Олеогранулема

В.Г. Джанелидзе

Из госпитальной хирургической клиники №2 (нач.- проф. Е.В. Смирнов) Военно-медицинской ордена Ленина академии им. С.М. Кирова

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1958

В 1914 г. Геншен описал опухоль подкожной клетчатки, возникшую вследствие инъекции камфорного масла и, назвал ее олеогранулемой. С тех пор, особенно в 20-30 х годах появилось большое число работ различных авторов, посвященных изучению заболеваний подкожной клетчатки. Однако, несмотря на наличие клинических, экспериментальных и патологоанатомических исследований, постановка диагноза олеогранулемы оказывается нелегким делом. Приводим наше наблюдение.

14X 1953 г. В клинику поступила больная М. 48 лет для обследования и лечения по поводу остеомиэлита большого вертела правого бедра. Обратиться за медицинской помощью пришлось из-за болей в области опухолей верхней трети правого бедра и появления чувства онемения в ноге и ходьбе.

В 1920 г. Перенесла очень тяжелую форму брюшного тифа. Несколько раз, будучи в бессознательном состоянии, падала с кровати. На правом бедре образовался гнойник, который был вскрыт. Впоследствии на месте рубца сформировалась небольшая припухлость, с годами незначительно увеличивавшаяся. С 1950 года в связи с заметным увеличением размеров припухлости и образованием свищей на внутренней поверхности правой ягодицы больная неоднократно обращалась к врачам. Обычно назначалось физиотерапевтическое лечение, от которого сколько-нибудь существенных изменений не происходило, однажды была предложена ампутация ноги.

На наружной поверхности верхней трети правого бедра, соответственно области большого вертела, имеется округлой формы опухоль диаметром около 15 см., с гладкой поверхностью, безболезненная при пальпации, флюктуирующая. Кожа над опухолью не изменена. На внутренней поверхности правой ягодицы, вблизи заднего прохода, обнаружено большое количество мелких свищевых отверстий с незначительным гнойным отделяемым, ткани вокруг свищей плотные, инфильтрированные.

Предварительный диагноз: туберкулезный трохантерит правого бедра с натечником, свищи в области заднего прохода.

Анализ крови: эритроцитов – 3 700 000, гемоглобина -74%, цветной показатель -0,94, лейкоцитов – 7 700; эозинофилов -1%, палочкоядерных -1%, сегментированных -58% , лимфоцитов -35%, моноцитов -5%; РОЭ -30 мм в час. Мазок из отделяемого свищей -лейкоциты покрывают все поле зрения. Пункция опухоли: получено 5мл желтоватой мутной жидкости. Микроскопия: лейкоциты -1 -3 в поле зрения, неизменные эритроциты единичные в поле зрения, большое количество кристаллов, холестерина, единичные капельки жира.

На снимках правого тазобедренного сустава определяются периостальные наслоения на задне-наружной поверхности верхней трети бедренной кости. Контуры наслоения неровные. В мягких тканях соответственно этому отделу имеется больших размеров округлое образование с четкими и ровными контурами, с наличием известковых включений (Рис. 1-2).

На рентгенограммах, сделанных после введения йодолипола в одно из наружных отверстий свищей (причем контрастное вещество стало выделяться через другие отверстия), обнаружены небольшие свищевые ходы, тупо оканчивающиеся в мягких тканях правой ягодицы близи заднего прохода.

В процессе обследования у больной выявлено варикозное расширение вен, особенно геморроидальных и на правой голени. В области увеличенного геморроидального инфильтрата по правой стенке прямой кишки, связанного с инфильтратом правой ягодицы. Произведена ректоскопия. Слизистая оболочка прямой кишки не изменена. В одной из отверстий свищей введена синька, которая в просвете кишки не появилась. Установлен диагноз туберкулезного бурсита в области большого вертела правого бедра. Решено больную оперировать.

2/XI операция – удаление сумки (под эфирно-кислородным наркозом). Проведен линейный разрез длиной 20 см. по медиальному краю опухоли. Кожа резко истончена. Опухоль, имеющая утолщенную капсулу, довольно плотно спаяна с широкой фасцией бедра. Острым путем постепенно опухоль постепенно была иссечена. Никаких свищевых ходов в окружающих тканях не найдено. Затем произведен второй разрез, по наружному краю опухоли. Образовались обширная раневая поверхность и дефект тканей на протяжении около 6*6 см. Произведен тщательный гемостаз. Послойно зашита подкожная жировая клетчатка и кожа. Последняя стянута без особого натяжения. На глубину раны введен резиновый дренаж.

Описание препарата: сумка величиной 13*13см правильно округлой формы , капсула ее утолщена и рубцово изменена, внутри содержится около 300 мл мутноватой жидкости, удаленная сумка направлена на гистологическое исследование для уточнения характера процесса Результат патологоанатомического исследования: обнаружено разрастание рубцовой ткани с металлическим образованием и рассасыванием костных палочек, имеются отложения холестерина и образование ксантомных клеток, туберкулезных бугорков не обнаружено.

Швы сняты на 7-й и 9-й день частично, а на 11-й -все. Инфильтрат на правой ягодице резко уменьшился из оставшихся двух свищей гной отделяется каплями.  19/XI больная выписана во вполне удовлетворительном состоянии с диагнозом хронического неспецифического бурсита в области большого вертела правого бедра.

Впоследствии просматривая рентгенограммы, мы заинтересовались этим наблюдением и обратились за консультацией к С.С. Вайлю. Тогда и был установлен диагноз олеогнанулемы.

При гистологическом исследовании были видны отложения жировых масс, среди которых большое количество кристаллов холестерина. Вокруг последних имеется разрастание грануляционной ткани, содержащей большое количество многоядерных гигантских клеток характера так называемых клеток вокруг инородных тел – Fremdkorperriesenzellen. Часть жировых масс обызветвлена. Причем известковые отложения образуют довольно крупный сростки. Указанное образование расположено в глубине жировой клетчатки, окружено разрастанием очень плотной гиалинизированной соединительной ткани (рис.3.)

По классификации, предложенной в 1927 году А.И. Абрикосовым , описываемая нами олеогранулема должна быть отнесена как к группе инъекционных, так и травматических.

Желая иметь представление об отдалённом результате лечения мы обследовали амбулаторно больную М.  21/XI 1956 т.е. через три года после операции. На месте последней имеется втянутый рубец совершенно безболезненный при пальпации и без каких-либо уплотнений вокруг.  На снимках правого тазобедренного сустава, произведенных в тех же проекциях, что и ранее, по задне-наружной поверхности верхней трети бедренной кости определяются такие же перностальные наслоения, в мягких тканях соответственно этому отделу никаких образований, содержащие известковые включения не обнаружено (рис 4-5.)

Нам кажется, что данное наблюдение представляет некоторый интерес не только как редко встречающееся в настоящее время заболевание, но с точки зрения течения, размеров образования и диагностики, в особенности дифференциальной диагностики, если учесть появление в последние годы ряда работ, посвященных обызвествлению подкожной клетчатки, как кальцинозу мягких тканей, или lipocalcinogranulomaicosis  по терминологии иностранных авторов.

Литература

Абрикосов А.И. О так называемых «гранулемах». Русская клин., 33 3-19, 1927 – Бауде Р.С. и Гитман С.М. Олеогранулема. Клинико-гистологическое исследование. Сб.тр. Центр. Кожно-венерич. Ин-ьта 8, 233 -240, М., 1941 – Вайль С.С. О патогенезе некоторых туберкулидов и отношении их к олеогранулемам. Венерол и дерматол., 8 ,10-11, 25-30, 1930, -Дьяченко В.А, Обызвествления кожи и подкожной клетчатки. Вестн. рентгенол и радиол., 6, 50-56, 1956 – писалева Т.А. К вопросу об олеогранулемах. Новы. Хир.арх, 20,77, 97-103, 1930- Рапопорт Я.Л. и Жуковицкий М.С. К патологии кальцинова мягких тканей. Арх. Патол. 5, 74-77, 1956 -Чистяков Н.Л. О некрозахъ подкожно- жировой клетчатки (олеогранулемах). Нов. Хи. 5, 5, 458-478, 1929.

Buser M. Schweiz med Wochenscrift 80, 1361-1365, 1950. – Henschen K.Verh deutch.path.Ges., 17, 342, 1914.

Адрес автора: Ленинград, П-101, кировский пр., д. 24 а, кв. 73.