичкин и соавт.; Рег. son). У наблюдавшихся нами больных это сочетание встречалось часто и представило особенно большие диагностические трудности; 3-я группа - 13 больных с признаками далеко зашедшего опухолевого процесса: метастазы в печени, карциноматоз брюшины, асцит, кахексия. Точно установить локализацию рака в этих ситуациях весьма затруднительно; 4-я группа - 11 больных со стертой симптоматикой заболевания, на основании которой ставились разнообразные диагнозы.

Классификация рака желчного пузыря.

До настоящего времени нет общепринятой клинической классификации рака желчного пузыря. Принятая в 1956 г. классификация раковых опухолей по четырем стадиям малопригодна для рака желчного пузыря: в ней отсутствует определение доклинических стадий, недостаточно определение состояния метастазов. Быстро и рано распространяясь на ткань печени, рак желчного пузыря как бы из доклинической стадии переходит в IV стадию.

Пользуясь принципами классификации по системе ТNМ, мы классифицируем рак желчного пузыря следующим образом. Tin situ - преинвазивная опухоль, поражена слизистая оболочка, T1 - опухоль расположена в пределах слизистого и подслизистого слоев стенки желчного пузыря, Т2 - oпухоль, прорастая все слои, не выходит за пределы серозной оболочки, Т3 - прорастание серозной оболочки и печени в области ложа (4-й и 5-й сегменты).

Регионарными лимфатическими узлами для желчного пузыря являются узлы печеночно-двенадцатиперстной язвы. Поражение их метастазами обозначается: одиночными – N1, множественными - N2, поражение метастазами лимфатических узлов по верхнему краю поджелудочной железы и в воротах печени N3, отсутствие отдаленных метастазов обозначается символом М0, наличие метастазов – М1.

Из 66 больных у 1 опухоль была в стадии Т1N0М0, у 7 -T2N1M0, у 53 T3N1-3M0-1.

Наиболее часто рак желчного пузыря распространяется локально, реже давая лимфогенные и гематогенные метастазы. Прорастание ткани печени имелось у 45 больных (68%). У 20 больных опухоль прорастала печеночно-двенадцатиперстную связку, вызывая обструкцию желчных протоков. Прорастание в желудок было обнаружено у 5 больных, в поджелудочную железу - у 5 и в ободочную кишку – у 2 больных. У одной больной опухоль распространялась по внутренней поверхности желчных протоков. Рак желчного пузыря имеет характерные пути метастазирования, которое чаще всего происходит в лимфатические узлы печеночно-двенадцатиперстной связки, а также лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы. Отдаленные метастазы чаще поражают печень (22), реже - яичники (1).

Гистологическое исследование опухолей установило, что наиболее частой является аденокарцинома. Она обнаружена у 56 больных. В 4 наблюдениях встретился солидный рак, в 2- сочетание железистого и солидного, в 2 - плоскоклеточный рак, в 1 - низкодифференцированный и в 1 наблюдении пластический. Нередко (33) имелось острое воспаление стенки желчного пузыря.

Как лечить?

Из 66 больных 59 были оперированы. Показания к оперативному лечению у больных раком желчного пузыря: острый холецистит (32), желчнокаменная болезнь (4), обтурационная желтуха (6), опухоль другой локализации (11), рак желчного пузыря (6). 32 пациента были оперированы экстренно по поводу острого холецистита. Во время операции у всех этих больных обнаружили воспалительный инфильтрат в области желчного пузыря. Желчный пузырь был напряжен, гиперемирован, с утолщенной стенкой и конкрементами в просвете. В брюшной полости выпот различного характера (от серозного до гнойного). В одном наблюдении был вскрыт паравезикальный абсцесс, у одной больной имелся разлитой гнойный перитонит. Диагностика рака желчного пузыря во время операции в такой ситуации затруднительна. Из 59 оперированных У 19 рак желчного пузыря во время операции не установлен. У 13 из них имелись воспалительные инфильтраты, что обусловило диагноз острого деструктивного холецистита. У 4 больных был настолько распространенный опухолевый процесс, что высказаться о первичной локализации рака было невозможно. В диагностике во время операции полезными и потому необходимыми являются осмотр слизистой оболочки желчного пузыря и срочная биопсия в сомнительных случаях. Для выяснения распространенности опухоли следует производить трансоперационную холангиографию и ангиогепатографию. Лечение рака желчного пузыря может быть только хирургическим.

Большинство авторов считают радикальным хирургическое вмешательство в объеме холецистэктомии, которая дополняется резекцией ткани печени в области ложа пузыря и удаления клетчатки с лимфатическими узлами печеночно-двенадцатиперстной связки (В. И. Кочиашвиили; П. А. Телков и соавт.; Glenn и Hays; Мапо и соавт., и др.). К сожалению, произвести радикальную операцию удается очень редко. По данным М. П. Половинкиной, из 92 больных ни одному не удалось выполнить радикальное вмешательство. Аналогично сообщение Е. С. Футоряна и Б. М. Шубина о 14 больных. По материалам В. И. Кочиашвили, из 18 оперированных только у 1 выполнено радикальное вмешательство. Beliz и Condon удалось выполнить радикальную операцию у 18 из 103 больных. Некоторыми авторами допускается возможность более обширных по объему операций привовлеченнии в процесс поджелудочной железы правой доли печени, двенадцатиперстной кишки, желчных протоков (Г. Д. Вилявин и К. П. Панченко; Glenn и Hays; Наm и Mackenzie). Паллиативные операции также в ряде случаев могут продлить жизнь больному (А. В. Бельский: DeBestin и Liechty; Winigarnen и соавт., и др.).

При раке желчного пузыря были выполнены следующие оперативные вмешательства: холецистэктомия (19), холецистэктомия + холедохотомия (2), холецистэктомия с резекцией печени (3), холецистостомия (1), резекция ободочной кишки (1), лапаротомия, биопсия (33). Таким образом, холецистэктомию удалось произвести 24 больным. У 15 из них трудно говорить о радикальности операции, так как она осуществлялась при ошибочном днагнозе острого холецистита. У 9 больных операция произведена радикально. У 3 больных сделана резекция ткани печени (4-5-й сегменты).

Какая смертность?

В ближайшие сроки после операции умерли 18 человек (27,3%). Причинами смерти были кахексия, раковая интоксикация, сердечно-сосудистая недостаточность, печеночная недостаточность, перитонит, нарушение мозгового кровообращения.

Семь больных не были оперированы и диагноз установлен на аутопсии. Все они поступили в тяжелом состоянии C клиническими признаками IV стадии заболевания и умирали в ближайшее время после госпитализации.

Прогноз при раке желчного пузыря даже для радикально оперированных остается плохим (С. М. Агзамходжаев; В. И. Кижаев; В. Ф. Гаевский; Keill и DeWeese, и др.). Пятилетняя выживаемость после радикальных операций составляет не более 1,2% (Strauch; Beltz и Condon).

Выводы.

1. Рак желчного пузыря, не имея специфических клинических проявлений, часто протекает под маской желчнокаменной болезни и хронического холецистита. Следует учитывать возможность сочетания рака желчного пузыря с острым воспалением, что наряду с другими аспектами служит дополнительным показанием к активной хирургической тактике при остром холецистите, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

2. Во время операций по поводу острого холецистита для четкой дифференцировки воспалительной природы инфильтрата от опухолевой необходимо осматривать слизистую оболочку желчного пузыря. В сомнительных ситуациях нужна срочная биопсия. Для выяснения распространенности опухолевого процесса полезны трансоперационные холангиографии и ангиогепатографии. Несмотря на имеющийся воспалительный инфильтрат и перитонит, не следует отказываться от радикальной операции при удаляемой опухоли.

3. Длительно текущая желчнокаменная болезнь и хронический холецистит должны считаться предраковым заболеванием. Эффективная профилактика рака желчного пузыря заключается в раннем оперативном лечении желчно. каменной болезни.

Литература.

Агзамходжаев С. М. — Хирургия. 1959, № 11. с. 101-105.

Бельский А. В. Там же. 1970, № 2, с. 61-65

Вилявин Г. Д. Панченко К. П. - Там же, 1975, № 2, с. 97-102.

Гаевский В. Ф - Клин. хир.. 1972, № 6, c. 67-68.

Ганичкин А. М., Седов В. М., Попов В. В. –

Вопр. онкол., 1979, № 11, с. 24-27.

Дерижанова И. С. Там же, 1970, № 4, с. 67-71.

Дмитриев А. Е.,   Татевосян А. С. Сранский В. А и д.р. – Вестн. Хир., 1975 № 12, c. 14-18.

Досаев А. Н., Горячева П. И.. Пушкин Л. Н. –

Хирургия, 1974, № 1, с. 78-79.

Кижаев В. И. Клин.- мед., 1967, № 1, c. 77-82.

Кикодзе И. А. Труды 1 Моск. мед. ин-та, 1967, т. 50, с. 145-153.

Кочиашвили В. И. Хирургия, 1971, № 5, c. 80-84.

Малышев Ю. И., Гулин В. А., Шабаев В. Н. и др. Казанск. мед. ж., 1971, № 5, c. 79-80.

Половинкина М. П. Хирургия, с. 155. 1959, № 7,

Потекаева М. А., Смирнова К. мед., 1972. № 10, с. 118-120. Ф. - Клин,

Телков И. А., Телков В. П. 1972, № 8, с. 21-24. Клин. хир,

Футорян Е. С., Шубин Б. М. 1968, № 7, с. 72-77. Вопр. онкол

Beltz W. R., Condon R. E. Ann. Surg., 1974, v. 80, p. 180-184.

Ham Y. M., Mackenzie D. C.- Surg. Gynec.

Obstet., 1964, v. 118, p. 977-983.

Hart J., Modan B., Shani M. Lancet, 1971, v. 1, p. 1151-1153.

Glenn F., Hays D. M. Surg. Gynec. Obstet., 1954, v. 99, p. 529-541.

Keill R. H., DeWeese M. S. Am. J. Surg, 1973. v. 125, p. 726-729.

Mano K., Kibayashi H., Hamaya K. - Abdomin. Surg., 1972. v. 14, p. 173-182.

Person D. A.Am. J. Surg., 1964, v. 108, p. 95-97.

Robertson W. A., Cartisle B. B. Ibid., 1967, v. 113, p. 736-742.

Strauch G. O. Surgery, 1960, v. 47, p. 374- 388.