О современном лечении паховых грыж

В. И. Ковальчук, С. Н. Костомаров, К. С. Такуев,

В. И. Северин

Кафедра хирургических болезней лечебного факультета (зав. — проф. В. И. Ковальчук) Санкт-Петербургского санитарно-гигиенического медицинского института.

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1992

Результаты оперативного лечения паховых грыж до настоящего времени нельзя признать удовлетворительными. По данным большинства авторов, возвраты заболевания наблюдаются у десятой части оперированных [11, 32, 37]. Имеются сообщения и о более частых рецидивах [31, 34]. Сохраняется известная закономерность в рецидивировании отдельных видов грыж. Чаще всего возвраты встречаются после лечения рецидивных грыж, составляя 20-30%. У больных с прямыми грыжами рецидивы возникают в 12-13% наблюдений, с грыжами больших размеров - более чем в 20% [16, 20, 31]. Особенно неблагоприятны результаты лечения многократно рецидивировавших грыж: частота неудовлетворительных исходов превышает 30-40% [14, 17]. Реже всего рецидивы встречаются после вмешательств, предпринимаемых по поводу косых грыж: здесь число их колеблется в пределах 3-9%.

Различные исходы лечения в разных группах больных, очевидно, диктуют необходимость индвидуализации способов операций. Однако большинство зарубежных хирургов предпочитают оперировать во всех случаях по способу Бассини и его модификациям [9, 28]. Вряд ли можно оправдать применение методики Бассини при косых грыжах небольших размеров. Отечественные хирурги, используя при операции простые способы пластики с укреплением только передней стенки пахового канала, достигают лучших результатов. По данным С. З. Горшкова и И. М. Щелко [3], после пластики по Мартынову у больных с косыми грыжами возвраты заболевания возникли в 3,7-5,4% случаев. Эти результаты могут быть улучшены, если при больших размерах глубокого пахового кольца уменьшать его наложением швов на разошедшиеся края поперечной фасции [1, 19]. Asmussen и соавт. [4] сообщили о 40 больных с косыми грыжами, у которых после удаления грыжевого мешка производилось только сужение глубокого пахового кольца. Обследовав 28 пациентов (в среднем через 10 лет), они не выявили ни одного рецидива.

Неудовлетворенность хирургов результатами лечения с применением традиционных способов пластики является основанием для поиска и апробирования новых методик.

Shouldice [33] модифицировал способ Бассини [10, 16, 26], дополнив его дупликатурой поперечной фасции. Нижние края внутренней косой и поперечной мышц он предложил пришивать к паховой связке двурядным непрерывным швом, а также иссекать кремастерную мышцу для более надежной пластики глубокого пахового кольца. Автор сообщил о высокой эффективности своей методики (всего около 1,5% возвратов заболевания). Последующие наблюдения из его же клиники подтвердили первоначальные выводы: Iles [18] выявил 1,2% рецидивов, Glassow [12] — 0,6%. Однако последние данные основываются на результатах обследования менее половины оперированных, а большая часть пациентов врачами не была осмотрена. Между тем известно, что в первые 2 года после вмешательства число бессимптомных рецидивов, пока еще не замечаемых самими больными, составляет 25-50% от числа явных возвратов заболевания [16, 27]. По сообщениям из ряда других учреждений, число рецидивов не превысило 3% [7, 10, 38]. Более высокий процент возврата заболевания установили Peterson и соавт. [25]: через 22 мес (в среднем) после операции у 69 больных с рецидивными грыжами они выявили 10 возвратов. Berliner [6] в аналогичной группе больных наблюдал неблагоприятные исходы в 5,9%, а Wantz [39] - в 7,2%.

Ris и соавт. [27] модифицировали методику Шолдица. Восстановление поперечной фасции они осуществляли наложением швов на ее укрепленные отделы, захватывая сверху волокна апоневроза поперечной мышцы и соединенное сухожилие, а снизу - подвздошно-лобковый тяж. У оперированных подобным образом возвраты грыжи возникли в 5,8% (при прямых и рецидивных грыжах неудовлетворительные исходы составили 8,2%, а при скользящих - 10,4%).

Несмотря на оптимистические сообщения из ряда клиник и специализированных отделений, методика Шолдица до сих пор не получила достаточного распространения. По данным Rotzscher [28], полученным на основании ответов из 140 хирургических отделений Германии, разбираемый способ пластики находит применение только в одном.

Надо полагать, что в настоящее время не представляется возможным дать категорично аргументированную оценку методике Шолдица. Она подлежит более широкому апробированию в общехирургических отделениях больниц. Положительным моментом следует считать стремление к укреплению поперечной фасции созданием ее дупликатуры. Непрерывный шов тканей при пластике в области грыжи, очевидно имеет преимущество перед узловым. Это отмечалось и в нашей отечественной литературе [2]. За рубежом непрерывный шов находит применение в настоящее время и при других способах пахового грыжесечения [13]. В то же время нельзя не отметить определенные трудности при выделении и пластике поперечной фасции у больных с рецидивными грыжами, у лиц с ожирением и пациентов старшего возраста.

Иссечение кремастерной мышцы рекомендовал Catterina [8] еще в 1933 г. Однако этот прием не нашел поддержки хирургов. Многие авторы указали на защитную физиологическую функцию кремастера, который в момент напряжения брюшной стенки, сокращаясь, подтягивает семенной канатик и в виде пробки закупоривает глубокое паховое отверстие [3]. Нельзя не учитывать, что иссечение кремастера ведет к учащению случаев атрофии яичка, достигающей 10% [25].

Как и при любом другом виде мышечно-апоневротической пластики пришивание мышц к паховой связке нарушает их функцию, что ведет в дальнейшем к их дегенерации и атрофии [1]. В отличие от Shouldice, стремившегося создать прочную анатомическую преграду для развития паховой грыжи, Мc Vay [21] предложил наряду с реставрацией фасциально-апоневротических образований восстанавливать клапанную функцию пахового канала. Эта задача осуществляется пришиванием позади семенного канатика соединенного сухожилия к гребенчатой связке (Купера), обладающей боль шей прочностью по сравнению с паховой. Следует отметить, что на 3 года раньше Мак Вея аналогичный способ пластики был предложен Н. И. Кукуджановым в 1938 г. [1]. В последующие годы появилось более 20 модификаций других авторов [3]. Зарубежные хирурги новые способы операций выделяют в отдельную группу, противопоставляя их классическим методам с опорой на паховую связку [24]. Если учесть, что в этом виде вмешательств кроме гребенчатой связки используются для пластики и другие, глубже рас положенные структуры — глубокий листок передней стенки влагалища прямой мышцы живота, серповиднный апоневроз, апоневроз поперечной мышцы и подвздошно-лобковый тяж то всю эту группу операций, не имеющую пока краткого обозначения, целесообразно именовать глубокой паховой герниопластикой [3]. Rutledge [29] глубокой пластикой называет лишь реставрацию глубоких анатомических структур.

Мс Ѵay и Chapр [22] сообщили об успешном применении глубокой пластики у 213 больных с прямыми, большими косыми и рецидивными грыжами. Возврат заболевания произошел только у 2 пациентов. В дальнейшем многим хирургам, оперировавшим по Мак Вею, удалось снизить число рецидивов у больных с трудноизлечимыми грыжами до 1-5% [15, 29, 30]. Rutledge [29] модифицировал описываемую методику, выводя семенной канатик под поверхностную фасцию.

Обследовав 147 оперированных больных он выявил 17 рецидивов (11,6%), что вынудило его вернуться к основному варианту. В последние годы появились сообщения и о менее удачном опыте применения методики Мак Вея [4, 23].

В связи с последними наблюдениями следует отметить, что положительную идею глубокой апоневротической пластики Ме Ѵay усложнил предложением выделять наружные подвздошные сосуды и брать их на держалку. Неоправданная травматизация глубоких анатомических образований и после дующее недостаточно тщательное их восстановление могут быть причиной Неудач. Указанным обстоятельством, а также большей сложностью глубокой пластики по сравнению с классическим способами грыжесечений, можно объяснить недостаточное распространение методики Мак Вея. Rotzscher [28] сообщил, что из 140 хирургических отделений Германии глубокую пластику применяют только в 15 учреждениях (преимущественно при прямых и рецидивных грыжах).

Отечественные хирурги, оперируя по Н. И. Кукуджанову, не выделяя магистральные сосуды, при лечении труднооперируемых грыж получают благоприятные результаты более устойчиво, с числом рецидивов не выше 2-7% [3].

Неудачи, наблюдавшиеся у больных, оперированных по Мак Вею, следует также объяснить необоснованным применением этой методики у пациентов с косыми грыжами небольших размеров. Автор способа предложил свою методику только для трудноизлечимых грыж, при которых наибольшие изменения развиваются в задней стенке пахового канала. При косых грыжах небольших размеров предлагалась лишь пластика глубокого кольца. Очевидно неслучайно наибольшее число неудач встретилось у больных с косыми грыжами. Asmussen и соавт. [4], обследовав 98 пациентов с косыми грыжами, оперированных по Мак Вею, выявили 16 рецидивов.

Хотя первые попытки применения свободной пластики у больных с паховыми грыжами предпринимались еще в конце XIX века, однако до сих пор не вошла в повседневную хирургическую практику. Успехи органической химии в синтезировании прочных и относительно инертных полимеров послужили основанием для проведения в послевоенное время многих работ, посвященных применению аллопластики у больных с паховыми грыжами. В последние годы это увлечение пошло на убыль, а в практике общехирургических отделений свободная пластика почти не применяется [28]. Следует четко представлять, что свободная пластика способна лишь дополнить основной аутопластический способ операции при слабости собственных тканей больного [1, 29]. Наиболее просто в качестве имплантата использовать стенку грыжевого мешка, которой можно подкрепить поперечную фасцию или апоневроз. Пластика грыжевым мешком имеет важные преимущества перед другими видами свободной пластики в технической простоте выполнения и отсутствии местных послеоперационных осложнений [40]. Применение же любых «инертных» материалов (лавсан, марлекс, тефлон и др.) часто осложняется скоплением тканевой жидкости в ране, нередко нагноением с последующим образованием гнойных свищей [5, 36]. Последнее осложнение чаще всего вынуждает удалять имплантат.

Таким образом, анализ современной литературы подтверждает актуальность проблемы лечения паховых грыж. Индивидуализируя методику операции в различных группах больных, следует не только применять новые, более радикальные способы пластики у больных с трудноизлечимыми видами грыж, но и избегать неоправданного использования у больных с простыми грыжами - косыми небольших размеров - сложных методов пластики. В этих случаях должна найти более широкое применение пластика глубокого пахового кольца. Новые, более радикальные способы операций - глубокая пластика, методика Шолдица, - пока еще не получившие достаточного распространения, подлежат более широкой проверке в общехирургических отделениях больниц.

Литература.

1. Кукуджанов Н. И. Паховые грыжи. - М.: Медицина, 1969. 2. Мамедов З. М., Багиров Г. К. К методике закрытия пахового канала при грыжах. - Баку, 1964. 3. Такуев К. С. Глубокая пластика при паховых грыжах. - Ташкент: Медицина, УзСССР, 1987.

4. Asmussen T., Yensen F. U. A follow-up study on recurrence after inguinal hernia repair//Surg. Gynec. Obst. 1983.- Vol. 156.-P. 198-200 5. Azarga Y. S., Alle Y. Z., Esselen M., Dernovoi B., Fastrez K., Buchin K Nonante-quarte hernies de l'aine traitees par protese interposee par voie mediane en preperitoneal//Acta Chir. Belg.-1987.- No 1.- P. 15-18. 6. Ber liner S. D. An approach to groin hernia//Surg. Clin. North Amer.-1984- Vol. 64.-P. 197-213. 7. Berliner S., Burson L., Katz P., Wise L. An anterior…