Рентгенолог, лечащий врач и больной

Проф. С. ТРЕГУБОВ (Харьков).

Новый хирургический архив 1929

НОВЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ

АРХИВ

том семнадцатый.

Книга 2-я

Год издания девятый

Днепропетровск

1929

В № 64 журнала «Новый Хирургический архив» за 1928 год помещена статья д-ра Девятова Н. Н. «Об общем языке у лечащего врача и рентгенолога». Согласно терминологии д-ра Девятого, я — лечащий врач. Внимательно прочитав его статью, я должен откровенно сказать: она не будет способствовать тому, что стоит в заголовке — т. е. созданию общего языка.

В статье слишком много полемического элемента и слишком мало того, что должно бы быть в центре внимания ее: забыт больной. Меж тем, если бы автор фиксировал свое внимание на больном, он неизбежно был-бы объективней и общий язык был-бы найден скорее.

Может-ли в самом деле способствовать созданию общего языка такое положение? «Практикуемая иногда выдача рентгенограмм больным на руки дает повод некоторым лечащим врачам думать, что это является законом, на самом же деле это вызвано лишь стремлением к популяризации метода столь молодого на Урале и к скорейшему созданию общего языка между лечащим врачом и рентгенологом»:

Не согласится-ли д-р Девятов, что это звучит гордо и что, пожалуй, для создания общего языка правильней было бы и другим языком говорить. Я, лечащий врач, полагаю, что не интересы популяризации метода, а интересы больного требуют того, чтобы лечащий врач видел снимок или его полноценную копию.

Правда, в гордыне своей, д-р Девятов отношение к лечащему врачу выражает так: «лечащий врач обычно подходит к снимку: — Я не считаю себя компетентным в чтении рентгенограмм». А дальше еще хуже: «путаясь в затемнениях и небрежно просматривая рентгенограмму, такой коллега быстро теряет терпение при разборе заключения рентгенолога, которое ему «чуждо».

Не знаю, как другие врачи, а я почувствовал себя неловко, ведь д-р Девятов считает это „обычным явлением" Полагаю, что «небрежность» в одинаковой мере свойственна рентгенологам и лечащим врачам и, в интересах создания общего языка, об этом правильнее не говорить. В статье приведены примеры «нелепых» заданий лечащих врачей, — действительно задания нелепые. Если-бы, однако лечащий врач стал на путь собирания соответствующего материала со стороны рентгенологов, то не трудно было бы привести примеры легкомысленных, неосторожных диагнозов, которые много серьезней и важней нелепых заданий неподготовленных мало думающих лечащих врачей. Я, конечно, всецело согласен, что работа рентгенологов протекала бы много глаже и была легче, продуктивней если бы они были избавлены от этих нелепостей. Я лично мог бы привести примеры где рентгенолог, на основании рентген картины ставит диагноз злокачественной опухоли, в то время как был остеомиелит или диагнозы ток. костей там, где имеется свойственная детскому возрасту рыхлость эпифизов, но я ни в коем случае не склонен обобщать эти явления.

Несомненно, важно чтобы лечащий врач сам имел ясное представление о том, что может дать рентген исследование, чего можно от него ожидать, но на первом плане должна быть клиническая картина, рентгенологическая должна служить дополнением и это последнее обстоятельство не умаляет значения и достоинства рентгенолога.

Как бы ни был способен рентгенолог, он все-же не может быть универсальным, в то время как работающий в определенной специальности врач должен быть знакомым с рентгенологией своей области, ее деталями. Если рентгенолог может знать элементарные части многих специальностей, разбираться в деталях какой-либо одной, то крайне трудно допустить, чтобы рентгенолог мог быть в курсе многих специальностей. Совершенно понятно, что невежественные «путевки» лечащих врачей результат полного незнакомства их с основами рентгенологии, а отчасти необдуманного, легкомысленного отношении к делу: тут складываются дефекты мед образования с другими человеческими свойствами, с культурой и т. д.

С другой стороны, стремление рентгенологов, как это выходит по Девятову, дать на основании рентгенологической картины и немногих клинических данных диагноз — я считаю неправильным.

Конечно, в отдельных случаях рентгенологическое исследование дает сразу ясный, точный ответ даже в руках малоопытного рентгенолога, но в огромном большинстве случаев требуется тонкое, глубокое знание той или иной области медицины, чтобы ответить на вопрос. Понятно поэтому, что требовать это от рентгенолога нельзя, а от лечащего врача, в пределах его специальности, должно. На этом пункте — коренное расхождение между мной — лечащим врачом и рентгенологом д-ром Девятовым: он полагает, что его заключение по снимку или просвечиванию есть такой-же документ, как и заключение невропатолога или ларинголога и нуждается в подтверждении не большем и т. д. Верно-ли это сравнение? На мой взгляд нет. Ведь невропатолог и ларинголог дает заключение в пределах своей специальности, а рентгенологу, по мнению д-ра Девятова, должно рентгенологические экспертизы давать в сфере тончайших вопросов любой специальности.

Позвольте пояснить примером: я, лечащий врач-ортопед отправляю больного для рентгенологического исследования с врожденным вывихом и получаю ответ: двусторонний врожденный вывих.

Удовлетворит ли меня этот ответ? — конечно нет: обычно мы этот диагноз ставим и без рентгена, нас интересует целый ряд моментов, значение которых чрезвычайно велико: состояние acetabulum головки, их взаимоотношение, наличие anteversio, степень его, характер. Если даже допустить, что рентгенолог будет в курсе этих вопросов, все же описание меня не удовлетворило бы, и я всегда буду считать себя вправе требовать рентгенограмму или равноценную копию, чтобы по ней самому составить ясное представление — ибо это необходимо для дела, для больного; а далее после вправления может ли рентгенолог дать ответ на все интересующие нас вопросы? Сомневаюсь. Допустим, однако, что такое ненормальное, незаконное положение, как его предлагает д-р Девятов, — стало правилом и мы лечащие врачи должны будем ограничиваться письменным заключением рентгенологов вместо рентгенограмм. Зачем нам тогда обучаться рентгенологии (о рентгеноскопии я не говорю); при том modus'e, который рекомендует д-р Девятов неизбежно будут забыты, сглажены и те немногие сведения, которые были приобретены в медицинской школе.

В числе мер, которые должны способствовать созданию общего языка между лечащим врачом и рентгенологом д-р Девятов рекомендует следующее: «ходячая фраза у лечащего врача — я не считаю себя компетентным в чтении рентгенограмм — должна быть заменена стремлением познакомиться с элементами рентгенодиагностики».

Неужели д-ру Девятову не очевидно крайнее противоречие его положений? Можно ли научиться элементам рентгенодиагностики если не иметь для этого рентгенограмм? Хочу привести еще один пример, который, быть может, очевиднее объяснит д-ру Девятову неверность выставленных им положений: лечащий врач шлет рентгенологу, случай костного туберкулеза; что интересует его? Редко подтверждение самого диагноза — он обычно бывает ясен на основании клинической картины. Для лечащего врача интересны степень, характер деструктивных явлений, реакция организма, наличие репаративных явлений, изменение со стороны роста эпифизов. Можно ли составить себе представление о всех тонких деталях этого по описанию рентгенолога, как бы хорошо это ни было сделано? Может ли это описание заменить рентгенограмму? Конечно нет. Контрольные рентгенограммы у больных с костным туберкулезом имеют особенно важное значение, по ним мы можем судить о всех колебаниях в течении процесса. Если снимки, произведены сведущим рентгенологом в одной и той же установке с соблюдением всех условий, обеспечивающих это сравнение, то такие рентгенограммы дают возможность лечащему врачу держаться верного пути в лечении. Беря на себя всю ответственность за лечебные мероприятия, может ли лечащий врач удовлетворяться заметками рентгенолога? Полагаю, что нет.

Только имея в руках все рентгенограммы данного случая, внимательно их изучая, сравнивая, вникая во все детали изменений структуры, мы можем делать соответствующие выводы; полагаю, что в этой части д-р Девятов согласится со мной, что описания рентгенограмм не могут заменить здесь рентгенограмм.

А теперь несколько слов об авторском праве рентгенологов: насколько мне известно, в большинстве государств Европы вопрос об авторском праве рентгенологов на негатив решен в пользу рентгенологов, но при одном условии: больной должен получить равноценную копию, Как у нас? Мне помнится, что на одном из рентгенологических съездов этот вопрос был предметом обсуждения и решен в таком же смысле, т. е., что рентгенолог обладает правом на негатив, при условии выдачи полноценной копии больному. Могло ли быть иначе? — интересы больного должны быть на первом месте. Между тем не только д-р Девятов, но и другие склонны толковать и проводить в жизнь это постановление не так. Я должен для пояснения привести несколько примеров. В Харьков нередко, из соседних центров, где имеются рентген установки, приезжают для консультации больные и, как правило, не получают от рентгенологов снимков или копий. Является, положим из Д. мать с ребенком и заявляет: «у моего ребенка врожденный вывих, вот записка рентгенолога с диагнозом». А снимок? Я просила, говорила, что еду в Х., но мне сказали: «дать снимка не могу, здесь все написано». «Тогда Вам придется сделать новый снимок здесь». Мать: «значит опять наркоз, ему и так было плохо. Тогда остается вернуться за снимком в Д.» Я не буду приводить дальнейшего разговора, но добавлю, что мать заявила, что у нее ограниченные средства, что она, наконец, не уверена в том, что д-р все же даст ей снимок. Все же выхода не было, — получив от меня письмо к врачу, в котором я объяснил сложность создавшегося положения, мать вернулась за снимком в Д. Не знаю получила ли она снимок или нет — я ее после этого уже не видел. Такие, или подобные случаи, в последнее время все чаще и чаще. Я не буду загромождать статьи дальнейшими примерами, суть дела ясна: все подобные случаи являются результатом недопустимого извращения постановления съезда. Выдача полноценной копии обязательна, при невыполнении этого грубо нарушаются интересы больного, которые гораздо важнее, чем пополнение музея рентгенолога.

Мне понятно стремление рентгенологов путем собирания интересного материала, исследования и обработки его самим совершенствоваться и прокладывать новые пути, но допустимо ли это делать, нарушая интересы больного? Никогда!

Если положение таково, что рентгенолог не может дать равноценной копии — по каким бы то ни было причинам, техническим, экономическим, — он, по моим соображениям, должен отложить до более подходящего момента свое законное желание организовать музей. Дело с хранением рентгенограмм должно быть обставлено так, чтобы лечащий врач всегда мог ее получить без задержки для просмотра. Опыт показал, что в наших условиях как негативы, так и пленки у больных в большинстве гибнут. Содержание их в сохранности больным требует специальных мер. Таким образом выдача хороших отпечатков на бумаге является выходом из положения. Отпечаток, однако не во всех случаях может удовлетворить лечащего врача и тогда он вправе получить для просмотра негатив. Я работаю много лет в Харькове, в постоянном контакте с государственным рентген институтом, в котором много выдающихся рентгенологов. Как правило, там выдаются копии на бумаге, но мне никогда не отказывали в выдаче негативов для просмотра, никогда не было речи о недоверии или об умаления достоинства рентгенолога. В статье д-ра Девятова много места уделено именно этому моменту. Не знаю, может быть на месте работы его создалась столь неблагоприятная обстановка, что она повела к такой значительной недоговоренности. Я полагаю, однако, что при решении вопроса с точки зрения интересов больного, общий язык и договоренность скорее были бы найдены.