Усиление аппетита после спленэктомии, как явление выпадения функции селезенки

Д-р Е. Л. БЕРЕЗОВ

быв. ординатор Госпитальной Хирургической Клиники Саратовского Университета.

Из Хирургической Пропедевтической Клиники 1-го Московского Государственного Университета. (Дир. проф. П. А. Герцен).

Новый хирургический архив 1924

„Post splenectomiam canis voracior redditus, peravide cibum capiebat, ossa et cuiuscumque naturae alimenta vorrabat".

„После удаления селезенки собака, сделавшись обжорливой, быстро хватает пищу и пожирает кости и всякую другую еду".

Поводом для того, чтобы вспомнить это выражение из старого сочинения Мальпиги, послужили наблюдаемые в разное время больные, у которых нам удалось отметить после спленэктомии резкое повышение аппетита, граничившее с обжорливостью.

Историю болезни двух последних больных, как случаев наиболее ярко выраженных, я приведу несколько подробнее.

1. Больная Р. Т. 40 лет поступила в клинику с жалобами на боли в области селезенки и печени, вздутие живота, сердцебиение и одышку.

Со стороны наследственности следует отметить рак у некоторых родственников по отцу. Сифилис и туберкулез отрицает.

 В детстве перенесла корь, брюшной тиф, дифтерию в 25 лет острый суставной ревматизм. 26 лет во время третьей беременности воспаление почек.

Заболевшей считает себя с 33 лет: малокровие, головокружение, общая слабость уменьшение гемоглобина. После курса мышьяка почувствовала себя лучше. Затем, спустя 2 года опять начались те же явления, причем врачи обнаружили у нее увеличенную селезенку; в 20-м году больная почувствовала боли в области селезенки, сюда присоединились боли в правом hypochondr. Общая слабость увеличилась. С этими явлениями больная поступила в 1922-м году в Хирургическую клинику.

Stat. praes: при осмотре обращает внимание бледный цвет лица с своеобразным желтым оттенком. Живот увеличен, объем у пупка 90 сантиметров, при ощупывании в левой половине живота обнаруживается большая селезенка, недоходящая на 2 пальца до пупка. Край плотный безболезненный. Печень прощупывается на 3 пальца ниже реберной дуги, безболезненна.

Картина крови: гемоглобин - 38 проц., эритроц. -2600000, лейкоциты-2500. Относительный лимфоцитоз. Диагноз: Болезнь Банти.

10-го октября операция под общим наркозом. Удалена селезенка, сращений нет. После операции больная начинает лихорадить на цифрах 38-39 и через неделю обнаруживается в нижней доле левого легкого притупление.

20-го октября лейкоцитоз до 30000, 22-го сняты швы, в нижнем углу раны небольшая супурация. 30-го под местным обезболиванием резецируется 10 ребро на протяжении 8 сантиметров, вскрывается брюшина, обнаруживается поддиафрагмальный гнойник, выпущен гной, вставлено 2 дренажа.

После этого самочувствие больной начинает улучшаться, улучшается и аппетит и к 10-му ноября отмечается в истории болезни, как прекрасный. К 20-му ноября температура падает и с этого времени по вечерам дает иногда небольшой подъем до 37,2. Силы больной начинают прибывать, она начинает ходить и постепенно начинает поглощать громадное количество пищи, ест через каждый час, причем непрочь поесть через час после сытного обеда.

Иногда больная просыпается ночью, чтобы выпить чашку молока с бутербродом.

Особенно мучительны в это время были для больной исследования крови, так как они производились натощак.

Таким образом, в этом случае мы имеем дело со степенью аппетита, которую можно квалифицировать, как булимию. Несмотря однако на большие количества пищи, прибывает больная в весе очень медленно.

2. Вторая больная Г. Р. считает себя заболевшей с 6 лет. Началось заболевание, по ее словам, с потери аппетита: она стала апатична, скучна, цвет лица из румяного начал переходить в светло-желтый. Через 2 года после начала заболевания у нее была обнаружена в левом подреберьи увеличенная селезенка. Несмотря на лечение, больная не поправлялась. Все тот же желтоватый цвет лица, та же апатия, то же отсутствие аппетита, - явления, которые больная отмечала у себя в начале болезни, все это осталось к моменту поступления в клинику.

Больной 17 лет, менструировать начала (правильно) с 14 лет. При осмотре поражает небольшой рост и своеобразный цвет кожных покровов, бледно-серо-желтый. В области левого подреберья явственно прощупывается плотный край селезенки, заходящий ниже пупка. Печень плотна, прощупывается. Диагноз: болезнь Банти. 16-го июня 1922 года произведена операция (спленэктомия). К концу второй недели после операции с больной начинает происходить резкая перемена. Прежде всего совершенно исчезает желтушная окраска кожи. Цвет лица постепенно из желтоватого переходит в розовый и, наконец, к концу третьей недели дает яркий румянец во всю щеку. Объективно-повышение гемоглобина с 55 проц. до 80 проц. и количества эритроцитов с 2900000 до 4100000.

Сонливость и апатию, как рукой сняло. Больная становится веселой и довольной. Аппетит начинает все более улучшаться. Если до операции больная довольно равнодушно относилась к еде, то теперь, через 3 недели после операции она почти не перестает есть, так что это повышение аппетита начинает граничить с обжорливостью. Это явление отмечает у себя не только больная, но и окружающие ее домашние. Спустя 3 месяца после операции больная известила нас, что аппетит у нее попрежнему хороший и стул бывает до 3-х раз в день.

Повышение аппетита после спленэктомии, переходящее в обжорливость, сопровождаемое учащением дефекации часто отмечалось разными авторами. Так например, Вауеr в 2-х случаях наблюдал обжорливость после спленэктомии, сопровождавшуюся в одном случае учащением дефекации до 3-х раз в сутки в другом до 6 раз, причем консистенция кала была нормальна. Помимо приведенных 2-х случаев я видел у девочки, оперированной по поводу болезни Банти (Факультетская Хирургическая Клиника Саратовского Университета. Проф. С. Р. Миротворцев) резкое увеличение аппетита, бывшие до операции запоры сменились учащенным стулом, а в одном случае у больного (Госпитальная Хирургическая Клиника Саратовского Университета. Проф. С. И. Спасокукоцкий) я наблюдал после спленэктомии по поводу травматического случая смену бывших до операции запоров учащением стула до двух раз в сутки.

Таким образом, этот факт, наступающий после экстирпации селезенки указывает, несомненно, на какую-то связь питания организма, акта пищеварения с этим органом.

Гиршвельд подтверждает эту связь еще и тем фактом, что в разгаре пищеварения селезенка набухает и наполняется кровью. Элю удалось прямым раздражением доказать сжимаемость селезенки. Причиной этого изменения объема является капсула и система трабекулов, снабженных гладкой мускулатурой (Фрей, Клайн). Нервные волокна из пограничного столба вступают в селезенку в виде тонкой сети, пронизывают пульну и посылают нежные, лишенные миэлиновой оболочки, веточки и мышечным фибриллям.

Другие авторы признают также и наличие ветвей блуждающего нерва в селезенке. Благодаря этой системе нервов и мышц, селезенка подвержена ритмическим изменениям объема. Последствием сжимаемости является увеличение количества крови, поступающей в кишечную сеть сосудов, что действует регулирующе, как на секреторные, так и на двигательные нервы кишек (Сильвестри). Наблюдение авторов (Шэнфельд, Добсон, Фогель, Дитман), что селезенка во время акта пищеварения достигает максимального объема и как-бы предохраняет желудочно-кишечный тракт от переполнения кровью, подчеркивает значение механического момента - сжимаемости селезенки-в акте пищеварения.

Но факт набухания селезенки, отмечаемый авторами, еще не говорит о тесной связи, так как он легко может быть объясним рефлексом с кишек, иннервируемых волокнами автономной нервной системы, во время усиленной перистальтики, на другие волокна той же системы, дающей вазодилятаторы для сосудов селезенки (возможность рефлекторных актов внутри автономной и симпатической нервной системы доказана Миславским и др.). Нет, здесь, повидимому, не простое совпадение двух фактов по времени, объясняемое рефлекторными явлениями, а существует более тесная связь.

Маньяни отмечает, что плотоядные животные имеют ceter. parib. большие селезенки, чем травоядные.

Риша производил целый ряд опытов над спленэктомированными и контрольными собаками, измеряя у тех и других азотистый обмен. В результате своих опытов он вывел заключение, что для поддержания азотистого равновесия спленэктомированные собаки нуждаются в большем количестве мясной пищи resp. белковой. Такие собаки становятся обычно обжорливыми, бросающимися без разбора на всякую пищу. Это наблюдение мы также можем подтвердить. В наших совместно с д-ром Нисневичем опытах над собаками (опыты еще не опубликованы) спленэктомированные собаки действительно становятся обжорливыми, при чем однако, по меткому выражению лабораторного служителя „пища им впрок не идет" и собаки худеют.

Байер производил опыты в этом направлении, давая внутрь кармин спленэктомированным кроликам и контрольным и наблюдал за временем обесцвечивания кала. Результатом наблюдения было, что у контрольных животных кал обесцвечивался гораздо медленнее, т. е. кармин медленнее проходил по кишечному тракту, что может являться выражением более медленной перистальтики у нормальных животных.

Таким образом, из этих наблюдений и опытов напрашивается мысль, что после спленэктомии усиливается перистальтика кишек. (Я говорю здесь, конечно, о длительных явлениях, наступающих после того, как прошел послеоперационный период, когда прошла атония кишек, бывающая в это время и которую некоторые авторы напр. Иордан, Майер. Нэтцель, Морисон объясняли выпадением усиливающего перистальтику гормона и даже предложили селезеночную вытяжку Hormonal для лечения этой атонии). Этим усилением перистальтики можно объяснить и более быстрое обесцвечивание кала и частоту позывов и большее количество пищи, потребной для поддержания азотистого равновесия, известное состояние неполного голодания, а отсюда и повышенный аппетит, если рассматривать последний, как субъективное выражение чувства голода.

Какова же эта связь между удаленнси селезенкой и усилением после этого перистальтики кишек? Постараемся объяснить это взаимоотшение теорией Schultze, справедливость которой я пытался подтвердить опытами в моей работе об изменении картины крови после спленэктомии (работа эта вышла из клиники проф. С. И. Спасокукоцкого и напечатана в „Клинической Медицине" № 4).

С селезенкой мы удаляем вырабатываемый ею гормон, действующий тормозящим образом на автономную нервную систему. Тормаз снят, и начинаются явления ускорения, проявляющегося на брюшных ветвях автономной нервной системы в виде усиленной перистальтики, а в волокнах снабжающих лимфатический аппарат в виде большего количества лимфоцитов, поступающих в кровяное русло.

Заменяя в данном случае недостающий гормон химическим препаратом, парализующим окончания автономной нервной системы атропипином, мы резко понижаем количество лимфоцитов (Березов), между тем как при вспрыскивании тех же доз атропина нормальным людям, у которых в селезенке вырабатывается тормозящий гормон, такого падения количества лимфоцитов не наблюдалось.

Если этого тормаза после экстирпации селезенки не существует, то ясно, что более яркий эффект мы получим при известном раздражении лимфатического аппарата, т. е. отсутствие этого тормаза скажется яснее при гиперфункции лимфатического аппарата.

Но как получить механическое раздражение лимфатического аппарата? Оказывается таковое существует в организме при физиологических условиях, в виде, так называемого, пищеварительного лейкоцитоза (лимфоцитоза).

Для более правильного понимания влияния на перистальтику кишек этого тормозящего лиэногормона, я произвел ряд исследований крови у этих больных во время пищеварения.

Пищеварительный лейкоцитоз, т. е. увеличение количества лейкоцитов в крови через 1 ½-3 часа после приема пищи, слагается из 2-х моментов, пассивного лимфоцитоза (Эрлих), выражающегося в усиленном механическом раздражении лимфатических фолликулов кишечного тракта и поступлении в кровяное русло большого количества лимфоцитов, и активного нейтрофилеза, который является хемо-тактической реакцией на всасывание пищи, respective продуктов расщепления белков (пептонов) (Ридер) отчасти (Нэгэли).

У различных авторов цифры различны, но в общем они колеблятся от 21 проц. В среднем процент увеличения достигает 60 проц. (Швенкенбэехер и Зигель, Пэтон и Гудаль, Сиренский,  Леренский).

По данным Ридера этот проц. равен 37.

Интересно, что различная пища влияет на преобладание той или иной формы лейкоцитоза. И безусловно, все авторы единодушны в том отношении, что при белковой пище (мясной), главным образом увеличивается количество нейтрофилов, каковое обстоятельство подтверждает взгляд Ридера на то, что это хемотактическая реакция на всасывание продуктов расщепления белков.

Так например. Който при мясном обеде получил следующие данные. Количество нейтрофилов увеличивается с 3660 до 5760, т. е. более чем на 50 проц., между тем как количество лимфоцитов с 2040 до 2490, т. е. менее чем на 25 проц. Мы в контрольных опытах у здоровых людей и у больных подлежащих операции перед спленэктомией получали при даче мясного обеда приблизительно аналогичные цифры для пищеварительного нейтрофилеза и лимфоцитоза: количество нейтрофилов давало значительно больший скачок чем количество лимфоцитов.

Наши исследования пищеварительного лейкоцитоза у спленэктомированных изображены на нижеследующих таблицах. Во всех опытах давался мясной обед.

Итак, в среднем, у спленэктомированных мы получили для пищеварительного нейтрофилеза увеличение на 17,5 проц. первоначальной величины, для лимфоцитоза же увеличение на 59 проц.

Вычисленные мною средние цифры у нормальных людей при мясной пище (Сиренский, Ридер, Леренский, мои данные) дают как раз обратные величины, для нейтрофилеза 47 проц. для лимфоцитоза 20 проц.

Как объяснить такое резкое повышение числа лимфоцитов при пищеварительном лейкоцитозе у спленэктомированных и, наоборот, понижение числа нейтрофилов.

Повышение числа лимфоцитов мы можем объяснить усиленным раздражением фолликулов кишечного тракта во время пищеварения, благодаря отсутствию гормона, который в норме тормозил бы их образование. Незначительная хемотактическая реакция нейтрофилов указывает на то, что всасывание пищи происходит неполное (благодаря более быстрому прохождению пищи через кишечный тракт вследствие усилен-ной перистальтики) в результате чего, с одной стороны больным нужно большее количество пищи и клетки организма находятся в известной степени голодания, при прочих равных условиях, с другой стороны у больных выделяется большее количество экскрементов, благодаря чему, дефекация учащается при сохранении консистенции кала, т. е. эта дефекация не носит характера поноса.

Итак, теория о выпадении гормона после спленэктомии, объясняет все явления взаимодействия селезенки с актом пищеварения и резюмируя, мы можем выставить следующие положения:

1) Удаляя селезенку - мы удаляем вырабатываемый ею гормон, тормозящий автономную нервную систему.

2) Не получающие в достаточном количестве тормозящих импульсов волокна автономной нервной системы, иннервирующие кишки, действуют ускоряющим образом на перистальтику кишек.

3) Результат усиленной перистальтики проявляется в виде меньшей усвояемости пищи, более быстром ее прохождении через кишечный тракт, в частоте стула, в большем голодании клеток организма и вследствие этого усиленном аппетите (иногда усиленный аппетит доходит до степени обжорливости).