О раке грудной железы. Лекция 7

Проф. Богораз Н.А.

Ростов-на-Дону 1925.

Оглавление:

Как часто встречается?

Рак грудной железы представляет собою одно из частых и тяжких ее заболеваний. Начинаясь совершенно незаметно для больной, и развиваясь без каких-либо болезненных ощущений, раковая опухоль часто обнаруживается случайно и уже тогда, когда остается мало возможности спасти жизнь.

Из органов женщины по частоте поражения их раком грудная железа стоит на втором месте после матки и заболевание этих 2-х органов повышает число больных раком женщин по сравнению с числом мужчин на 30—50 проц. На долю этих 2-х органов приходится 50 проц. всех раковых заболеваний женщины.

Если принять, что ежегодно умирает от рака на каждые 100.000 людей, живущих в мире —50, то все количество смертей от рака в год достигнет 750.000, принимая во внимание выше указанную разницу между мужчинами и женщинами, мы можем считать, что женщин умирает в 1¹/₂ раза больше, чем мужчин, т. е. 450.000 против 300.000; из этих 450.000 225.000 приходится на рак матки и грудной железы, при чем несколько больше на матку, чем на железу. Из этого можно вывести заключение, что ежегодно на земном шаре умирает от рака грудной железы не менее 100.000 больных. Приведенные цифры касаются более или менее точных статистических данных, но сколько умирает без регистрации и даже без всякого определения болезни в глухих местах, этого никому не известно.

Рак грудной железы представляет наиболее часто встречающуюся в этом органе опухоль, по статистике Billroth'a, Finsterer'a, Dollinger'a, и др. от 82 до 85 проц.

Остальные виды новообразований встречаются здесь как бы в виде исключений.

Есть связь распространения с местностью проживания?

Болезнь эта в различных местностях распространена не одинаково.

О причинах этого обстоятельства трудно сказать что-либо определенное. Расовые и географические условия вряд ли могут иметь большое значение в этом вопросе. При неточности сравнительной статистики, мы встречаем у отдельных авторов только намеки на подобную возможность. По данным Williams'a у женщин белой расы рак грудной железы встречается вдвое чаще, чем у негритянок. Среди немецких хирургов существует мнение, что еврейки из Польши чаще других женщин болеют этой болезнью. На своем материале я не мог отметить ничего существенного в этом отношении.

Почему именно молочная железа?

Относительно того, почему именно молочная железа является излюбленным местом появления рака, также нет никаких указаний, помимо общих положений о раке. Молочная железа представляет орган прежде всего наружный, подвижный, незащищенный и, следовательно, легко подвергающийся травме, кроме того, он обладает помимо других функций, постоянных еще периодически возникающей и исчезающей функцией лактации. Первое обстоятельство, конечно, имеет важное значение, так как роль травмы и постоянного травматического раздражения в качестве предрасполагающего к возникновению рака момента никем не оспаривалась; около 20 проц. всех случаев имеют такую травму в анамнезе, в некоторых же случаях значение ее подчеркивается особенно ярко.

Mac-Graw, Robert B. и Rupert Schrankel приводят случай, где у женщины 41 года вследствие ношения костылей появился рак обоих грудных желез. Эта больная с 8-летнего возраста носила левый костыль вследствие ампутации левой ноги, а с 23-летнего возраста из-за удаления правой почки должна была начать носить и правый костыль. В одном моем случае рак (скирр) возник у больного кокситом мужчины, ходившего при помощи костыля. Передний край поперечины костыля упирался в железу и результатом постоянного раздражения явилось развитие раковой опухоли.

Что касается второй причины, то здесь мнения различны.

Периодичность функции молочной железы порождает в ней смену усиленного напряжения работы с периодами полного бездействия. Вместе со сменой функции меняется и строение-железы, переживая периоды то усиленного прогрессивного развития, то наоборот усиленного регрессивного изменения. Такая смена родит неустойчивость элементов, составляющих железу, и сообщает ее эпителию тенденцию к гиперпродукции; таким образом создается, как бы связь между функцией железы и ее предрасположенностью к раку.

Ряд авторов, как Syms, Rodmann и др. указывают на эти особенности молочной железы. Характерно, что и второй орган, претерпевающий такие же изменения в связи с деторождением — женская матка также предрасположена к заболеванию раком.

Конечно, все приведенное представляет теоретические рассуждения, не всегда объясняющие клинические факты. Напр., непонятно, почему рак развивается в этих органах именно тогда, когда периодическое появление функции и вообще сама функция угасает и уже не может влиять на тенденцию эпителия к гиперпродукции.

Клинические исследования в этом отношении также дают разноречивые факты.

Wolff считает, что указанная связь существует и что, кроме того, у кормящих создаются условия, неблагоприятные для прогноза; ни одна из его 3 больных не прожила без рецидива больше 10 месяцев. Goebel наоборот находит, что это не так. У феллашских женщин в Египте он редко встречал рак грудной железы несмотря на то, что эти женщины годами (по 3—4 года) кормят грудью детей. По старой статистике Прусского Стат. Бюро за 1895—96 год раковые больные были в 57 проц. замужними, в 25 проц. вдовами или разведенными и в 17 проц. незамужними. По статистике Hoering'a на 145 больных раком женщин было 75 проц. — замужних, 66,3 проц. — рожавших, 66 проц.—кормивших.

Данные Simons'a, составленные на основании подробного анамнеза 235 женщин за 2¹/₂ года, наоборот, резко расходятся с приведенной статистикой; он находит, что незамужние и вообще нерожавшие женщины часто страдают раком грудной железы; в особенности неблагоприятна статистика для не кормивших.

Во всяком случае твердо установлен факт, что, если с одной стороны у женщин с функционировавшей грудной железой, рак ее встречается и чаще, то с другой вовсе нередко случаи возникновения рака грудной железы у девственниц. Число случаев последней категории нужно считать равным 10—15 проц. общего числа.

Кроме того, рак бывает обычно у лиц пожилого возраста, а среди женщин такого возраста, конечно, гораздо больше лиц с функционировавшей молочной железой, беременевших, рожавших и кормивших.

Остается указать на хронический мастит, служащий также предрасполагающим моментом; по крайней мере в литературе считается, что от 10 до 25 проц. случаев рака грудной железы явились в результате перерождения железы, пораженной хроническим маститом.

Действительно нужно отметить, что в результате хронического мастита иногда создается такое состояние железы, которое представляет не только клинически, но и микроскопически картину, заключающую элементы и хронического воспаления, и доброкачественного новообразования, и рака; на это указывает ряд названий, которыми обозначается это заболевание, как mastitis chronica cystica, fibroma mammae tuberosum, epithelioma cysticum и др. Этот мастит не есть результат острого воспаления и в громадном большинстве случаев не связан с ним; травма также не имеет к нему отношения, так что причина его также мало выяснена, как и причина рака. Тщательное микроскопическое исследование Мас Carty из клиники Мауо обнаружило, что в каждом случае рака грудной железы имеется и сопутствующий мастит. Тринклер, Пржевальский и Коршунов считают причиной этого мастита заражение стафило, стрепто и диплококками порознь или совместно. Эта запутанность картины хронического мастита не раз служила поводом для тягостного сомнения хирургов, которые, получив после биопсии опухоли успокоительный ответ в смысле доброкачественности заболевания, тем не менее бывают вынуждены радикально удалять грудь из-за развивавшегося рака.

Поэтому вполне справедливо то недоверие, которым пользуются затяжные хронические маститы.

Может ли быть рак у мужчин?

Рак молочной железы поражает, главным образом, женщин, мужская грудь, не подверженная травме вследствие своего малого размера и не функционирующая, редко заболевает этой болезнью. По статистике Fessler'a отношение мужчин к женщинам по частоте рака молочной железы равно 1:75, по Finsterer'y число случаев рака мужской грудной железы не превышает 5%; здесь болезнь обычно не носит того злокачественного характера, как у женщин.

Из 3-х встретившихся мне случаев рака мужской грудной железы, об одном упомянуто выше, в 2-х других новообразование появилось без всякой видимой причины. Один из этих больных жив и не имеет рецидива 15 лет.

Возраст больных раком грудной железы более преклонный, обычно от 40 до 70 лет, хотя годы не освобождают никого от этой болезни. По статистике Мауо, наименьший возраст равняется 19, наибольший 65 годам; тем не менее, известно большое число заболеваний девушек гораздо моложе 19 лет, а о женщинах старше 65 лет нечего и говорить.

Какие формы бывают?

В связи с клинической картиной и особенностями гистологического строения в настоящее время различается 5 главных форм рака молочной железы:

» carcinoma medullare,

» solidum simplex,

» scyrrhosum,

» adenomatosum,

» gelatinosum,

к этим 5 формам нужно прибавить еще болезнь Paget, представляющую еще маловыясненную разновидность.

В практическом отношении наибольшую важность представляет простейшее деление всех раков грудной железы на 2 главных вида: твердые, бедные клеточными элементами, и мягкие, богатые ими, но к этим свойствам необходимо прибавить еще целый ряд других, касающихся и формы разрастания, и микроскопического вида, и симптомов; таким образом, создается понятие об отдельных картинах различных форм раковых новообразований.

В виде общей характеристики гистологического строения раков грудной железы нужно сказать, что найчаще встречаются раки солидного строения, за ними следуют аденоматозные раки и, наконец, альвеолярные. Разростание происходит по лимфатическим межтканевым промежуткам, иногда опухоль проходит в молочные ходы. Инфильтративный рост чаще относится к твердым ракам, мягкие дают скорее отдельные опухоли.

Carcinoma medullare

— мозговик, мягкий рак — образует отдельные узлы или инфильтрирует всю железу. Узлы эти обладают мягкой консистенцией. На разрезе представляются серовато-белыми или серовато-красными. Микроскопически строма представляет тонкую нежную сеть, в которую заключены гнезда клеточных скоплений; на окраинных участках опухоли можно видеть, как эти клетки прорастают в окружающую нормальную ткань. В некоторых случаях замечается образование кист, которые, сливаясь, образуют большие кистовидные пустоты. Довольно часто можно встретить старые и свежие кровоизлияния.

Мозговик бывает крупноальвеолярным (более частая и доброкачественная форма) и мелкоальвеолярным (более злокачественная форма). Первая сохраняет формы долек железы, часто прорастает в лимфатические щели и молочные ходы. Вторая образует мелкие гнезда, располагающиеся рядами или же раковые клетки сплошь прорастают ткань. Вообще, эта форма отличается громадным количеством клеток; все щели и отверстия ткани ими сплошь набиты. Иногда также наблюдается прорастание в молочные ходы.

Carcinoma solidum simplex

— относится к твердым ракам, образует твердые бугристые узлы, переходящие без резких границ в ткань железы. Раковые гнезда из атипических клеток имеют альвеолярное расположение, растут по лимфатическим путям и межтканевым промежуткам; прорастание в молочные хода наблюдается сравнительно реже, чем в предыдущей форме.

Скиррозная форма — Skyrrhus

— растет гораздо медленнее всех предыдущих форм и отличается от них тем, что здесь соединительная ткань заглушает, так сказать, парэнхиматозные раковые клетки, вследствие этого получается большая индурация стромы и рубцовое сморщивание. Это наиболее твердый из раков. На разрезе опухоль имеет вид твердого красноватого или серо-красноватого узла, от которого отходят во все стороны соединительнотканные отростки.

Carcinoma adenomatosum

— злокачественная аденома — представляет местами строение мозговика, местами же твердого рака. Она образует кругловатые опухоли различной величины, обычно обособленные от ткани железы. Опухоль состоит из железистых тяжей, клетки кубической или цилиндрической формы, иногда неправильно уплощенные.

Коллоидальный рак — carcinoma colloides s. gelatinosum

При микроскопическом исследовании этой формы выступают прозрачные массы коллоиднослизистого вещества, заключенного в волокнистую строму. Вещество это является результатом слизистого перерождения окружающей эпителиальные скопления соединительно-тканной массы (Lange) или ракового эпителия (Ribbert). На разрезе опухоль напоминает медовые соты, целый ряд ячеек, наполненных желтой или бурой прозрачной жидкостью.

Наконец, что касается болезни Paget

то относительно ее существует много мнений; большинство авторов, однако, считает ее настоящим раком, исходящим из выводных протоков молочной железы.

Форма эта представляет изменение соска и окружающего его участка, напоминающее экзему, но уже через 2 года картина раковой опухоли выступает резко на вид.

Гистологически эта форма характеризуется утолщением в краях язвы strati spinosi, удлинением и расширением rete Malpigii, и воспалительными изменениями в сосочковом слое кожи. Особенностью строения надо также считать присутствие здесь больших светлых эпителиальных клеток—клетки Paget. Эти клетки больше эпителиальных раза в 2-3, ядро имеют большое, пузырькообразное со светлой блестящей мембраной, а протоплазма их шаровидна и прозрачна.

Распространяется рак по лимфатическим путям или путем непосредственного прорастания с одного участка на другой, или при помощи занесения клеток с током лимфы. Распространение по кровеносным сосудам имеет место только в тех случаях, когда раковая опухоль прорастает сосудистую стенку и уносится током крови. Распространение per continuitatem может происходить и по поверхности, и в глубину, всюду, где проходят лимфатические пути. Рак грудной железы в начале своего возникновения является чисто местным заболеванием, первичным очагом, затем раковые массы в виде эшелонов клеток начинают заполнять ближайшие к раковому узлу лимфатические приемники и направляются сначала по малым лимфатическим сосудам; таким образом, они проникают кпереди в покрывающую узел кожу и кзади появляются в лимфатических путях, проходящих от железы в ретромаммарной жировой клетчатке, отсюда они входят в соприкосновение с фасцией, покрывающей m. pectoralis, а затем и с самой мышцей.

По Heidenhain'y, первому осветившему этот вопрос, если по удалении железы осмотреть лимфатические пути, проходящие вместе с кровеносными сосудами в ретромаммарной клетчатке, то в ²/₃ случаев они окажутся переполненными раковыми клетками. Благодаря движениям руки, эти клетки втягиваются в глубину m. pectoralis с током лимфы. Распространение раковых клеток таким образом идет и по поверхности, и по глубоким сосудам. Рассматривая сеть лимфатических сосудов, мы видим, что вся система, обслуживающая половину груди, шеи и подмышечную впадину, находится в тесной связи при помощи множества анастомозов, так что здесь возможно занесение раковых клеток в каждую из этих 3-х областей. Ближайшим местом, куда собираются, прежде всего, эти клетки, является подмышечная впадина. По Иосифову здесь расположено от 15 до 18 неравномерной величины желез, залегающих в жировой клетчатке. Различают глубокие и поверхностные железы, хотя анатомической границы между ними в виде фасции не имеется. Центр занимают железы, лежащие в более поверхностном слое клетчатки, к которым собираются поверхностные и отчасти глубокие сосуды верхней конечности и половины, туловища, начиная от пупка. Железы подмышечной впадины разделяются на передние, нижние и задние; для нас имеют в данном случае главное значение передние железы, так как они принимают в себя сосуды от молочной железы и окружающей ее области. В громадном большинстве случаев путь клеток от грудной железы лежит прямо в подмышечную впадину, но иногда, благодаря, может быть, тому, что путь закрыт скопившимися клетками или имеется большая коллатераль, клетки могут проникнуть в fossa Morenheimi, в подключичную область, а оттуда в надключичную. При дальнейшем распространении эти раковые клетки могут пройти и на другую сторону, что бывает крайне редко—по Handley в 6% всех случаев. Наконец, могут получиться переносы в другую молочную железу и крайне редко в пах.

Окончательную стадию представляют заносы во внутренние органы: легкие, плевру, печень, кости бедра и плеча, а также черепные кости и позвоночник. Последовательность здесь не всегда наблюдается и часто по неизвестной еще причине раковые клетки, минуя непосредственные близкие лимфатические железы, сразу распространяются по организму. Повидимому, в таких случаях распространение идет по току крови, вследствие прорастания опухоли непосредственно в сосуд.

Martin et Proby описывают случай, где у 40-летней женщины во время 10-й беременности произошел самопроизвольный перелом бедра, который, повидимому, сросся. Затем возникли затруднения при ходьбе, контрактуры флексоров и искривление ног и позвоночника. Случай рассматривался, как osteomalacia. Больная погибла и на секции найден раковый узел в молочной железе, не сросшийся с окружающими частями. Лимфатические железы были свободны от метастазов, но имелись многочисленные метастазы в костях.

По теории Handley, имеющей основанием многочисленные микроскопические исследования, раковые клетки пролиферируют по мелким лимфатическим путям. Первичная опухоль представляется центром такого распространения, а сама зона распространения расположена в виде круга во все стороны от опухоли. Пролиферация имеет место распространения по лимфатической сети fasc. pectoralis. Клинические границы этого поражения не определимы, поэтому необходимо при операции удалить эту фасцию как можно полнее и размеры удаляемого участка кожи гораздо меньше, чем размеры фасциального участка.

Handley указывает также путь распространения метастазов во внутренние органы не чрез кровеносные, а чрез лимфатические местные пути, проходящие через 2-3-4 межреберье в mediastinum anterius et posterius, а также в epigastrium; от нижнего края грудной железы клетки подходят к апоневрозу в области epigastrii и проникают сквозь него в субсерозные лимфатические пути. Таким образом, является возможность занесения клеток внутрь брюшины, в печень или в позвоночник. При распространении рака груди непосредственно по поверхности, опухоль инфильтрирует кожу грудной клетки, захватывая все большие и большие участки и все слои грудной клетки, кожу, мышцы, ребра и плевру. В конце концов вся грудная клетка может быть вовлечена в процесс, кожа становится неподвижной, твердой, воспаленной и вся пронизана твердыми узлами (cancer en cuirasse, Pancerkrebs).

Клиническая картина рака грудной железы

слагается прежде всего из ряда признаков, свойственных всем его видам. В общих чертах картина эта заключается в следующем.

Раковая опухоль в молочной железе обнаруживается обычно случайно, так как в начале своего появления она никаких неприятных ощущений не причиняет. В дальнейшем течении обычно появляются стреляющие боли, непостоянные, но более или менее частые, отдающие в плечевой сустав и плечо. В период возникновения этих болей в железе уже имеется опухоль, ясно определяемая среди других частей железы, всегда более плотная, чем ткань железы и мало болезненная или совсем не болезненная на ощупь. Опухоль эта в первой стадии своего появления подвижна вместе с железой и не спаяна с кожей. Затем она, увеличиваясь все более и более, вступает в соприкосновение с кожей, которая на опухоли становится неподвижной и получает вид апельсинной корки вследствие частичной точечной втянутости. Если опухоль расположена позади соска, то последний делается твердым, неподвижным и иногда также втягивается. Затем опухоль начинает прорастать в глубину и приклеивается к фасции, чрез которую может проникнуть и в большую грудную мышцу. Раз это случилось грудная железа становится неподвижной в той части, где имеется опухоль. Чтобы определить подвижна ли железа, относительно мышцы, нужно напрячь мышцу, отведя руку и двигать грудную железу по направлению волокон мышцы.

Иногда опухоль развивается не в самой железе, а в прибавочной, при чем прибавочные железы могут достигать величины нормальной железы (рис. 46 и 47).

Иногда местом появления опухоли служит периферическая долька (рис. 48).

Громадное значение имеют метастазы в лимфатические железы подмышечной области. Пораженные раком железы могут быть одиночными и множественными — в последнем случае прогноз ухудшается — мягкой и твердой консистенции и увеличены в размерах. Нужно, впрочем, отметить, что увеличение желез не всегда является результатом ракового метастаза и иногда в них не находится элементов рака. В литературе описано не мало случаев, где при большом увеличении желез они оказывались совершенно свободными от рака.

Bonneau описал случай, где имелся скирр грудной железы, не спаянный с кожей, с многочисленными увеличенными железами вокруг сосудов. При патологоанатомическом исследовании железы эти оказались только воспалительно набухшими. С другой стороны, нормальный размер желез также не говорит за отсутствие в них рака. Неоднократно исследуя лимфатические железы самых малых размеров, я находил в них раковые клетки.

Чтобы прощупать железы в подмышечной впадине нужно расслабить m. pectoralis и просмотреть сзади на перед всю подмышечную впадину. Железы, пораженные раком, обычно тверды и при прощупывании болезненные.

Характерным явлением для более поздних стадий рака грудной железы представляются боли по ходу нервов верхней конечности и отек ее. Боли имеют своей причиной, повидимому, сдавление нерва сосудистого пучка. Отек чаще всего бывает при из'язвившейся карциноме или после операции удаления грудной железы. Последнее обстоятельство дало повод Halsted, Reichert и Mont Reid выдвинуть свою теорию происхождения этих отеков. Упомянутые авторы считают причиной такого отека воспалительный процесс. В доказательство этого положения они приводят то обстоятельство, что отек после резекции большого участка v. axillaris, закупоренной раковым тромбом, обычно быстро исчезает, следовательно причина отека кроется вовсе не в прекращении проходимости большего или меньшего участка v. axillaris. Для выяснения этого вопроса авторы произвели следующий опыт. У животного производилась перевязка art. и v. femoralis, через 7 месяцев после этого производилась ампутация бедра без перепиливания кости. Сосуды к этому времени превращались в соединительнотканный шнурок без просвета, что доказывалось микроскопическим исследованием. Затем производилась реплантация конечности, которая вполне удавалась. Через 16 дней восстанавливались лимфатические пути в рубце, что доказывалось ин'екцией. Если перерезать все мягкие части на конечности, кроме больших сосудов и затем сшив их, через 6 дней перерезать и сосуды, то лимфо и кровообращение успевает за это время восстановиться; через 12 дней отек, вызванный операцией, совершенно исчезает.

На основании своего опыта я могу отчасти согласиться с приведенными выводами. При резекции середины нижней конечности по моему способу, где кроме сосудистонервного пучка удаляется вся середина конечности вместе с костью, лимфообращение возникает чрезвычайно быстро и отека голени и стопы обычно или вовсе не наступает, или он бывает незначительных размеров и быстро исчезает. Исключением представляются те случаи, где возникают длительно существующие свищи в области шва. Отек руки при раке грудной железы может достигать больших размеров (рис. 49) и, раз начавшись, он обычно не исчезает до самой смерти при этом нужно отметить, что он обычно сопровождает раки с большой инфильтрацией в области сосудистого пучка и грудной мышцы, так что, помимо вышесказанного, здесь может также идти речь и о сдавлении всей лимфатической системы на большом участке и в глубину, и в ширину.

Раковая кахексия может возникнуть при раке грудной железы, но это бывает уже в последних стадиях болезни при больших из’язвившейся опухолях. В первые же стадии болезни довольно долго больные сохраняют цветущий вид и могут повышаться весе.

Раковая опухоль большею частью появляется в виде одиночного узла, но иногда их бывает 2 и больше, что сопровождается плохим прогнозом, еще хуже, если заболевают обе железы сразу.

Silberberg приводит своих 6 случаев возникновения опухолей сразу в обоих грудных железах, достойных быть отмеченными. В 2-х случаях имелось по опухоли в каждой грудной железе, быстро возникших одна за другой, обе «тубулярно-скиррозного» характера, без метастазов в теле. После операции протекло 4 года без рецидива.

В следующих 2-х случаях — одна после другой возникшие опухоли, в одной железе—adenocarcinoma, в другой—skyrrhus. 5-й случай находка на вскрытии: в правой грудной железе мозговик, одинакового строения с имевшейся у этой же больной раковой опухолью желудка, в левой «тубулярная» adeno-carcinoma, наконец в 6-м случае на промежутке 2¹/₂ лет справа —carcinoma simplex, слева — skyrrhus без метастазов в теле. К этому могу добавить еще свой случай, где у больной была мною удалена правая грудная железа по поводу carcinoma solidum simplex;

через 6 лет, в левой железе появилась раковая опухоль, оказавшаяся скирром. Приходится допустить или самостоятельное вторичное появление рака другого вида или трансформацию одной опухоли в другую.

Клинические картины различных форм раков.

Кроме перечисленных, общих для всех видов рака грудной железы, клинических признаков, каждому патологоанатомическому виду свойствена особая клиническая картина.

Медуллярная форма, наиболее злокачественная появляется обычно у более молодых женщин, иногда в период беременности и лактации, обладает наиболее быстрым ростом, мягковата на ощупь, сосок втягивает редко, быстро распадается, образуя язву, бугристую на дне, чаще других форм бывает двухсторонней. В лимфатические железы переходит быстро, но кроме того также быстро дает метастазы в отдаленные внутренние органы и кости. Boss объясняет эти частые быстрые метастазы обилием капилляров, в которые опухоль прорастает, при чем частицы ее уносятся с током крови. Болезнь протекает быстро и может в ¹/₂ года повлечь смерть больной; после операции опухоль чаще дает метастазы, чем рецидивы.

Вторая форма — Carcinoma solidum simplex представляет переход уже к более твердым и медленнее протекающим формам. Это наиболее часто встречающийся вид (половина всего числа раков молочной железы), тогда как третья форма—скирр встречается лишь в 20%. Распад опухоли здесь совершается гораздо медленнее. Вследствие образования внутреннего рубцового стягивания кожи сосок здесь всегда втянут. Скирр бывает обычно у женщин преклонного возраста, тянется очень долго—от 5 до 7 лет и больше. Дает немногочисленные, но очень плотные метастазы в подмышечные железы, которые в конце концов срастаются плотно с сосудисто нервным пучком. Во внутренние органы метастазы бывают редко, эта форма рака считается менее опасной, чем предыдущая (рис. 50).

Carcinoma adenomatosum напоминает обычный простой рак, но тем не менее она представляет свои особенности.

Прежде всего нужно отметить крайнюю медленность течения, в среднем около 5 лет, приравнивающую ее к скирру. Затем большое значение имеют кровотечения из соска, вследствие сообщения опухоли с молочными ходами. Имеют значение для диагноза также кровоизлияния в кожу.

Наконец, коллоидный рак, встречающийся так же, как и скирр у более пожилых женщин, представляет собою наиболее редкую форму рака грудной железы, по Gaabe не более 1,66% всего числа случаев рака железы. Насчет опасности этой формы мнения расходятся. Большинство авторов считает ее наиболее благоприятной (по Gaabe через 3—5 лет после операции насчитывается еще 51,4% без рецидива). Такого мнения придерживается и Küttner, который считает коллоидный рак грудных желез в противоположность таковому же желудочно- кишечного тракта весьма благоприятным. Mathias наоборот считает эту форму в грудной железе особенно вредной. Течет этот рак крайне медленно, поражает железистый аппарат мало. Мне пришлось удалять грудную железу, пораженную коллоидным раком, микроскопически доказанным, 3 раза. В 2-х случаях, где грудь была удалена с жировой клетчаткой подмышечной впадины, дальнейшая судьба больных мне неизвестна, в 3-м случае, где желез под мышкой не прощупывалось, была удалена грудная железа вместе с фасцией. Подмышечная впадина не раскрывалась. Больная, женщина очень преклонных лет, живет уже больше 5 лет. без рецидива.

Болезнь Paget представляет собою совершенно обособленную картину. Начинается это заболевание, подобно острой экземе, жжением и зудом в соске и околососковом кружке. Эти места краснеют, мокнут и в конце концов здесь образуется язва с возвышенными краями, при чем сосок отпадает. При все усиливающемся чувстве жжения и болей в грудной железе появляется узел, за этим следует увеличение желез в подмышечной впадине, и картина болезни становится типичной для рака.

В одном встретившемся мне случае болезнь Paget развилась на звездообразном рубце, который явился результатом вскрытия мастита за несколько лет до появления первых признаков этой болезни (рис. 51).

Лечение рака грудной железы

слагается из 2-х методов: оперативного и рентгеновского.

Главные условия оперативного метода заключаются в том, чтобы операция была произведена возможно ранее и возможно радикальнее.

Что касается первого условия, то здесь возможность упущения момента для операции зависит прежде от врача еще и от самой больной, которая поздно находит у себя в груди подозрительную опухоль. Для того, чтобы избежать этой ошибки, каждая женщина время от времени должна хотя бы сама себя осматривать с тем, что, если она найдет у себя в грудной железе подозрительный узел, немедленно обратиться к врачу. В смысле разъяснения необходимости этого, большое значение имеют популярные лекции о раке. Мне много раз приходилось наблюдать, что после таких лекций приходит ряд женщин с просьбой осмотреть найденную ими в груди подозрительную опухоль. Кроме того, необходимы другие профилактические меры в виде предохранения груди от ушибов, трения платьем и толчков. С этой точки зрения при сильно развитой грудной железе необходимо носить лиф, фиксирующий ее на теле, и не позволяющий ей двигаться вверх и вниз.

С другой стороны врач, осматривая больную ракового возраста, никогда не должен упускать случая осмотреть ее грудные железы, потому что в очень большом числе случаев именно таким образом обнаруживается рак.

Когда больная попала к врачу и подозрительная опухоль обнаружена, вопрос о дальнейшем лечении должен быть поставлен немедленно и категорически. Наблюдать женщину с тем, чтобы выяснить быстроту роста опухоли, непозволительно.

Если опухоль не поддается более или менее точному диагнозу, то необходимо сделать биопсию с тем, чтобы по возможно более быстром микроскопическом исследовании приступить к радикальной операции. Риск обсеменения раком, вследствие предварительного иссечения частицы опухоли, на который указывают некоторые авторы, не так велик, чтобы его следовало принимать во внимание. Распространение самой злокачественной формы рака в особенности в первых стадиях его развития совершается медленно; во всяком случае манипуляции, производимые скальпелем немногим сильнее в смысле распространения опухоли, чем толчки и движения грудной железы. Конечно, оперировать в таких случаях необходимо только режущими инструментами и исследование производить немедленно.

Радикальность операции заключается в том, чтобы удалить по возможности с широким запасом все пораженное место, затем увеличенные лимфатические железы, всю клетчатку, где они находятся и по возможности все пути от грудной железы к лимфатическим.

Железа, в которой находится раковый узел, должна считаться вся пораженной раком и подлежит полному удалению. На основании вышесказанного такому же удалению подлежит грудная фасция, а принимая во внимание исследования Handley и aponeurosis epigastrica. Точно также подлежит удалению большая грудная мышца и вся жировая клетчатка подмышечной впадины, независимо от того прощупываются в ней железы или нет.

Halstead сильно расширил границы вмешательства, предложив удалить всю кожу, покрывающую железу вместе с последней, затем обе грудные мышцы, подмышечную и подключичную жировую клетчатку вместе с железами; кроме того, он производит систематическую очистку надключичного пространства через отдельный разрез над ключицей. Дефекту, остающемуся после операции, он предоставляет рубцеваться постепенно без пластического прикрытия или пересаживает на него кожу с бедра. Приступая к описанию методики оперативного вмешательства, я должен прежде всего сказать, что в тех случаях, где кожа свободна, удаление должно захватывать по мере удаления вглубь все больший и больший участок, если же в процесс вовлечена и кожа, то она широко удаляется и дефект по возможности закрывается пластическим путем.

Из разрезов, применяемых при этой операции, нужно упомянуть. прежде всего об обычно употребляемом удлиненном разрезе, представляющем результат коллективного творчества, который применяют хирурги всех стран из-за его удобства (рис. 52).

Такой разрез легко изменить в случае надобности во всякий другой.

Затем разрез, отвечающий теории распространения рака Handley. Здесь участок иссекаемого апоневроза гораздо больше участка кожи и заключается в обозначенных на рисунке границах (рис. 53).

Czirer, исходя из той точки зрения, что лимфатические пути, по которым совершается переход раковых клеток в подмышечную впадину, расположены частью весьма поверхностно в том участке, который соединяет верхненаружную часть грудной железы с подмышечной впадиной, предлагает свой разрез, расположенный так, чтобы избежать перекрещивания этого участка (рис. 54).

Удаление этого пути не только в глубине, но и в коже несомненно имеет значение уже потому, что необходим долгий срок, чтобы раковые клетки прошли из опухоли в ближайшие лимфатические железы. При экспериментальном раке у мышей по опытам Cancer Research Institut для этого необходимо 38 дней, повидимому у человека этот срок не меньше (Тринклер, Пржевальский и Коршун).

По удалении опухоли и желез, часть клеток может задержаться в упомянутом участке кожи и после операции проникнуть B подмышечную впадину.

Я оперирую следующим образом: разрез продольный проводится по переднему краю роста волос в подмышечной впадине; по раскрытии впадины обнажается подмышечная вена и выделяется из жировой клетчатки, при чем все впадающие в нее снизу вены перевязываются и отсекаются, равно как и сопровождающие их артерии.

Из нервов, проходящих в подмышечной впадине, следует оставить nn. thoracodorsalis, subscapularis и иногда thoracicus longus.

Если вена спаяна с железами, то ее можно резецировать, наложив на рану сосуда шов; при невозможности выполнить это, ее следует перевязать и иссечь.

Подмышечная впадина вся очищается от жировой клетчатки, сама грудная железа очерчивается слегка овальным разрезом заостренным кнутри и концу и удаляется; затем удаляется вся большая грудная мышца, а в случае надобности и малая, а вместе с нею жировая клетчатка подключичного пространства. Если имеется склеивание грудной железы с мышцей, то я произвожу удаление надкостницы передней поверхности ребер и верхнего слоя межреберных мышц.

Железы надключичного пространства удаляются только тогда, когда они прощупываются, из того же самого разреза, добавляя к нему вертикальный разрез кверху, идущий через середину ключицы, при чем последняя, если нужно, перепиливается. В более легких случаях можно произвести очищение надключичного пространства из отдельного разреза по Halstead.

Рана по возможности закрывается наглухо, при невозможности закрыть ее, применяется пластическое перенесение лоскута кожи или другой грудной железы по Рауг'у (рис. 55).

После обширной операции больная укладывается с полуотведенным плечом. Движения в плечевом суставе всегда легко восстановляются при минимуме ортопедического наблюдения.

До каких пределов простирается возможность оперативного пособия?

Препятствием к последнему служит наличность внутренних и отдаленных метастазов, распространенное поражение кожи без определенных границ и мало подвижная инфильтрирующая опухоль в области сосудистонервного пучка.

В некоторых случаях приходится оперировать и в явно безнадежных случаях, чтобы освободить больную от распадающейся, гнилостно инфицированной и болезненной опухоли.

Прогноз при операции рака грудной железы

зависит от того, какая форма рака имеется на лицо и насколько заражен организм, кроме того, здесь, конечно, играет большую роль радикальность операции и время оперирования.

Когда в последние годы и распознавание стало точнее, и операция делается раньше и, наконец, методы сделались гораздо более радикальными, число рецидивов заметно уменьшилось и число выздоровлений стало гораздо больше.

Если взять данные статистики старого времени (Billrot, Volkmann и др.), относящиеся к 1875 году, то мы найдем там процент выздоровления равным 9—10; через 30 лет, к 1905-му году, статистика Halsted'a, Watson Cheyne и др. уже показывает 45—47% выздоровления, a Mayo получил при ранних радикальных операциях даже 89%.

Сравнительно недавно Hoffmann опубликовал данные о 388 больных, оперированных в 1-й раз. По тяжести заболевания он делит их на 3 группы.

В 1-ой группе 40 случаев; из них 24 выздоровело (без рецидива по крайней мере 5 лет).

Во 2-ой — 209 случаев; из них при более радикальной операции выздоровело 30,2%.

при менее радикальной операции выздоровело 16,7%.

В 3-ьей — 66 случаев; только 3 без рецидива.

Время показало, что 3-летний промежуток без рецидива, который Volkmann принял, как мерило выздоровления, не может быть принят, потому что известно очень много случаев позднего рецидива.

Я могу привести данные, не так давно опубликованные Potherat, интересные во многих отношениях. Данные эти заключаются в следующем.

Из 2-х женщин, которым уделена mamma, пораженная раком, одна через 10, другая через 18 лет, обе погибли от метастаза в бедро. Одна больная оперирована вследствие рецидива через 9 лет, другая через 10. У одной больной через 11 лет возник панцырный рак с распространением на плечо и лопатку. Одна больная оперирована через 18 месяцев из-за рецидива и умерла через 18 лет без дальнейшего рецидива. Одна через 17 месяцев оперирована из-за рецидива и через 20 лет еще здорова. Одна больная оперирована из-за рецидива 6 раз и после этого прожила еще 14 лет. У одной больной была удалена fibroadenoma mammae, 20 лет спустя из-за злокачественной опухоли удалена одна грудь, затем другая, в течение следующих 24 лет 2 раза местные рецидивы, больная умерла через 47 лет после первой операции от рака плевры легкого.

При таких поздних сроках рецидивов невольно закрадывается сомнение в том, что это рецидивы, а не вторичное заболевание, тем более что как было выше указано, вторая форма по типу иногда бывает иной, чем первая.

Осматривая прошедший чрез мои руки материал более 100 случаев рака грудной железы, я прихожу к заключению, что правило относительно большей частоты возврата у больных с наибольшим поражением справедливо только в общих чертах. Отдельные случаи часто дают ряд исключений и бывает, что больная, у которой должен был бы давно получиться рецидив, доживает до глубокой старости, а наоборот, больная с небольшим поражением железы быстро погибает от рецидива и метастазов.

Полные женщины с развитыми железами, а также кормящие давали худший исход в смысле рецидива, престарелых больных со скиррозной формой рака можно не оперировать, разве только у них появляется гнилостный распад в опухоли.

Переходя к другому лечебному средству — радио и рентгенотерапии

нужно разделить его на 3 вида: профилактический, основной и послеоперационный. Профилактический не пользуется большим успехом. Kästner, применявший его перед радикальной операцией у 69 больных раком грудной железы, получил рецидивы или метастазы в 33% в 1-ый год после операции, при чем из 22 недостаточно леченых у 36%, из 42 интенсивно леченых—у 47%, по этому автор высказывается против него.

Основной метод — освещение лучами без операции — применяется главным образом в случаях, не подлежащих операции. Наибольшим распространением пользуется третий вид—освещение уже прооперированной больной до наступления рецидива или метастаза.

Anschütz приводит результаты лечения 230 оперированных уже больных из Кильской клиники с 1908-го года. Это число за исключением 8 умерших он делит на 2 серии: не освещавшихся и освещавшихся.

В первой группе из 118 больных после 3-х лет жило 46,6%, после 5 лет—37,9; во второй серии, освещавшихся, соответственные цифры равны 62,5 и 57,3.

Представляемая больная 65 лет от роду, вдова, заметила у себя в правой грудной железе небольшую опухоль в грецкий орех, неболезненную и не причинявшую никаких неприятных ощущений. К врачу в силу бытовых условий смогла обратиться только через 6 месяцев, когда опухоль достигла уже размеров куриного яйца. В анамнезе указаний на туберкулез и сифилис не имеется, t° нормальна.

Больная крупного сложения полная, довольно хорошо сохранившаяся женщина. Грудные железы сильно развиты. В правой грудной железе, в наружной части имеется возвышение в куриное яйцо величиной, на котором кожа частично втянута на подобие апельсинной корки. Сосок нормален. При ощупывании этого участка обнаруживается опухоль величиной в крупное куриное яйцо, крайне твердой консистенции, мало болезненная, подвижная вместе с железой и спаянная с кожей. В правой подмышечной впадине у переднего ее края имеется лимфатическая железа величиной с крупный боб, также твердой консистенции, подвижная слегка болезненная при давлении.