В настоящей статье будут представлены основные сведения о таких важных и частых повреждениях, какими являются ожоги, возникающие при взрыве атомной бомбы и отличающиеся от обычных термических ожогов целым рядом особенностей.

Ожоги от взрыва атомной бомбы.

Обзор литературы.

Проф.Б.М. Хромов.

Из радиобиологической лаборатории Ленинградского института переливания крови (доц. А.Д. Беляков, научный руководитель – проф. А.Н. Филатов).

Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1958

Оглавление:

Как известно, многочисленные повреждения, возникающие при взрыве атомной бомбы, являются результатом воздействия следующих поражающих факторов:

- ударной волны,

- светового излучения,

- проникающей радиации,

- радиоактивного загрязнения.

В зависимости от изолированного или сочетанного действия этих факторов возникают либо чистые формы поражений в виде различных механических и термических травм и лучевой болезни, либо (что наблюдается чаще) так называемые комбинированные лучевые поражения (например, сочетание ожога с лучевой болезнью или др.). Каждая из перечисленных форм поражений и особенно комбинированные лучевые поражения представляют значительный интерес для современного хирурга и травматолога.

В настоящей статье будут представлены основные сведения о таких важных и частых повреждениях, какими являются ожоги, возникающие при взрыве атомной бомбы и отличающиеся от обычных термических ожогов целым рядом особенностей.

Это представляется нам полезным в силу новизны вопроса, а также и потому что, о подобных повреждениях не упоминается в современных монографиях об ожогах.

Следует сразу же и особо подчеркнуть, что обилие ожогов составляет характерную и весьма важную особенность повреждений, возникающих при взрыве бомбы. Вполне понятно поэтому, что проблема ожогов в современных войнах является одной из наиболее важных и значение ее теперь неизменно возросло по сравнению с войнами прежних лет. Эта проблема приобретает особое значение не только в армии, но и во всей системе гражданской обороны.   

Не удивительно, что за рубежом обращено исключительное внимание как на всестороннее изучение этой сложнейшей проблемы, так и на широкое ознакомление с ней не только военных и гражданский врачей, но также и студентов-медиков, среднего медицинского персонала и всего населения.

Частота ожогов, как известно, во все минувшие войны, не сопровождавшиеся применением атомного оружия, количество ожогов было, как правило, невелико и на долю обожженных приходилось обычно лишь 1% всех санитарных потерь. Применение атомного оружия совершенного меняет эти обычные соотношения между отдельными видами повреждений. Там, многие авторы справедливо считают ожоги основным видом поражений при взрывах атомных бомб.

О частоте ожогов при взрыве атомной бомбы дают известное представление данные о пострадавших в японских городах Хиросима и Нагасаки, на которые в 1945 году были впервые сброшены атомные бомбы. Так, по данным Сильверста, в Хиросиме было около 40 000, а по данным Цусуки – даже около 70 000 обожжённых, а из числа умерших в течение первой недели после взрыва атомной бомбы около 30% имели ожоги.

Вообще же около 50% смертельных исходов, наблюдавшихся у жителей этих двух японских городов, были следствием ожогов (Амслахер, Артц, Девис, Рейсс). Многие авторы не без основания полагают, что при взрывах атомных бомб количество обожженных будет не менее 15-30% всего числа пострадавших. Здесь имеются ввиду лишь чистые формы ожога. Если же учесть и комбинированные поражения, то количество обожжённых будет значительно больше и составит до 60-85% всех санитарных потерь (М.П. Архипов, И.С. Колесников, Бетерфильд, Куни, Кристиансец и др.).

Причиной ожогов,

возникающих при взрыве атомной бомбы, является воздействие на организм огромной температуры взрыва и мощного светового излучения огненного шара, образующегося при этом. Согласно теоретическим расчетам полагают, что температура взрыва атомной бомбы достигает: в центре -нескольких миллионов градусов, а по периферии – до 100 000 -300 000 градусов! Такая огромная температура огненного шара наблюдается в течение лишь долей секунды, а затем она быстро (в течение 2-3 секунд) падает до 3000-4000 градусов и ниже. Большая часть (80-85%) световой энергии атомной бомбы излучается в 1-юсекунду, а остальная часть (20-15%) – в промежуток от 1-ой до 3-й секунды после взрыва.

Специальные эксперименты на собаках и свиньях показали, что наиболее тяжелые повреждения кожи возникают между 0,1 и 0,2 секунды обжигающего действия уже не наблюдалось (Пире, Кингсли).

Спектр теплового излучения подобен солнечному спектру. В нем, кроме видимого света, имеются инфракрасные лучи, вызывающие мгновенные ожоги, и ультрафиолетовые лучи, обладающие замедленным действием. Световое излучение или тепловые волны распространяются прямолинейно с огромной скоростью и на весьма большое расстоянии, но с поражающим действием примерно до 4000м. Если вспомнить, что действие ударной волны при взрыве «номинальной» атомной бомбы распространяется лишь в радиусе не свыше 2400 м., а вредное воздействие ионизирующей радиации в этом случае сказывается только в радиусе до 2000 м, то следует признать, что из всех поражающих факторов атомного взрыва световое излучение воздействует на наибольшем расстоянии от центра взрыва. В этом отношении оно может уступить, пожалуй, лишь радиоактивному загрязнению, которое распространяется иногда на весьма значительные расстояния.

Диапазон действия светового излучения и сила его действия зависят от весьма разнообразных факторов, а именно:

1) от величины (калибра) атомной бомбы и размеров огненного шара, возникающего при его взрыве;

2) от вида взрыва- световое излучение особенно велико при взрыве атомной бомбы в воздухе и значительно уменьшается при наземном (надводном) и особенно подземном (подводном) взрывах;

3) от состояния атмосферы – в сухую погоду действие светового излучения распространяется на более значительное расстояние, чем действие других поражающих факторов атомного взрыва.

Классификация ожогов.

Следует различать чистые и комбинированные формы атомных ожогов. Мы рекомендуем следующую классификацию.

Чистые формы ожогов: 1) первичные (от светового излучения); 2) вторичные (от пожаров);

Комбинированные формы ожогов: 1) ожог и механическая травма; 2) ожог и лучевая болезнь (от внешнего излучения);3) ожог, загрязненный радиоактивными веществами (внутренне облучение); 4) ожог, механическая травма и лучевое поражение (лучевая болезнь или загрязненные радиоактивными веществами).

Чистые формы ожогов – первичные ожоги

возникают первично в момент самого взрыва атомной бомбы в результате мгновенного воздействия на организм человека огромной силы светового излучения и температуры.  Эти ожоги, называемые также «мгновенными», «световыми», «тепловыми» или «беспламенными» (flash burns), представляют собой характерную и специфическую термическую травму, возникающую в результате первичного или прямого теплового (светового)действия атомного взрыва.

В патогенезе световых ожогов наиболее важная роль принадлежит инфракрасным лучам, так как на долю ультрафиолетовых лучей приходится лишь меньшая часть (около 7-13%) светового излучения атомного взрыва. Поэтому основная масса первичных ожогов обуславливается именно инфракрасным излучением. Световое излучение или тепловая волна распространяется, как уже упоминалось, с огромной скоростью, опережающей быстроту распространения и ударной волны и проникающей радиации. Поэтому действие светового излучения на организм человека чрезвычайно мимолетно и поистине мгновенно.

При взрывах атомных бомб в Японии люди получали различные ожоги частей тела в зависимости от расстояния от места взрыва, а именно из расстоянии от до 1000 м- обугливание и ожоги IV степени, от 1000 до 1500м -ожоги III -IV степени, от 1500 до 2500 м – ожоги III -II степени, от 2500 до 4000 м -ожоги II  и I степени.

На расстоянии 5-9 км и даже 16 км от места взрыва люди отмечали все же появления чувства жара или тепла на открытых частях тела, но без возникновения ожогов (Беренс, Блэр, Глорье, Грауфорд, Ле Рой, Сильвестр, Эванс). Имеющиеся данные позволяют считать, что в ясный день световое излучение, появляющиеся при взрыве номинальной атомной бомбы, может вызвать у незащищенных людей значительные ожоги на расстоянии около 3 км от центра взрыва или на площади 32км.

Следует иметь в виду, что все эти цифры, характеризующие степень ожогов в зависимости от расстояния от места взрыва, будут иными при взрывах более мощных атомных и особенно водородных бомб новых типов, при которых тепловое воздействие будет распространяться на 25-30 км и более. В этих случаях зоны глубоких и весьма обширных ожогов, которые влекут за собой немедленную смерть, будут, разумеется, гораздо больше указанных, причем особенно расширится зона поверхностных локализованных ожогов.

С клинической точки зрения первичные (световые) ожоги по сравнению с хорошо известными обычными термическими ожогами обладают некоторыми характерными особенностями, с которыми раньше врачам еще не приходилось сталкиваться, так как «световые» ожоги представляют собою повреждение, новое для медицины.

Так как причиной возникновения первичных ожогов является световое излучение, распространяющееся прямолинейно, то эти ожоги возникают лишь на той поверхности тела, которая в момент взрыва была обращена в его сторону. Поэтому первичные или световые получили еще название «профильных» ожогов. Наблюдения над животными во время взрывов атомных бомб показали, что черные животные получали более значительные ожоги, чем белые (Кингсли, Пирс). Известно также, что кожа человека поглощает около 65%, черная материя- около 99%, а белая материя – лишь 25% падающего на них света.

Как и при хорошо известных солнечных ожогах, от первичных световых ожогов на известном расстоянии от места взрыва предохраняет слой ткани, особенно светлой. Так, установлено, что на расстоянии свыше 1500 м от места взрыва одежда служит эффективной защитой от воздействия светового излучения. У людей, одетых в многочисленную цветную одежду, участки тела, находившиеся под рисунками темного цвета, получили более сильные ожоги.

Защитное влияние одежды сказывается и в том, что первичные ожоги, чаще всего наблюдаются на открытых частях тела (лицо, шея, верхние конечности) и реже на спине и нижних конечностях. Следует, однако, отметить, что ожоги могут возникать и на тех частях тела, где одежда особенно плотно прилежит к коже (плечи, грудь  и др.).

Такие ожоги называются «контактными» ожогами. В Хиросиме наблюдались случаи воспламенения одежды даже на расстоянии более 2000 м от места взрыва.

Непосредственно после взрыва наблюдается покраснение пораженных участков. При ожогах I степени появляющаяся эритема через 2-3 дня сменяется пигментацией, не исчезавшей у многих пострадавших в течение нескольких месяцев. При ожогах II степени покраснение кожи, появившееся непосредственно после взрыва, приобретало в дальнейшем темный оттенок, присоединялась отечность кожи и уже через несколько часов (а иногда и минут) на обожжённой поверхности появлялись пузыри. Ожоги I-II степени сопровождаются сильными болями, что нередко приводит к развитию тяжелых форм шока. Важно отметить, что в отличие от травматического шока этот ожоговый шок часто сопровождается потерей сознания с дальнейшим переходом в коматозное состояние. Ожоги III степени почти безболезненны в связи с разрушением чувствительных нервных окончаний (Сильвертс, Эванс).

Световые ожоги в большинстве случаев относятся к ожогам II -III степени, охватывающим обширную поверхность тела. Так как ожоги от атомной вспышки обусловлены комбинированным воздействием инфракрасных и ультрафиолетовых лучей, но при этом наблюдается появление резкой эритемы с последующим развитием пигментации и депигментации кожи. Поэтому у лиц, имевших ожоги от взрыва атомной бомбы, иногда остается весьма своеобразная и характерная окраска кожи на месте бывшего ожога («маска Хиросимы»).

Вторичные ожоги образуются, как сказано вторично при многочисленных пожарах, возникающих от теплового излучения атомного взрыва. Эти ожоги пламенем очень характерны для городов и населенных пунктов.

В результате взрыва в городах в первые же секунды начались многочисленные пожары, образовавшие обширную и быстро распространявшуюся зону огня, которая бушевала в течение нескольких дней, так как никаких противопожарных мер почти не предпринималось из-за внезапности атомного нападения, гибели пожарных команд, разрушения водопровода и проч. Не удивительно, что у японцев, как уже отмечалось выше, наблюдалось весьма большое количество различных ожогов, причем из числа смертельных ожогов лишь 20-30% приходилось на долю световых, а остальная, большая часть зависела именно от ожогов пламенем на почве возникших после взрыва многочисленных пожаров. Есть основание предполагать, что в европейских городах очаги пожара после взрыва «номинальной» атомной бомбы возникнут и распространятся в радиусе до 2 км и более.

Чистые формы ожогов – вторичные ожоги.

обычно бывали менее обширными, чем первичные или световые ожоги, и реже сопровождались развитием шока (Сильвертс, Сирс). За исключением тех случаев, когда человек не мог спастись от пламени бегством, площадь ожога обычно бывала менее 10% поверхности тела. Так как вторичные ожоги являются обычными термическими ожогами, с которыми хирурги достаточно хорошо знакомы, то на описании их здесь нет необходимости останавливаться.

Комбинированные формы ожогов.

Сочетание термической и механической травмы не является новым для хирургов видом патологии, так как с этой комбинацией им приходится иногда сталкиваться в мирное и особенно военное время. Так, например, в период Великой Отечественной войны 1941-1945 гг., ожоги в сочетании с различными ранениями наблюдались у 8,1% всех пострадавших (Ю.Ю. Джанилидзе и Б.Н. Постников). Учитывая, что эта форма комбинированных ожогов достаточно полно описана в литературе (Н. Н. Петров, Ю.Ю. Джанилидзе, Б.Н. Постников, В.В, Власов и др.), мы не будем останавливаться здесь на ее характеристике. Заметим лишь, что сочетание термической и механической травмы возникает в результате комбинированного воздействия на организм человека светового излучения и ударной волны и что такие комбинированные поражения при взрыве атомной бомбы среднего калибра могут возникнуть в радиусе до 2,5 км (Сирабе, Сире, Эванс).

Совершенно новыми и малоизвестными для хирургов являются другие комбинированные формы ожогов, а поэтому на их рассмотрении и следует остановиться.

Ожог и лучевая болезнь.

В данном случае речь идет об одновременном воздействии на организм температурного фактора и проникающей радиации, в результате чего у пострадавшего образуется не только ожог, но и развивается острая лучевая болезнь. Именно такая форма комбинированных поражений представляет собой одну из характерных и частых особенностей поражений при взрыве атомной бомбы, возникающих примерно в радиусе до 1,5 км от центра взрыва бомбы среднего калибра.

Наличие лучевой болезни оказывает отрицательное влияние на течение и исход термических ожогов, а наличие ожога ухудшает течение и исход лучевой болезни. Этот характерный «симптом взаимного отягощения» наблюдается при всех комбинированных лучевых поражениях (А.Н. Беркутов, В.А. Поляков, А.С, Ровнов, Б.М. Хромов, Сирс и др.). Это положение применительно к интересующему нас вопросу о сочетании термических ожогов с лучевой болезнью находит себе подтверждение в довольно многочисленных экспериментальных и клинических наблюдениях.

Сочетание ожога и лучевой болезни весьма часто сопровождается развитием ряда явлений и осложнений, характерных вообще для комбинированных лучевых поражений, а именно: сокращение скрытого и начального периодов лучевой болезни и, следовательно, более раннее наступление ее разгара; частое развитие шока обычно с удлинением эректильной и укорочением торпидной его фазы: появление частных кровоизлиянийи кровоточивости, что, понятно, весьма осложняет не только течение комбинированных форм ожогов, но и проведение необходимых хирургических мероприятий при лечении ожогов III-IV степени; частое развитие гнойной, а иногда и анаэробной инфекции; понижение регенеративной способности всех тканей и проч.

Сильвертс особо подчеркивает, что случаи сочетания ожога с лучевой болезнью характеризуется тяжелым течением даже при не очень обширных (15-20% поверхности тела) ожогах и всегда требуют немедленного энергичного общего лечения. Бруко с соавторами установил, что если ожог 20% поверхности тела собак дает обычно 12% детальности, то при комбинации ожога с облучением даже небольшой дозой (100r) летальность возрастает до 75%. Альпен и Шилайм в экспериментах на крысах показали, что облучение их дозами рентгеновских лучей в 100-500 r в комбинации с ожогами (16-40% поверхности тела) приводят к большей летальности животных, чем одно облучение или лишь ожог.

Так, если ожоги 31-35% поверхности тела вели в течение 30 дней к гибели 50% животных, то такие же ожоги в сочетании с облучением не летальными дозами рентгеновских лучей (100-250 r) повышали смертность крыс до 65-100% (в разных сериях). Ожоги 16-20% поверхности тела, обычно не приводившие животных к гибели, в сочетании с облучением дозой в 500 r давали 75% смертности, в то время как сама по себе эта доза вызывала лишь около 20% смертности.

С.Л. Цыбизова изучала чувствительность облученных мышей (700 r) к последующим тяжелым термическим ожогам. Оказалось, что животные, находящиеся в состоянии лучевой болезни, становятся весьма чувствительными к последующей ожоговой травме, о чем свидетельствует тот факт, что контрольные обожженные мыши жили почти в 3 раза дольше, чем облученные и обожжённые. Бекстер, Друддмонд и др., изучая уровень гистамина в крови у свиней после общего рентгенооблучения (400 r) и термического ожога (10-15% поверхности тела), убедились в том, что один лишь такой ожог не вызывает смертности, а одно лишь облучение дает небольшую смертность. Зато при комбинации ожога с облучением гибнет большинство животных.

При наличии такого комбинированного повреждения уровень гистамина в крови резко повышается, а при вскрытии павших животных у них найдены множественные петехиальные кровоизлияния в коже и внутренних органах, а в ряде случаев – массивные кровоизлияния в кишечник и глубокие язвы с частичным или полным прободением.

Повышенная смертность, наблюдающаяся при комбинации ожогов с лучевой болезнью, зависит от угнетения защитных механизмов, вызываемого облучением (лейкопении), в результате чего возникает бактериемия и септицемия (Рид, Брукс, Хэи, Эванс).  Такое комбинированные поражение вызывает угнетение кроветворных процессов, что выражается в постепенном развитии анемии и лейкемии.

Характерный для ожога лейкоцитоз не развивается ни в ранние, ни в поздние сроки наблюдения (даже при наличии  инфекции), что обусловлено наличием лучевой болезни (А.С.Ровнов, Е.Е. Гиллер, Д.З. пирадашвили, А.Н. Пиралова, Н.Г. Кобахидзе, А.А, Кац, С.Н. Чертков и др.) Вообще следует особо отметить, что при комбинированном воздействии проникающей радиации и термических ожогов в организме пострадавшего наблюдаются значительные гематологические сдвиги, повышенная механическая ломкость эритроцитов и уменьшение  их количества, резкие колебания в содержании гемоглобина, тробопения, увеличение времени свертывания крови, изменение белковых фракций крови и мн. Др. Все эти изменения бывают выражены в большей степени, чем это наблюдается при изолированном воздействии проникающей радиации или светового (теплового) излучения (Л.В. Попель, Альпен, Александре, Бекстер, Дэвин, Дэвис, Друммонд, Капур, Кауфман, Рандалл, Шилайн и др.) Важно также отметить то, что после комбинированного воздействия радиации и светового излучения анемия развивается у животных быстрее, чем после одного облучения (Альпен, Дэвис, Шилайн).

Согласно экспериментам В.М. Бурмистрова и др. патология ограниченных термических ожогов III степени в период разгара лучевой болезни характеризуется выраженным отклонением в течении основных стадий заживления ожога. Это проявляется в нарушении обычных сроков и интенсивности реактивных и репаративно-регенеративных процессов, в запаздывании отторжения ожогового струпа, более длительных сроках эпителизации и рубцевания ожоговой поверхности.  В начальной же и скрытый периоды развития лучевой болезни существенных нарушений в динамике раневого процесса ожоговой раны не наблюдается.

Имеющиеся экспериментальные данные со всей очевидностью свидетельствуют о том, что наличие лучевой болезни оказывает неблагоприятное влияние на течение и исходы световых ожогов, которые в этих случаях особенно восприимчивы к любой инфекции (вторичной или аутоинфекции).

Все стадии ожога имеют затяжное течение и особенно стадия образования струпа. Некротические ткани с поверхности кожи отторгаются очень медленно, а заживление и эпителизация их весьма задерживаются. Грануляции бледны, легко ранимы и кровоточивы, процесс эпителизации часто нарушается, что проявляется в прекращении роста эпителия или частичном его расплавлении. Гистологические исследования показали, что воспалительная реакция, процессы отторжения, регенерация эпителия и сроки заживления ожоговой раны при наличии комбинированного лучевого поражения выражены слабо и замедлены, а на 21-26е сутки у выживших животных часто возникает некроз грануляций (К.К. Зайцева). В период разгара лучевой болезни может возникнуть распад тканей ожоговой поверхности и развитие общей инфекции с резкой интоксикацией организма.

Разумеется, что все перечисленные особенности клинического течения ожогов наиболее отчетливо выражены в период разгара лучевой болезни и мало заметны в начальном и скрытом ее периодах.

Ожог, загрязненный радиоактивными веществами.

Если резорбция радиоактивных веществ через неповрежденную кожу вообще невелика (она в 200-300 раз меньше, чем, например, через пищеварительный тракт), то при любом повреждении кожного покрова всасывание радиоактивных веществ, естественно, увеличивается.

Так, эксперты В.П. Байдака показали, что с обожжённой поверхности всасывание радио фосфора в организм происходит в несколько раз быстрее, а концентрация радиоактивных веществ в крови на протяжении нескольких дней значительно более высокая, чем при всасывании с нормальной кожи.

В первые же моменты после попадания радиоактивных веществ на ожоговую поверхность в ней одновременно происходят два процесса: а) патологические изменения клеток ожоговой поверхности под влиянием излучений радиоактивных веществ и б) всасывание радиоактивных веществ в кровь, по току которой они разносятся по всему организму.

Под влиянием радиоактивных веществ в ране развивается воспалительно-дистрофический процесс, так как соединительнотканные, мышечные и особенно эпителиальные клетки весьма чувствительны к ионизирующим излучением.  В клетках ожоговой поверхности развиваются разнообразные дегенеративные, некробиотические и некротические процессы. Способность клеток к размножению понижается или даже полностью подавляется. Особенно страдают клетки росткового слоя и фибробласты, которые восстанавливаются иногда лишь через 1 ½-2 месяца. В результате воспалительно-дистрофического процесса в ранах, загрязненных радиоактивными веществами, постепенно выявляются некоторые их особенности, а именно – частые осложнения этих ран гнойной, а иногда и анаэробной инфекцией (вследствие длительного отсутствия раневого барьера в виде грануляций), медленное отторжение некротических тканей и замедленные регенеративные процессы, при которых в ране развиваются бледные и кровоточивые грануляции и происходит медленная эпителизация. Вследствие всего этого заживление радиоактивных микстов происходит весьма медленно и по своим срокам значительно превосходит заживление обычных ран или ожогов (А.Н. Беркутов, А.С. Ровнов, Б.М. Хромов и др.).

Все перечисленные особенности ожогов, загрязненных радиоактивными веществами, проявляются относительно поздно. В первые моменты после попадания радиоактивных веществ на поверхность ожога он по-своему внешнему виду ничем не отличается от обычных ожогов. Поэтому распознавание радиоактивных микстов основано на анамнезе и на определении наличия радиоактивных веществ на поверхности ожога с помощью специальных дозиметров (дозиметрический контроль).

При попадании радиоактивных веществ на ожоговую поверхность, помимо только что описанных местных процессов в ране, происходит одновременно и другой важный процесс- всасывание в кровь и лимфу, по току которых они и разносятся по всем органам и тканям организма, где и фиксируются.

Большая часть радиоактивных веществ (70-90%) выводится из организма обычными путями (пищеварительный тракт, мочевая система, органы дыхания, кожа) слабо элиминируется из организма и задерживается в нем на самые различные сроки полураспада, места отложения в организме, состояния последнего и мн.др. (И.А. Пигаелв, Б. Н. Тарусов, Брунер, Гаррис, Шлундт, Эванс и др.).

Значительная часть известных радиоактивных веществ избирательно откладывается в костях. Последствия избирательного отложения некоторых радиоактивных веществ в костях зависят от многих фактовро; физико-химических свойств самого вещества (периода полураспада, характера излучения и пр.), его количества попавшего в организм, скорости выведения и мн.др. Все радиоактивные вещества с длительным периодом полураспада, попавшие в организм и скопившиеся в его костной системе, следует рассматривать, как очаг продолжительного внутреннего облучения, обладающего ионизирующим действием (альфа-, бета-, и гаммаизлучения). В этих случаях радиоактивное вещество длительно (годами и десятилетиями) находится в костях и при соответствующей дозе может оказать вредное влияние не только на саму костную ткань и костный мозг (задержка роста, лучевые некрозы и переломы, остеогенные саркомы и др.), но и на весь организм в целом (разные формы лучевой болезни).

Учитывая все сказанное, следует признать, что ожоги, загрязненные радиоактивными веществами, представляют собою одну из важных форм комбинированных лучевых поражений.

Ожог, механическая травма и лучевое поражение.

Такая форма комбинированного поражения возникает в результате одновременного воздействия светового излучения, ударной волны и проникающей радиации, что возможно примерно в радиусе до 1,5 км при взрыве атомной бомбы среднего калибра. К этой комбинированной форме ожогов относится все сказанное выше о сочетании ожогов с механической травмой, лучевой болезнью или загрязнением ожога радиоактивными веществами.

Как показали эксперименты А.А. Никитина (1957) и др., комбинированные поражения в виде ожога, перелома длинной трубчатой кости и лучевой болезни ухудшали течение и исходы всех этих патологических процессов.

Лечение чистых форм световых ожогов

проводится по известным общим правилам лечения термических ожогов, а поэтому здесь нет необходимости подробно останавливаться на этом вопросе. Здесь следует остановиться лишь на некоторых общих вопросах, а также на некоторых важных особенностях лечения комбинированных форм ожогов.

Прежде всего, следует особо подчеркнуть, что, по общему мнению, вопрос о лечении ожогов является одной из наиболее серьезных проблем, выдвинутых атомной войной. Для лечения большого количества обожженных потребуется весьма большое количество специально подготовленного персонала, оборудования, перевязочного материала, крови, кровезаменителей и мн. др. Большое значение имеет известная стандартизация лечебных мероприятий (в частности, противоожоговой повязки), что несколько упростило бы проблему лечения и снабжения.

При оказании первой помощи и эвакуации обожженных большую роль должны сыграть подвижные формирования само лечение обожжённых необходимо проводить в специализированных медицинских учреждениях (палатах, отделениях, больницах или госпиталях), обеспеченных необходимыми материалами и оборудованием. Объем и характер медицинской помощи обожженным будет, естественно, обусловлен количеством пострадавших и условиями или обстановкой работы.  (И.С. Колесников, Гиссен, Гиллебо, Глорьё, Лулль, Негр и Боло, Рандалль,Сильвертс, Сирс, Стоун и др.).

Как известно, проблема лечения тяжелых ожогов – это прежде всего проблема лечения шока. Поэтому на всех этапах оказания медицинской помощи при обожжённым противошоковые мероприятия имеют первостепенное значение, и к местному лечению ожогов следует приступать лишь после соответствующих противошоковых мероприятий.

Обычно считается, что через 48 часов пострадавший с тяжелыми обширными ожогами выходит из состоянии шока. С этого момента начинается, собственно, второй период, в течение которого все силы должны быть направлены на предупреждение и лечение инфекции, вторичного шока, токсемии и анемии. Что касается местного лечения световых ожогов, то оно, как сказано, проводится по общим правилам лечения термических ожогов: щадящая первичная обработка, преимущественно закрытый метод лечения с применением мазей из антибиотиков и анестетиков, ранняя кожаная пластика и мн.др.

В силу особой важности и новизны исключительный интерес представляет вопрос о лечении комбинированных форм ожогов.

При сочетании ожога с лучевой болезнью должна применяться комбинированная терапия, как самого ожога, так и лучевой болезни. Следует максимально использовать начальный и скрытый периоды лучевой болезни, которые в зависимости от тяжести поражения могут тянуться от нескольких дней до 2-3 недель. Именно в этот период необходимо провести все активные хирургические мероприятия, создать условия для скорейшей ликвидации инфекции и заживления ожога.

Общее и местное лечение ожогов при наличии лучевой болезни проводится по принципам лечения обычных термических ожогов с обращением особого внимания на противошоковые мероприятия, раннюю хирургическую обработку, на борьбу с кровоточивостью, профилактику и лечение инфекции и на стимуляцию регенеративных процессов. Особого внимания заслуживает вопрос об активных хирургических вмешательствах при некоторых формах ожогов III-IV степени. Речь идет о ранней некрэктомии и первичной кожной пластике, т.е., о методах достаточно апробированных при лечении обычных термических ожогов.  Что касается возможности их применения сочетания ожогов с лучевой болезнью, то этот вопрос лишь недавно начал изучаться. 

П.И. Буренин, Б.Л. Разговоров и А.В. Агишев изучали в эксперименте вопрос о возможности применения некрэктомии при комбинированных ожогах III степени. Они установили, что в скрытом периоде лучевой болезни и даже в разгар ее, но при условии введения пенициллина некрэктомия возможна и рана после нее способна зажить первичным натяжением. Наиболее легко переносится иссечение некротических тканей, по окончании разгара лучевой болезни. Авторы считают, что некрэктомия в сочетании с местной кожной пластикой вполне осуществима при комбинированных ожогах.

В.М. Бурмистров, К.П. Зайцев, В.Г. Слинко и И.А. Чалисов изучали в экспериментах эффективность лечения ожогов при комбинированных поражениях методом ранней некрэктомии с одновременной кожной пластикой и в сочетании с лечением лучевой болезни и с применением антибиотиков.   Их исследования показали, что ранняя некрэктомия с одновременным закрытием ожоговой раны свободным кожным аутотранспалантатом в сочетании с применением антибиотиков может быть использована в качестве метода лечения органических термических ожогов III степени при лучевой болезни. Ряд других авторов также подтверждает в эксперименте целесообразность при комбинированных лучевых поражениях прибегать к ранней первичной некрэктомии при ожогах III степени с одновременной кожной пластикой, которую можно изводить в начальном и скрытом периодах лучевой болезни. Наложение глухого шва после удаления некротического участка можно считать методом выбора, так как в 90% наблюдается заживление первичным натяжением без осложнений. В процессе длительного наблюдения ( более 3 месяцев) за животными отмечалось хорошее состояние, наличие эластичного рубца без изъявлений и келлоидов, что указывает на отсутствие осложнений после некрэктомии с наложением глухого шва. (А.И. Кац, С.Н. Чертков, Б.Н. Васильев, Ю.Б. Вольский, Р. В. Калинина, В.М. Бурмистров, и В.Г. Сленко).

Что касается возможности некрэктомии с одновременной пересадкой кожи в более поздние строки и особенно в разгар лучевой болезни, то, ка показали эксперименты С.Г. Орел и пр., в этих случаях она не только безуспешна, но значительно ухудшает течение как лучевой болезни, так и самого ожога. В период выздоровления от лучевой болезни результаты пересадки кожи при комбинированных ожогах III степени с течением времени улучшаются. Следует лишь иметь в виду, что любое оперативное вмешательство в разгар лучевой болезни ухудшает ее течение.

Эксперименты А.А. Никитина и др. показывают, что и при комбинации ожога с механической травмой и лучевой болезнью лучше результаты дает хирургическая обработка (некрэктомия, первичный шов или пластика кожи) в скрытый период лучевой болезни.

Таким образом, имеющиеся экспериментальные данные свидетельствуют не только об эффективности раннего оперативного вмешательства при некоторых комбинированных формах ожога (некрэктомия обожжённого участка, первичный шов или первичная пластика), но и о том, что такое вмешательство благоприятно влияет на течение и исходы лучевой болезни.

Более трудным и сложным является вопрос о лечении ожогов, загрязнённых радиоактивными веществами тем более, что экспериментов по этому вопросу в открытой печати пока не опубликовано.

В этом отношении следует руководствоваться рекомендациями, которые уже имеются в отношении ран, загрязненных радиоактивными веществами. Общие мероприятия при этой форме ожогов будут обычными (противошоковые и пр.). Что касается местного лечения, то оно в основном будет заключаться в возможно ранней первичной хирургической обработке ожога с многократным и обильным обмыванием поверхности ожога различными растворами (физиологический раствор, 3% раствор малы или др.) с целью максимального удаления радиоактивных веществ. При ожогах III- IV следует поступать так, как было указано выше в отношении сочетания ожогов с лучевой болезнью, т.е. производить, по возможности, раннюю некрэктомию с последующим первичным швом или первичной аутопластикой, что возможно лишь достаточной очисткой поверхности от радиоактивных веществ. Однако все эти предположения основаны на известной аналогии с ранами, загрязненными радиоактивными веществами, и нуждаются, разумеется, в экспериментальной проверке. Следует помнить, что вся обработка ожогов, загрязненных радиоактивными веществами, производится с соблюдением установленных правил общей и личной профилактики против контактных загрязнений и распространения радиоактивных веществ.

Осложнения чистых форм световых ожогов

обычные, т.е. такие же, как и при термических ожогах (шок, токсемия, инфекция и пр.). При комбинированных формах ожогов особенно часто наблюдаются следующие осложнения: шок, гнойная (флегмоны, гнойные затеки, сепсис) или анаэробная инфекция, кровоточивость и кровоизлияния, замедленная регенерация.  Весьма важно отметить, что даже такие осложнения комбинированных форм ожогов, как нагноения, сепсис, рожа, анаэробная инфекция, протекает обычно при резко выраженной лейкопении и ареактивном состоянии организма. (А.С. Ровнов): это ведет к тому, что клиническая картина, например, гнойных осложнений бывает выражены весьма слабо, что очень затрудняет своевременное распознавание и лечение этих осложнений.

Прогноз световых ожогов

зависит больше от размера пораженной поверхности, чем от глубины ожога. Прогноз при вторичных ожогах более благоприятнее, чем при первичных (световых)ожогах. Значительно более серьезным является прогноз при комбинированных формах ожогов. Следует иметь в виду, что человек с глубоким ожогом, даже не очень обширным, занимающим 15-20% поверхности тела, но подвергающийся воздействию проникающей радиации, всегда является тяжелым больным, требующим срочной госпитализации и интенсивного лечения. Можно считать, что человек с ожогом 40% поверхности тела, но одновременно подвергшийся воздействию проникающей радиации, почти не имеет шансов выжить. Лучевая болезнь, при которой весьма сильно страдают кровь и кроветворные органы, в сочетании с ожогом приводят часто к неизбежной гибели пострадавших в течение первых 3 суток. (Сильвертс и др.)

Исходы термических ожогов, возникших от светового излучения, часто бывают неблагоприятными, так как сопровождались высокой смертностью.

Так, среди пострадавших от ожогов в японских городах к концу первой недели умерло 53%, к концу 2-ой недели -75% (Глорье, Сирабе). Среди пострадавших от ожогов за пределами з км от эпицентра взрыва летальных случаев не наблюдалось. После заживления ожогов часто образуются обширные келлоидные рубцы, составляющие одну из характерных особенностей световых ожогов. (Бетерфильд, Блок, Груфорд, Жено, Нови, Сирс, Эдзаки). Так, например, Блок и Цуздзуки, обследуя японцев, оставшихся в живых через три года после взрывов атомных бомб, у 46% из них обнаружили келлоидные рубцы. Иногда, вследствие этих рубцов, обезображивание или контрактуры, требующие пластических операций.

У других заживление ожогов заканчивается образованием пигментированных рубцов, причем их периферия пигментированной поверхности нередко наблюдается зона более бледная, окружающая нормальная кожа (депигментация). При наличии лучевой болезни рубцы, образующиеся после ожогов, часто склонны к изъявлению.

Профилактика ожогов при взрыве атомной бомбы.

Известно, что от атомного и водородного оружия в настоящее время имеются достаточно надежные средства и способы защиты; особенно простыми являются средства защиты от действия светового излучения. Правда, нельзя говорить о защите от каждого поражающего фактора атомного взрыва в отдельности, так как противоатомная защита должна включать мероприятия, предусматривающие защиту от всех поражающих факторов, вместе взятых.

Нельзя не отметить, что особая сложность защиты от светового излучения заключается в том, что оно начинает действовать буквально мгновенно с момента атомного взрыва и действует лишь очень короткое время. Поэтому его воздействие особенно опасно при внезапном атомном нападении. Однако сила воздействия светового излучения при взрыве атомной бомбы на человеческой организм может быть значительно ослаблена при наличии соответствующих мер защиты. Поскольку световое излучение распространяется лишь прямолинейно, то оно представляет опасность лишь в том, случае, если человек находится на открытой местности. Так как световое излучение распространяется в течение 3 секунд после взрыва, то именно это время необходимо использоваться для того, чтобы человек находящийся на открытой местности, мог быстро укрыться и тем самым защитить себя от излучения.

Впрочем, в некоторых случаях люди могут получить ожоги не от прямых, а от отраженных лучей, о чем уже говорилось выше.

Самой надежной защитой от прямых и отраженных лучей являются различные специальные защитные сооружение закрытого типа и различных конструкций, которые, кстати сказать, защищают и от других поражающих факторов атомного взрыва. Любое укрытие, защищающие от ударной волны защищает и от светового излучения. Вообще, не вдаваясь в подробности, можно высказать общее положение: все то, что защищает от прямого воздействия действия света, способно полностью или в значительной степени предохранить от световых ожогов. Сюда относится любая непрозрачная преграда для световых лучей: стены здания, высокие насыпи, глубокие овраги, лес, брезент, броня частично одежда и мн. др. Следует помнить, что на расстоянии более 1500м от центра взрыва одежда (особенно светлая) в большинстве случаев защищает от светового излучения и тем самым предохраняет от ожогов. Если в момент взрыва никакого убежища поблизости не оказывается, то нельзя бежать и искать его.  В этом случае необходимо быстро лечь на землю лицом вниз, а ногами в сторону взрыва, кисти рук спрятать под себя, а глаза закрыть. Такое положение значительно уменьшает поражение от ударной волны и предохраняет открытые участки тела (лицо, руки) от поражения световым излучением.

В профилактике многочисленных вторичных ожогов при взрыве атомных бомб большую роль играют продуманные и хорошо организованные противопожарные мероприятия. Следует подчеркнуть, что локализация и ликвидация пожаров являются одним из первоочередных мероприятий в комплексе аварийно-технических работ по ликвидации последствий атомного нападения.

Литература.

Архипов М.П. световое излучение атомного взрыва. М., 1956.- «Атомная энергия» (новые данные) М., 1954 – Байдак В.П. Тез. докл. на XXVI пленуме ученого совета ЦОЛИПК., 46, М., 1955 – Беренс Ч.. Радиоактинвый распад и медицина. М., -1954 – Буркутов А.Н. Вестник хир. 5 95-104, 1955 -Бекрутов А.Н. Военно-мед.журнал 1, 17-23, 1956- Братусь В.Д. Термические ожоги, Уикв, 1956.- Бурении П.И. РазговоровБ.Л. и Агишев А.В.. Военно- мед.журнал., 1,23-26, 1956- Власов В.В. Военно-мед.журнал.,7, 47-52, 1955- Воробьев Е.И. и Маргулис У.Я. Атомное оружие и противоатомная защита М., 1956 –«Действие атомного оружия» М., 1954.- Джанелидзе Ю.Ю. и Постникова Б.Н. опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг. т1, 332—425, М.,1951 -Древина А.И. Лечение больных с ожогами в условиях амбулатории, Л., 1956. -Еланский, Н. Н. Клин. мед., 8, 3-12, 1956- Козлова А.В. и Воробьев Е.И, Клиника и лечение повреждений, возникающих при взрыве атомной бомбы.,М.,1956- Колесников И.С. и Шейнис В.Н.  Вестн. хир., 7. 111. 1956. Лоусон Д. И. Атомная бомба и пожары. М., 1955.- «Медицинские вопросы противоатомной защиты», сб. под ред. Ф. Г. Кроткова, М., 1955 -Петров И.Р. Вестн. хир., 2,89-106, 1956. - Пигалев И.А. в сб. «Биологическое действие излучений и клиника лучевой болезни» под ред. А. Игнатьева, М., 76-107, 1954.- Побединский М.Н. Лучевые осложнения при рентгено-радиотерапии., М., 1954 – Поляков В.А.. Расширенный пленум ученых советов институтов травматологии (тез. докл.) 152-154., М., 1955 -Постников Б.Н. Современное АМН СССР (тезисы докладов), 36-39, М., 1957- Ровнов А.С. Хир. 4, 88-94, 1956 – Северуд Ф. и Мерилл А. Противоатомная защита людей, зданий и оборудования. М., 1955. -Сирс Т. Роль врача в противоатомной защите. М., 1955- «Средства и способы защиты атомного оружия», сб.статей М.,1956- Тарусов Б.Н.. Основы биологического действия радиоактивных излучений, М., 1954.- Хромов Б.М Вестн.Хир., 3,65-74,1956. -Хромов Б.М. Ортоп., травматолог и протезиро.,5, 73-79, 1956 -Хромов Б.М., хир., 11, 61-65, 1956.-Хромов Б.М. Вестн.хир., 1,110-120,1957. - Цыбизова С.Л. Сов.здравоохр. Киргизии, 2, 23-24, 1956.

Alpen E. L., Sheline G. E. Ann. Surg., 140, 1, 113-118, 1954. Atomic Bomb Injuries. Tokyo, 1953. Baxter H., Drummond J. A. Ann. Surg., 139, 2, 179-185, 1954. Block M. A. Am. Journ. Surg., 75, 3, 417-434, 1948.- Brooks J. W. Ann. Surg., 136, 9, 533-544, 1952. Bruner H. D. Radiology, 61, 4, 557-570, 1953. Butterfield W. S. J. Roy. Naval Med. Service, 37, 1, 9- 17. 1951. Christiansen T. Nord. Med., 50, 36, 1217-1221, 1953. - Cooney. J. P. Journ Am. Med. Ass. 145,9,634-637, 1951- Drummond J. A., Kaufmann Randall R. G., Kapur K. K., Baxter H. Plast a Reconstr. - Surg., 13, 6, 431-439, 1954. Davis W. M. Ann. Surg., 142, 1, 66-75, 1955.- Edzaki F. Japan. J. Med. Progr., 41, 3, 130-135, 1954. Effects of Atomic Bombs on Health and Medical Services in Hiroshima and Nagasaki. Washington, 1947.- Evans E. T. Journ. Am. Med Ass., 143, 13, 1143-1146, 1950.- Genaud P. Press. Méd., 58, 52, 904-907, 1950; 1, 17-18, 1953. Genaud P. Méd. Colonial., 21, 5, 534-540, 1953. Glorieux A. Bruxelles méd., 32, 52, 2711-2729, 1952. Grawford J N. Canad. Med. Ass. Journ., 62, 5, 522-534, 1950. Harris N. O. Milit. Surg., 114, 2, 108-111, 1954. Le Roy G. V. Journ. Am. Med. Ass., 134, 14, 1143-1148, 1947.- McDowell A. J. Plast. a. Reconstr. Surg., 9, 2, 223-234, 1952. - Medical Report on Atomic Bomb Effects. Tokyo, 1953. Negre A., Bolot V. Presse Méd. 5,82-83; 7, 108-109, 1949. Novy F. G. Arch. Dermat. a. Syphil., 61, 3, 379-383 1950. Pearse H. E. Kingsley H. D. Surg., Gyn. a. Obst., 98, 4, 385-394, 1954 Raubitschek H. V. Wien. klin. Wochenschr., 66, 8, 143-145 3, 261-270, 1955.-1 Ried J. D. 1954. Reynolds M. Publ. Health Rep., 70,3,261-270,1965- Ried J.d. Brooks J. W. Ann. Surg., 142, 5, 844-850, 1955.- Sears T. The Physician in Atomic Defense. Chicago, 1953.- Shirabe R. Milit. Surg., 113, 4,1251-263, 1953.- Sillevaerts Ch. Bruxelles méd., 32, 11, 545-554, 1952. Tsuzuki M. Méd. et Hygien., 12, 265, 159-160, 1954. Tubiana M., Paoletti C. Riv pratic., 4, 5, 395-400, 1954.- Wells W. Surg., Gyn. a. Obst., 95, 8, 129, 141, 1952.

Адрес автора: Ленинград, ул. Куйбышева, д. 3, кв. 7.