письмо в редакцию

Новый хирургический архив 1932

Ответ проф. А.А. Лимбергу по поводу его замечания («Нов. Хир. Архив № 39, кн. 1, т. 24) к моей работе «О восстановлении подмышечной впадины при рубцовых контрактур плеча»  («Нов. Хир. Архивной  № 88, т.22, кн. 4, 1931 г.)

В своем «замечании» к моей работе, о восстановлении подмышечной впадины, проф. Лимберг выдвигает ряд возражений:

Первое. Проф. Лимберг подвергает сомнению истинность моих схем, т.е. возможность производства операции в том виде, как это описано мной. Он пишет: «перемещение треугольных лоскутов и изображение рис.4 стр.475 статьи Франкенберга (рис. 4-11 этого текста) вызывает сомнения, возможно ли такое перемещение».

Второе. Проф. Лимберг утверждает, «что в основе операции описанной и произведенной Франкенбергом, лежит способ пластики двумя встречными треугольника и, описанный мною (Лимбергом) в более широком масштабе, с другой стороны совершенно не учтенный Франкенбергом в отношении всех его выгод».

И наконец, третье. Как вывод из всего вышеизложенного возражение против основной мысли в моей работе, о значении Лангеровских бороздок при восстановлении подвижности суставов при рубцовых контрактурах.

Прежде чем сделать окончательные выводы, Лимберг оговаривается: «Если приведенная мною критика рисунков правильна и т. д.» на мой взгляд, с этого следовало бы и начинать. Схема 4 в моей работе вызывает особенное сомнение у Лимберга, по его мнению «после перемещения лоскутов «А» и «В» в новое положение, должна была получиться картина, изображенная мною (Лимбергом) на рис. 4-1» (Нов. Хир. Архив № 93) далее Лимберг поясняет, что с его точки зрения является сомнительным «по рис. Франкенберга, лоскуты А и В, по-видимому еще дальше отводятся вниз и вверх, до такого положения, чтобы конец лоскута А ложился в конец разреза у „Л", а конец лоскута „В" в конец разреза у „К", если такое положение лоскутов оказалось бы вообще возможным, то точки М и Н (рис. 4-11 Нов. Хир. Архив № 93) должны бы соприкасаться друг с другом - возможно, что попытка сблизить их, таким образом, и привела бы к необходимости произвести расслабляющий разрез с дополни тельной пересадкой кожи по Тиршу (рис. 4-11)». Лимберг совершенно ясно понял мою схему, именно так и была произведена операция, как изображено на рис. 4 у меня и 4-11 у Лимберга.

Далее Лимберг замечает „расслабляющий разрез и натяжение лоскутов, в продольном и поперечных направлениях - опасны в отношении нарушения кровообращения".

Совершенно согласен - опасны, но не невозможны! Шансы на омертвение существуют, при всякой пластической операции, связанной с перемещением кожных лоскутов, особенно содержащих рубцовую ткань.

«Вместо зигзагообразной линии КМНЛ получаем на рис. 4-1»-продолжает Лимберг, «на рис. Франкенберга (рис. 4-11) образуется рубец продольный, в направлении бывшего стяжения, что ведет обычно к новому сморщиванию по линии рубца».

Исходя из предвзятой идеи о треугольных лоскутах, Лимберг выражает удивление отсутствию зигзагообразной линии послеоперационного рубца.  Разве отсутствие зигзагообразной линии не красноречивое доказательства того, что описываемое мною не про то треугольные встречные лоскуты, как это утверждает Лимберг вопреки факту, а нечто другое. Наконец рубец у меня «продольный в направлении бывшего стяжения», а спиральный, я это подчеркиваю, и идет он, совпадая с направлением Лангеровских бороздок при поднятой вверх руке, как это точно описано в моей работе не стану повторяться.

В подтверждение того, что все изложенное мною имеет место, я представляю фотографии, рис. 10 и 9 в моей работе, и добавочный снимок с той же больной, приводимый ниже, где совершенно отчётливо видна  линия рубца, располагающаяся по описанному мною принципу.

Этим я надеюсь, исчерпывается все, что касается перемещения лоскутов, а также вопрос об идентичности описываемой мною фото обрывается chaud.

Результат операций служит лучшим доказательством правильности моих рассуждений и необходимости располагать рубец так, как это предлагаю я, и как не хочет допустить проф. Лимберг.

Суть в этом с моей точки зрения, а не в форме лоскутов.

В ближайшем будущем, я буду иметь возможность подтвердить правильность высказанных мною мыслей, о необходимости располагать рубец по линии Лангеровских бороздок при восстановлении рубцовых контрактур шеи.

Я позволю себе напомнить проф. Лимбергу о том, что рубцовые перепонки в области сустава только тогда препятствуют их движению, когда они располагаются перпендикулярно к оси сустава, то есть к Лангеровским бороздкам.

Естественно, что при восстановлении наиболее выгодным рубцом будет тот, который будет совпадать с осью сустава.

Я не спорю, что иногда это будут встречные треугольные лоскуты, или кожный лоскут на ножке, дело не в этом, а в целесообразном расположении послеоперационной линии рубца. И не даром Кохер называет кожные разрезы, совпадающие с направлением Лангеровских бороздок «Нормальными разрезами». (Кохер. Учение о хирургических операциях 1899 г. стр. 31 изд. Риккера).

Кстати несколько слов о пластике треугольными встречными лоскутами, или, как их иные называют пластикой при помощи Z образных, Ѕ образных и т. д. разрезов.

«Я позволю себе утверждать (пишет Лимберг), что в основе операций описанных и произведенных д-ром Франкенбергом лежит способ пластики двумя встречными треугольниками, описанный мною в более широком масштабе, с другой стороны совершенно не учтенный д-ром Франкенбергом в отношения всех его выгод" или „способ назван мною (Лимбергом Б. Ф.) пластикой двумя встречными треугольниками".

Я обращаю внимание проф. Лимберга, что оперировал я своих больных в августе и декабре 1928 г., а рукопись его получена в ред. Ж. С. Х. в 1929 г. и напечатана в 4-5 вып. за тот же год, поэтому я не имел возможности учесть всех выгод способа, описанного проф. Лимбергом.

Я не претендую на приоритет и не оспариваю его у проф. Лимберга, только напомню следующее: первый применивший способ треугольных лоскутов, судя по литературным данным (цитирую по Davis'y), (Annals of Surgery XCIV № 5 1931 г.) был Denonvilliers (1856 г.) затем Szymanovski в своей книге (1870), описывал употребление упомянутых лоскутов для исправления угла рта. Piéchaud-1896 г. употреблял этот вид пластики, для восстановления подмышечной впадины и других рубцовых контрактур. Уже он обращал внимание на возможность использования рубцовой ткани. Davis в хронологическом порядке упоминает о целом ряде авторов пользовавшихся, вплоть до 1931 г. упомянутыми лоскутами - (Berger Bonset, Berгу и т. д.). Наконец Лимберг в своей работе в 1929 г. делает то же, перечисляя многих из упомянутых авторов, пользовавшихся до него этими лоскутами.

После всего этого  для меня остается неясным, почему же в возражении мне, Лимберг пользуется фразами что «способ был описан мною» «назван мной» (Лимбергом-Б. Ф.).

Пользуюсь случаем, чтобы ответить д-ру Григорьеву никаких принципиальных возражений он мне не сделал и во многом согласен.