Применение углекислоты при асфиксии и в послеоперационном периоде
Д-р Н. В. ЗАХАРОВ
Из факульт. хир. клиники Саратовского Ун-та. Дир. проф. С. Р. Миротворцев.
Новый хирургический архив 1929
НОВЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ
АРХИВ
том семнадцатый.
Книга 2-я
Год издания девятый
Днепропетровск
1929
Проблема обезболивания в хирургии еще далека от своего окончательного разрешения. Стремление отказаться от общего ингаляционного наркоза и заменить его различными видами местной анестезии не всегда бывает реально выполнимым, да, кроме того, и местную анестезию, как и общий наркоз, нельзя еще назвать вполне безопасной, так что и тот и другой вид обезболивания требуют дальнейшей разработки и усовершенствования. Большим достижением в смысле понижения опасности общего ингаляционного наркоза следует считать отказ большинства хирургов от пользования хлороформом и замену его эфиром, токсичность которого значительно ниже. За последние годы мы полностью отказались от хлороформа и для общего наркоза применяем только эфир. Опасности и осложнения, связанные с общим усыплением, у нас значительно понизились, но все же и эфирный наркоз, хотя и в меньшей степени, чем хлороформный, чреват своими опасностями, из которых прежде всего надо указать на асфиксию и послеоперационные легочные осложнения. Для борьбы с этими тяжкими осложнениями общего наркоза — за последние годы появилось в литературе предложение пользоваться ингаляцией углекислоты, как средства, являющегося могучим раздражителем дыхательного центра.
Наш опыт с ингаляцией углекислоты, которой мы пользовались в течение последнего года, дал нам такие блестящие результаты и настолько уменьшил опасность общего наркоза, что мы считаем своим долгом на настоящем Съезде поделиться нашими наблюдениями и настоятельно рекомендовать товарищам применение этого, поистине, могучего средства.
Физиологам очень давно было известно возбуждающее дыхательный центр действие углекислоты, но практически этим свойством ее для борьбы с асфиксией воспользовался Гендерсон в Америке (1920 г.), в Европе ее стал применять Допплер в 1925 году и целый ряд работ опубликовал Дзяложинский в 1926 году и 1927 г. Проф. Миротворцев, будучи в Берлине в 1927 году, наблюдал в клиниках Бира и Майера поразительный эффект действия углекислоты при асфиксии и, по возвращении из-за границы, с осени 1927 года ввел этот способ в своей клинике.
На ХХ-м съезде Российских хирургов в мае 1928 года о применении углекислоты сообщили Рейнберг, Цукерман и Шацкий.
На первый взгляд может показаться странным, что при асфиксии, когда понижен или совершенно прекращен приток к тканям кислорода, предлагается бороться с этой асфиксией вдыханием углекислоты. Но, ведь, в условиях наркоза асфиксия наступает не от повышения содержания углекислоты в крови (ее напряжение в крови падает), а от понижения возбудимости дыхательного центра под влиянием наркотического яда. Отсюда следует, что прежде всего нужно применить средства, возбуждающие парализованный дыхательный центр.
Изменения напряжения кислорода и углекислоты в крови различным образом влияют на возбуждение дыхательного центра. Сильное понижение кислорода во вдыхаемом воздухе (до 10%) вызывает усиление частоты и глубины дыхания и обусловливает инспираторную одышку. Повышение же содержания в воздухе кислорода и даже вдыхание чистого кислорода не оказывает видимого действия ни на механику дыхания, ни на потребление кислорода тканями, ни на общий обмен веществ (Дюринг).
Поэтому для применения вдыханий кислорода, предлагаемых клиницистами, не имеется, за исключением случаев отравления окисью углерода, достаточно научных оснований (учебник фармакологии Мейер-Готлиба). Вдыхание кислорода может иметь только симптоматическое действие, как это, например, бывает при Cheine-Stokes′овском дыхании.
Иначе обстоит дело при изменении напряжения углекислоты. Уменьшение количества СО2 крови не оказывает никакого влияния на механику дыхания, увеличение же, даже очень незначительное, имеет весьма сильное возбуждающее действие.
Токсическое действие углекислоты начинает проявляться только при значительном повышении ее во вдыхаемом воздухе. Нормальное содержание СО2 в воздухе — 0,04 %. По данным Прауснитца (1928 г.) даже 2—3% содержание СО2 переносится хорошо здоровыми людьми, 5—6% вызывает сильное dispnoё, потеря сознания наступает при содержании СО2 в воздухе свыше 10%.
Кроме непосредственного сильно возбуждающего действия на дыхательный центр, углекислота имеет еще одно весьма важное физиологическое действие. По данным норвежского физиолога Бора, опубликованным еще в 1904 году, увеличение напряжения СО2 крови благотворно влияет на снабжение кислородом тканевых клеток, т.к. это увеличение ведет к увеличению диссоциации кислорода гемоглобина при одинаковом напряжении кислорода; концентрация кислорода в плазме и клетках эндотелия капилляров увеличивается, так что СО2 как бы стимулирует отдачу запасных количеств кислорода тканям в момент, когда эти ткани особенно в нем нуждаются (асфиксия).
При асфиксии действие углекислоты прямо-таки поражающее. Достаточно нескольких вдохов, как больной уже начинает правильно и глубоко дышать, исчезает синюшное окрашивание, сразу улучшается пульс.
При полной остановке дыхания необходимо, конечно, приступить к искусственному дыханию, чтобы дать возможность первым порциям углекислоты проникнуть в альвеолы. Но эта потребность в искусственном дыхании обычно и не является, если ингаляцию углекислоты применять при начальных симптомах асфиксии, до того еще как полностью останавливается дыхание. Нам пришлось прибегнуть к искусственному дыханию не более одного раза, и то в начале нашего пользования углекислотой. Обычно же, как только появляются первые симптомы асфиксии, дыхание делается поверхностным и наступает цианоз так сейчас же дается углекислота, которая быстро приводит больного в нормальное состояние.
При продолжительном наркозе мы несколько раз повторяем ингаляцию и уже не боимся тяжелых асфиксий.
В одном из наших случаев, при лапаротомии по поводу лимфосаркомы брыжейки тонких кишок, после обширной эвентрации кишечника, вдруг наступили явления тяжелого шока, — прекратилось дыхание, еле прощупывался пульс. Ингаляция СО2 быстро восстановила дыхание, больной оправился, и мы имели возможность закончить операцию.
Майер приписывает благоприятный исход одной из его операций Тренделенбурга по поводу эмболий легочной артерии, когда у больной уже после извлечения эмбола вдруг наступила остановка дыхания и сердца, углекислоте, которая быстро вернула больную к жизни.
О двух случаях послеоперационного шока, быстро излеченного ингаляцией углекислоты, сообщает Дзяложинский.
По силе возбуждающего действия на дыхательный центр углекислота превосходит действие лобелина, инъекции которого при асфиксии получили широкое распространение в Германии. Геллендаль имеющий большой опыт с применением лобелина при гинекологических операциях, считает, на основании своих экспериментальных работ, что углекислота действует на дыхательный центр гораздо сильнее лобелина и часто оказывает свое действие там, где лобелин не дает никакого эффекта. В случаях Эрба и Флеркена углекислота быстро восстановила дыхание при асфиксии после безуспешного введения лобелина.
Кроме борьбы с наступившей уже асфиксией громадное значение имеет применение СО2 в конце каждого более или менее продолжительного наркоза. Обычно в этом периоде, дыхание делается поверхностным, падает пульс, и больной еще долгое время в палате не может вынести эфирные пары и придти в себя.
Под влиянием углекислоты дыхание делается глубоким, что способствует энергичному проветриванию легких и, вследствие этого, более быстрому выведению наркотика из организма.
Благодаря тонизирующему действию углекислоты на стенки сосудов и раздражению парализованного вазомоторного центра (Крог) повышается упавшее кровяное давление, увеличивается систолическая и диастолическая емкость сердца.
Все это вместе взятое создает весьма благоприятные условия для быстрого восстановления угнетенных функций организма в тяжелом посленаркозном периоде.
Благотворное действие углекислоты не ограничивается только применением ее во время наркоза.
Не меньшее значение она имеет и в послеоперационном периоде и прежде всего в предупреждении послеоперационных легочных осложнений. Уже из сказанного выше делается ясным значение ее в этом отношении.
Вызывая усиленные дыхательные движения, СО2 способствует полному расправлению и проветриванию легких. Скопившийся в бронхах секрет легко выхаркивается с кашлевыми движениями, улучшается легочное кровообращение. Особенно большое значение имеет углекислота после операций в верхней половине брюшной полости, когда больной из-за болей сознательно задерживает дыхание и не отхаркивает скопившуюся мокроту, что весьма предрасполагает к возникновению пневмоний.
По принятому у нас в клинике обычаю, мы начинаем ингаляцию углекислоты в конце каждого более или менее продолжительного наркоза. После операции и в ближайшие после операции дни, смотря по надобности, ингаляция повторяется. В результате этого мероприятия мы за минувший год имели значительно меньше легочных осложнений, чем это было раньше. На 283 произведенных операций мы не имели ни одной смерти от шока, асфиксии или послеоперационной пневмонии. Рейнберг и Цукерман из клиники проф. Бурденко сообщают, что после того, как была введена в употребление углекислота — процент послеоперационных пневмоний упал с 16% (по сравнению с предыдущим годом) до 2%. Люнди приводит 1350 случаев применения СО2 с прекрасными результатами.
Лоренц, исходя из соображений, что икота, зависящая от одно- или двухкратной клонической судороги диафрагмы, имеет большую связь с дыхательным центром и рефлекторно проводится по двигательной части п. phrenici предложил бороться с этим тягостным и весьма истощающим больного осложнением — вдыханием углекислоты. В его случаях он имел возможность купировать послеоперационную икоту одно-двух, максимум трехразовыми ингаляциями СО2. Шелдон в специальной работе по этому вопросу сообщает о 4-х случаях успешной борьбы с этим осложнением после нескольких вдохов СО2. В случае Рейнберга и Цукермана больной после удаления почки, страдавший в течение 2-х дней икотой, был избавлен от нее после непродолжительного вдыхания углекислоты.
Мы также имели возможность убедиться в специфическом действии СО2 в 3-х случаях этого страдания. В 1-м случае икота мучила больного на другой день после резекции желудка, во-втором — после лапаротомии по поводу опухоли живота, оказавшейся аневризмой брюшной аорты, расположенной под поджелуд. железой и в 3-м случае после пробной же лапаротомии по поводу опухоли поджел. железы. Во всех 3-х случаях достаточно было нескольких ингаляций СО2, чтобы купировать это мучительное осложнение.
Клиника Лексера применяет с хорошим результатом СО2 при ацидозе, считая, что она оказывает на кровь отличное ощелачивающее действие, а также благотворно влияет на атонию желудка и кишечника и на пониженную деятельность почек (Зеелигер).
В акушерстве вдыхание СО2 должно найти применение при асфиксии новорожденных.
Авертиновый наркоз, получивший столь широкое распространение в Германии, оказался не чужд некоторых тяжелых осложнений. Так, Флеркен сообщает об одном 58-ми летнем пациенте, которому была произведена под авертиновым наркозом холедохо-дуоденостомия по поводу без каменного холангита. Через 2 часа после операции наступили явления начинающегося паралича дыхания при наличии хорошего пульса. Лобелин, вдыхание кислорода с повышенными и без повышенного давления не дали никаких результатов.
После этого автор дал больному несколько вдыханий СО2 и сразу же картина резко изменилась: больной начал глубоко дышать, порозовел и проснулся раньше, чем обычно после авертинового наркоза. До этого случая автор после авертинового наркоза потерял одного больного от тяжелой пневмонии. В дальнейшем он после каждого наркоза стал применять углекислоту, при чем больные стали просыпаться гораздо раньше и уже после этого он не наблюдал ни одного случая легочных осложнений от авертинового наркоза.
И у терапевтов углекислота должна найти себе применение. Хирурги уже заменяют в своих отделениях кислородные бомбы, бомбами с углекислотой. То же должны сделать и терапевты.
Известно, что при сосудистых и сердечных заболеваниях хорошие результаты получаются от углекислых ванн. Установлено, что углекислота кожей абсолютно не всасывается (Прауснитц), следовательно, если откинуть действие ванны, как таковой (гидротерапия), то известная часть благоприятного результата углекислых ванн должна быть отнесена за счет вдыхания углекислоты, выделяющейся из ванны.
При лечении пневмоний углекислота должна иметь большее место, чем кислород. Далее, — все состояния, связанные с угнетением дыхательного центра, должны лечиться углекислотой. В случаях отравления алкалоидами (морфий, опий, героин, скополамин), — и не только отравления большими дозами, но и лечебными, не превышающими максимальных, углекислота может оказать незаменимые услуги.
Об очень интересном случае сообщает Эрб 23-х летний мужчина с неоперабельной лимфоэпителиальной опухолью во рту, которому была сделана трахеотомия и проводился курс рентгенотерапии, по причине сильных болей получил утром 15 капель 1% морфия и вечером 0,0005 скополамина под кожу. Через час начались явления отравления, которые быстро прогрессировали, вскоре наступила почти полная остановка дыхания и больной производил впечатление умирающего. Искусственное дыхание, повторные инъекции лобелина не приносили пользы и только ингаляция через трахеотомическое отверстие углекислоты в соединении с искусственным дыханием сразу улучшило состояние больного. Он начал самостоятельно дышать, порозовел и открыл глаза. Через некоторое время опять наступило ухудшение. Вновь ингаляция СО2 и опять больной начинал оживать. Трижды в течение ночи сменялись состояния cupnoë oligopnoë, apnoë с очевидностью эксперимента Углекислота восстановила нормальное дыхание и больной был спасен от отравления. В дальнейшем он погиб от основного заболевания.
Этот случай интересен еще и в том отношении, что некоторые авторы (Мангейм) в смысле возбуждения дыхания придавали большое значение раздражающему действию СО2 на слизистую оболочку носа. В случае Эрба углекислота вводилась непосредственно в трахею и эффект был столь же могуществен, как и при введении через нос.
При оживлении отравленных алкоголем и утопленников — СО2 должна так же найти применение.
Техника ингаляции углекислоты чрезвычайно проста и не требует ни больших затрат, ни сложных приспособлений. Из бомбы с углекислотой последняя наполняется в какую-либо резиновую подушку. Кислородная подушка не совсем удобна потому, что она чрезвычайно велика и требует слишком большего количества газа для ее наполнения. Мы пользуемся подушкой гораздо меньшего размера от недействующего у нас Рот-Дрегеровского аппарата.
Для этой же цели можно приспособить резиновый круг или камеру от футбольного мяча. К подушке пристраивается резиновая трубка с зажимом, которая оканчивается резиновым катетером. Смазанный вазелином конец этого катетера на 3 — 4 сантиметра вводится в одно из носовых отверстий параллельно твердому небу, оставляя другое отверстие свободным для атмосферного воздуха.
Ингаляция проделывается 2—3 минуты, в большом сроке никогда не встречается надобности. Если требуется, углекислоту можно вводить несколько раз в день, не боясь каких-либо вредных последствий.
Выводы.
1. Углекислота, как могучий раздражитель дыхательного центра является лучшим средством в борьбе с асфиксией, оперативным шоком и предупреждает возникновение послеоперационных осложнений. Опасности общего наркоза, благодаря ингаляциям СО2 значительно уменьшаются:
2. Применение углекислоты должно иметь место акушерстве (асфиксия новорожденных) и при отравлении алкалоидами, действие ее на дыхательный центр более специфично, чем доза лобелина.
3. Простота применения, специфичность и быстрота терапевтического эффекта ставят углекислоту на первое место в борьбе со всеми явлениями угнетения и паралича дыхательного центра. Поэтому пользование углекислотой должно получить самое широкое распространение.
Литература.
1)Bohr Hasselbalch und Krogh. Zbl f. Phusiolog. 1904 № 22 2) Med. Klinik, 1925, № 11. 3)Dzialoszynski. — Zbl. f Chir. 1926. № 23; H 1—2, 1927; D. med. Wochenschr. 1927 № 17. 4) Münch. med. Wochenschr 1928, № 32. 5) Flörcken. Zbl. f Chir. 1928. 6) Hellendall Zbl. f Gynaecol. 1927, № 47. 7)Henderson und Haggard. Journ the Amer med assoc: 1920, реф. Zentr. Org. f. d. gesamte Chir. 1920 Bd. 27. 8) Lundy. Реф. Zbl. f Chir. 1926, № 28. 9) Mannheim. Zbl. f. Chir. 927, № 38, 1766 10) Mackensie. — Реф. Zbl. f Chir. 1927, № 33 11) Prausnitz. — Med. Klinik 1928, № 8. 12) Scheldon. Реф. Zbl. f Chir. 1927, № 38. 13) Seeliger. Arch. f. Реф. Chir. Bd. 148 (Kongressbericht) 1927. 14) Рейнберг и Цукерман. — Шацкий ХХ сед р Arch – Журнал Сов. Хирург. 1928 г. т. II. вып. 5. 15) Шацкий. XX съезд российск. хирургов.
