Два слова о диагностике и технике аппендектомии, в связи с вопросом о послеоперационных болях и о причинах этих болей

Ш. Д. Хахутов - (Киев).

Вестник хирургии и пограничных областей 1927 г.

Сделаем ли грубую статистическую ошибку, сказав, что сейчас хронические аппендициты являются самым частым заболеванием и что операция удаления отростка является самой ходкой операцией? Кажется, что нет. Статистика здесь невозможна, ибо невозможно учесть десятки и сотни тысяч сделанных операций. Каждый хирург имеет за плечами сотни проделанных операций, а хирургов ведь тысячи. Операция эта сделалась настолько шаблонной, или может быть кажется настолько шаблонной, что каждый врач начинает ею свою хирургическую деятельность. И казалось бы, что если это так, если количественный опыт у нас велик, если сущность заболевания нам известна, если техника операции так проста, то результаты ее должны быть, если не идеальны, то во всяком случае хороши, у всех хирургов в одинаковой мере. Однако, нет. Чем дальше мы изучаем эту болезнь, чем больше у нас опыта, чем чаще мы оперируем, тем больше мы запутываемся и в конце концов перестаем понимать то, что мы понимали раньше. Но мы запутываемся не потому, что не умеем искать причин болезни, не умеем диагностицировать, не умеем оперировать, а потому, что стараемся доискиваться почему-то других новых причин болезни, почему-то ищем новых (N+1) диагностических признаков, изощряемся в оригинальных разрезах, а старые причины, признаки и операции забываем.

Сколько клиник и больниц, сколько различных исследований вырезанных отростков и столько же новых результатов, выводов, причем странно, что когда приходим к старым выводам, что очень естественно, так как все это давно уже делалось другими, то последние нас не удовлетворяют, а ищем чего-то нового, никем еще не сказанного, так сказать, последнего слова. И это тогда, когда на лицо масса совершенно новых вопросов, находящихся еще в зачаточном состоянии, для разрешения которых и следовало бы тратить наши знания, опыт, энергию и средства. Но мы выбираем всегда вопросы избитые, как вопрос о послеоперационных болях, стараемся к сотне теорий прибавить еще одну, сто первую, никому не нужную, ни на чем не обоснованную и даже не могущую быть обоснованной ни на чем реальном. И делая эти выводы стараемся убедить ими других, но сами подчас им не верим, или во всяком случае продолжаем делать все по-старому.

Все это объясняется или несовершенством нашей науки или же тем, что часто мы свои неудачи приписываем не самим себе, а чему-то другому.

Казалось бы, что техника удаления червеобразного отростка в настоящее время разработана настолько всесторонне, что подходить к этой операции с какой-либо критической оценкой или предлагать какие-либо новые технические методы было бы делом если и не бесполезным, то во всяком случае излишним. Я этого не собираюсь делать. Скажу больше, я вовсе не коснулся бы вопроса об аппендицитах, если бы в последнее время вновь не был поднят вопрос о так называемых послеоперационных болях после аппендектомии. Моя цель здесь поэтому не разработка новых способов операций, а желание во-первых, поставить в связь технику операции удаления червеобразного отростка с некоторыми нежелательными послеоперационными болями, зависящими, на мой взгляд, во многих случаях от техники и, во-вторых, указать на некоторые детали в уже существующей технике операции, дающие возможность избежать этих болей.

Нужно сказать, что в последнее время вопрос о послеоперационных болях стал злобой дня не только в научной литературе, не только темой для докладов в различных научных обществах и съездах, но, повидимому, и темой для обсуждения в сфере самих же больных. И это вполне понятно, если принять во внимание, что последних это больше всего и касается. На последнем всеукраинском съезде хирургов в Одессе одним из докладчиков по этому вопросу было сделано сообщение, констатирующее, что более чем у 60% операрованных им больных остались те же боли, какие были у них до операции. Выводы эти были сделаны на основании добытых докладчиком сведений путем опроса больных ординаторами клиники, специально для этой цели навещающих оперированных больных. Выводы сводились к следующему: во-первых, что все те диагностические признаки, которые раньше считались характерными для хронических аппендицитов, в настоящее время не являются точными и требуют строгого пересмотра, и во-вторых, что появление послеоперационных болей следует приписать так наз. neurosis abdominalis.

Насколько такой опрос больных является правильным м с точки зрения научной и насколько он правильно может выявить вообще характер болей, я здесь спорить не буду, скажу только, что такой опрос может дать вполне правильные результаты при том только условии, если дело имеешь с вполне культурными больными, осознающими значение такого опроса. Но если даже примем во внимание это обстоятельство и искусственно понизим эту цифру в процентах, то все-таки у нас остается внушительная цифра, говорящая о том, что почти половина всех больных, которым мы удаляем аппендикс, вместо благодарности нас ругают.

Все это настолько серьезно, что ставит под серьезным знаком вопроса вообще смысл этой операции.

И действительно, когда к хирургу является больной с точно установленным диагнозом хронического аппендицита с определенными болями и в определенном месте (что собственно и заставляет его решаться на эту операцию) и когда в результате операций, но уже через некоторое время, тот же больной является к тому же хирургу с жалобами на те же определенные боли на том же самом месте, то естественно возникает вопрос о целесообразности этой операции для данного больного. И именно для данного больного, потому что ведь поводом операции для него послужила именно боль, а не что-либо иное. Ведь, другое дело, если бы, положим, этот же самый больной не сам пришел к хирургу по поводу хронического аппендицита, а его привезли в тяжелом состоянии по поводу хотя бы острого гнойного или перфоративного аппендицита. Понятно, если у такого больного в результате операции и останутся какие либо последствия (боли), то он не может быть в претензии, ибо операция была сделана в силу необходимости, а эти последствия для него будут показателями того тяжелого состояния, в котором он находился и до и во весь послеоперационный период, т.е. эти боли для данного больного будут естественными, как результат тяжелого заболевания. Но иное дело с больным, у которого нет таких грозных острых явлений, а налицо только лишь боли, иногда очень незначительные, которыми он страдает не день и не два, а месяцы и годы, но с которыми он свыкся настолько, что мог бы терпеть еще столько же времени. Остатки болей после операции у этой категории больных вызывают недовольство, так как в результате они не получили никакого видимого улучшения. Такова уже психология больного человека. Больного часто толкает на операцию определенная причина, он идет на нее с определенным намерением избавиться от симптомов, его беспокоящих, и разумеется, если операция не дает желанного результата, то больной считает операцию неудавшейся. Конечно, врач может смотреть на это немного иначе, он может оценивать результаты операции с своей точки зрения, т.е. с точки зрения ликвидации самого болезненного процесса, но все-таки в конце концов и для хирурга конечный результат операции естественно должен оцениваться на основании показаний самого больного. Это тот идеал, к которому должен стремиться всякий хирург. Поэтому, когда после тяжелых случаев аппендицита (острых, гнойных и т. д.) больные часто возвращаются к нам с какими либо осложнениями (грыжа, спайки), обыкновенно неизбежными (о чем больные заранее и бывают предупреждены), то причины последних для вас вполне понятны и естественны, а для больного они объяснимы; но когда возвращается к нам больной после обыкновенного хронического аппендицита с такими же болями как до операции, то причины последних и для нас часто непонятны и не естественны, а для больного они и вовсе необъяснимы.

Как можно видеть из только что сказанного, речь здесь идет о тех обыденных и самых обыкновенных хронических аппендицитах, которые являются повседневными для любого хирургического отделения и с которыми хирургу чаще всего приходится иметь дело. В дальнейшем о них я только и буду говорить и вовсе не буду касаться тех заболеваний червеобразного отростка, которые по течению процесса могут быть отнесены к острым или подострым формам его, не говоря уже о всех гнойных и др. его формах. Последних встречается вообще значительно меньше и в общей массе аппендицитов они являются единичными случаями, едва составляющими 10-15% и, кроме того, в этих случаях мы имеем обыкновенно и индивидуальный подход. Они не подлежат. конечно, никакому шаблонному лечению. И наоборот, для кого же секрет, что все прочие аппендициты, так называемые хронические аппендициты, мы лечим, и так сказать, вынуждены лечить более или менее шаблонно. Шаблонность эта объясняется, во-первых, существующей ордерной системой, по которой больные непосредственно из поликлиники поступают в лечебные учреждения уже с готовым диагнозом, минуя предварительное обследование оперирующего хирурга; во-вторых, заинтересованностью и местных органов здравоохранения в большей пропускной способности своих лечебных учреждений, так как известно, что количество последних настолько ограничено, что не может полностью удовлетворять всей потребности данной местности. Это второе обстоятельство налагает печать шаблонности в том отношении, что сплошь и рядом хирургу приходится полагаться на уже готовый диагноз и оперировать больного без предварительного, но необходимого клинического обследования, на что, как известно, требуется излишнее пребывание больного в лечебнице. Хирург как бы невольно экономит койко-день у себя в отделении.

Но не эти только чисто формальные стороны лежат в основе этой шаблонности. Корни ее лежат несравненно глубже, - лежат они в нас самих, в нашей диагностике. К шаблонности нередко ведет неточность наших два-гностических методов. Этих методов много, спору нет, мы имеем массу всяких „точных" признаков, больше, чем нужно, но является ли хоть один из них приблизительно точным? Конечно, нет. Наоборот, одно наличие такого разнообразия „точных признаков прежде всего говорит против них же, ибо если бы они были точными, то не надо было бы выдумывать более точных; а затем, ведь известно и то, что ни каждый из них в отдельности, ни все вместе даже с приблизительной точностью не могут дать каких либо точных указаний в тех случаях, когда диагноз аппендицита является сомнительным.

Если Вы сами были свидетелем острого припадка со всеми его характерными признаками, с наличием инфильтрата, то это есть лучший для Вас диагностический признак и Вас впоследствии никто не переубедит в том, что тут нет аппендицита, раз Вы знаете больного.

Но если больной является к Вам с готовым диагнозом хронического аппендицита, то даже при самом тщательном клиническом исследовании на основании всех наилучших и известнейших методов и признаков, кто из хирургов может его опровергнуть и, положа руку на сердце, заявить без всякого сомнения, что у больного нет аппендицита? Поручиться никто не может. И в таких сомнительных случаях хирург скорее решится на операцию, чем будет убеждать больного, что у него нет аппендицита. Конечно, в некоторых случаях он оказывается правым, а в некоторых ошибается и вместо ожидаемого здорового аппендикса, он нарывается на тяжелый случай. Как доказательство сказанного, можно привести факты, когда операция опровергала клинически установленный диагноз в клиниках и, наоборот, подтверждала наличие тяжелого случая там, где этого совершенно нельзя было ожидать.

Такое характерное наблюдение, между прочим, нами сделано во время нашей работы, около трех лет, в Киевском Военно-Клиническом Госпитале, где располагалось большинство хирургических и терапевтических клиник Университета. Больные в хирургическую клинику поступали, как непосредственно из Терапевтических клиник, после, конечно, тщательного обследования в установления диагноза аппендицита, так равно и помимо клиник - непосредственно из частей (военных) по диагнозам (под вопросом) полковых врачей (конечно еще очень молодых и неопытных) и лекпомов, основывающих свои диагнозы только на субъективных жалобах больных. Со стороны нашей хирургической клиники к этим двум категориям больных подход, конечно, был совершенно различный; поступающие из терапевтических клиник оперировались на основании диагноза, установленного клиникой, что же касается больных второй категории, то к последним отношение, в виду сомнения в правильности диагноза, было более серьезное. Поэтому, эта категория больных более тщательно исследовалась и сплошь и рядом за ненахождением никаких признаков, выписывалась без операции. Но выписанные больные очень часто возвращались обратно в клинику с тем же самым диагнозом. В этих случаях и приходилось становиться в тупик: с одной стороны, абсолютно никаких данных: ни клинических, ни объективных для установления диагноза, а с другой настойчивость больных, требующих операции на основании субъективных ощущений. В последнем случае доказать, что у больного, являющегося с такими жалобами, нет аппендицита это равносильно утверждению, что наши многочисленные признаки аппендицита математически точны. Понятно, что раз является сомнение у самого врача, то он должен оперировать. И что же? Оказывалось, что в то время, как при клинически установленном аппендиците мы иной раз никаких не только изменений, но даже каких либо намеков на изменения ни в аппендиксе, ни даже в цек7уме и в ее брыжейке не находили, во втором случае, т.е. в случаях вынужденного оперирования (т.е. в сомнительных случаях) сплошь и радом находили изменения и большие спайки, вызывающие только наше удивление. Бывали даже технически трудные случае отыскивания и выделения отростка, требующие расширения разреза и продолжительных сложных манипуляций и т. д.

Несомненно эти обстоятельства, большей частью не зависящие от хирурга, а отчасти находящиеся в относительной его зависимости (диагностика), создали поневоле те шаблонные условия для хирургического лечения хронических аппендицитов, о которых сказано выше.

Но тут в связи с этим вопросом возникает другой, не менее важный вопрос, а именно: что толкает больных в такому массовому производству операций хронического аппендицита? Повидимому у этих, по существу совершенно здоровых людей, перенесших когда-то один, два, или несколько благополучно закончившихся припадков, имеются такие симптомы, или скорее такие жалобы, которые толкают их на операцию, даже без совета врача. Они, так сказать, сами это решают, они к этой мысли сами приходит и иногда сами и настаивают на операции. По нашему мнению таких больных толкает на операцию два весьма важных обстоятельства, а именно: во-первых наличие болей в правой подвздошной области, указывающих на наличие диагноза аппендицита, и во вторых, общенавестное и прочно укоренившееся мнение среди больных о полной безопасности и невинности операция удаления отростка. Эти два обстоятельства имеют между собою правильную логическую связь. Оперируются не только потому, что больные страдают болями, но и потому, что они знают, что эта операция, избавляя их от боли, в то же время является совершенно для них безопасной. То, что больных руководит именно эта, а не иная логика поясняется тем, что ведь не оперируются же так часто (конечно в %% отношении) больные напр. перенесшие несколько раз желчные и почечные колики. На такие операция больные с такой легкой душой никогда не идут, прежде всего потому, что им хорошо известна серьезность и небезопасность этих операций, несмотря на то, что страдания от этих заболеваний значительно больше и значительно тяжелее, чем при аппендиците, и во вторых потому, что эти ужасные боли во время и в промежутках между припадками им самим указывают на серьезность и болезненного процесса, на серьезность и самой операции. При хронических аппендицитах мы ничего подобного не видим, а наоборот, мы видим какой-то наплыв самих больных, осаждающих операционные.

И вот идут эти доверчивые больные с такой охотой на операцию, от которой они ожидают не спасения, нет, они знают о безопасности этой операции, а ждут избавления от тех незначительных, но постоянных болей, которые являются единственным симптомом их «аппендицита».

И оперируются эти больные подряд, шаблонно, без отказа и в том порядке, в каком поступили в лечебницу и, пролежав установленный срок в 6-7-8 дней, выписываются с чувством радости по поводу избавления от причины болей. Оставшиеся незначительные боли в первые дни и недели после выписки не вызывают обыкновенно особой тревоги у этих больных, объясняющих эти боли еще не совсем зажившим рубцом. Через месяца 1½- 2 непрекращающиеся боли уже вызывают у них некоторое удивление, а когда наконец через 2-3-4-5 и больше месяцев боли это не только не уменьшаются, но как будто все больше усиливаются и приобретают характер дооперационных болей, то уже это наводит на них уныние, вызывает страх и…

И затем вновь идут те же больные и хирургу по уже неохотно и без всякого в нему доверия с жалобами на те же симптомы и боли, которым мы обыкновенно и дали название послеоперационных болей. Как объяснить эти боли?

Как известно в связях с вопросом о послеоперационных болях существуют различные мнения, из которых главными и основными являются два мнения: - нервоз - приписывает причину болей ошибочному производству операций аппендектомии при наличии другого заболевания, боли от которого и остались после операция, напр. заболевание почек, желудка, печени, яичников и всякие невропатические заболевания, истерия, tabes, neurosis abdominalis (Pадзневский) которые, как известно, часто симулируют явления аппендицита или, которые бывают на ряду с последним; второе - приписывает боли образованию послеоперационных спаек. Первое мнение еще недостаточно установлено, не выяснено, когда и где мы допускаем ошибку, в каких случаях мы неправильно диагностируем, когда мы неправильно удаляем аппендикс, было ли там другое заболевание или нет и т. д. Во всяком случае этот вопрос мы в настоящее время оставляем в покое, так как совершенно очевидно, что если операция удаления червеобразного отростка производится без заболевания самого отростка, но при наличии каких то процессов в других органах, то техника операций в происхождении послеоперационных болей или вовсе не должна иметь значения или должна иметь только лишь второстепенное значение.

Нас интересует поэтому второе мнение, приписывающее появление послеоперационных болей-образованию послеоперационных спаек. Вопрос этот не так нов. О том, что часто причиной послеоперационых болей являются именно спайки писалось уже давно. Просматривая литературу за последние двадцать пять лет, можно убедиться в том, что разговоры про послеоперационные боли после аппендектомии начались, если не одновременно с появлением этой операции на свет, то во всяком случае сразу же после первых операций. Впервые у нас в России обратил на это внимание, как известно, Дьяконов. За ним идут сообщения Розанова, Минца, Синакевича, Плетнева, Лисянского, Напалкова, Заблудовского, Брайцева. О том же упоминали в своих трудах Ростовцев, Барадулин и др. О сращениях, как причинах послеоперационных болей, почти одновременно с Диаконовым писал Tavel (1903), Vilms, Körte-и др. Но если раньше эти указания или сообщения носили единичный характер, если тогда эти осложнения бывали все таки редким явлением, о чем упоминалось как о редких случаях, то в последнее время это становится, как бы, обычным явлением и создается впечатление об этих болях, как о чем то нормальном, как о чем то вроде спутника операций аппендектомии. Но между тем разница в толковании этих болей раньше и теперь большая. В то время как раньше причину болей старались искать в послеоперационных сращениях и спайках, образующихся в оперируемой области (Haberer, Körte, Синакевич и др.), теперь почему-то этим причинам отводится второстепенное значение и объяснение стараются искать в других привходящих причинах. Но если старые и современные мнения в этом вопросе и расходятся, то в другом вопросе они по-моему вполне солидарны, а именно, ни раньше и ни теперь появление послеоперационных болей не приписывают технике операций. Почему-то ни образование спаек, ни появление вторичных болей не принято ставить в связь с тем или иным способом операций с той или иной техникой операций. Получается такое впечатление, что ни способ операции, ни техника производства ни в коей мере не могут влиять на последствия операции, но что на последние влияют какие-то иные, вовсе не зависящие от хирурга причины, над выявлением которых мы бьемся вот уже столько времени, но которые так и не выявлены. И это относится не только к указанной операции, но и к большинству операций. Когда из 100 оперированных больных с удалением отростка у 60 остаются те же боли, какие были до операции, и когда установлено, что эти боли не есть результат каких то других сопутствующих заболеваний, а есть результат образования послеоперационных спаек, то не проще ли думать, что эти спайки есть результат именно операций? Когда Haberer на 96 больных в 40 случаях констатировал наличие послеоперационных болей как результат образования сращения - после операции то не проще ли предположить, что эти сращения отсутствовали бы при другом способе операции. А когда, наоборот, Розанов на огромном количестве аппендектомии только в 3,9% операций получил подобные осложнения, а в остальных 96% все было гладко, то нельзя ли думать, что это незначительное количество осложнений в сравнении с выше приведенными, объясняется именно особой техникой и способом операции.

К сожалению, за краткостью статьи я не могу привести обзора всех случаев, наблюдавшихся мною в своей практике, но приведу два более показательных случая, имевшие место у меня не так давно:

Больная Х. явилась ко мне с запиской осмотреть и дать заключение. Из расспросов узнал, что больная 4 года тому назад подверглась операции по поводу удаления отростка в холодном периоде. После операции месяца через два появились незначительные боли в правой подвздошной области, которые постепенно начали усиливаться. В первые несколько месяцев она могла мириться с этими болями, но затем все усиливающиеся боли заставили ее обратиться к врачам. Последние признавали у нее разные заболевания и заболевания яичников, и истерию, а рентгеноскопия в области сл. к. не давала никаких указаний. Боли ее настолько донимали, что она стала неспособной к труду. Основные жалобы: боли в правой подвздошной области, постоянно усиливающиеся через некоторое время после еды. На левом боку совершенно не может лежать, при лежании на спине ощущает боли. Нет только болей при лежании на правом боку. Обследование больной, особенно пальпация, не дали ничего особенного. Однако на основании вышеуказанных жалоб заподозрены спайки, предложена операция. Операция дала: наличие спаек между сл. к. и париетальной брюшиной у места ее разреза. Слепая к. как бы висел на брюшине на плотной широкой во всю длину бывшего разреза брюшины, рубцовой спайке. Других спаек нигде не оказалось. Рубец вместе со спайкой удалены, брюшина зашита по нижеуказанному способу. Рана зашита наглухо. Больная с тех пор считает себя абсолютно здоровой. Ясно, что в этом случае причиной болей были спайки и при том спайки, образовавшиеся между кишкой и местом разреза на брюшине. Припаявшаяся кишка тянула за peritoneum и, натягивая последнюю, вызывала боли. Боли эти усиливались в лежачем на спине и на левом боку и в стоячем положении, потому что в этих положениях, свободная от спаек с других сторон кишка, могла перемещаться то влево, то назад, то вниз в малый таз и натягивать короткую спайку больше, чем в положении на правом боку, где кишка не имела такого простора смещаться.

Следующий случай также характерный: молодая женщина 22 - 23 лет, замужняя, оперировалась несколько лет тому назад по поводу хронического аппендицита. Первое время больная чувствовала себя хорошо, но затем появились тянущие боли на месте операционного шва, а впоследствии и глубже. Лечилась всячески. Со стороны гениталий-норма. Других заболеваний не имеет. В последнее время сильно похудала, в виду воздержания в пище, т. к. всякое переполнение кишечника боли усиливало. Оъективно: рубец по типу операции Lenander'a всюду подвижен за исключением середины, где он как будто втянут и фиксирован. Пальпация болей не дает. Рентгеноскопия с контрастной массой дала: полную подвижность цекума, нормальное его наполнение и опорожнение. Со стороны нервной системы - отмечена истероневрастения, сильная нервная возбудимость, быстрая утомляемость и т. д. Операция: иссечение кожного рубца. На середине своего протяжения рубец спаян с подлежащими тканями вплоть до брюшины. От брюшины к передней поверхности живота идет тоненький тяж, который ближе к кишке расширяется и охватывает место бывшей культи. Тяж перерезан, брюшина зашита воронкообразным вытягиванием наружу. Зашивание раны наглухо. Результат операции-полное исчезновение всех болей. Прекрасное самочувствие. Улучшение со стороны нервной системы, прибавление в весе. Наблюдение около двух лет.

Таких случаев можно было бы привести десяток, но они все настолько тождественны с двумя приведенными, что можно этим ограничиться; чему же приписать боли у этих и у многих подобных больных, как не спайкам образовавшимся после операции. Несомненно, что раз клинически, т.е. во время операции часто констатируем наличие спаек (Haberer, Дьяконов, Синакевич, Брайцев), то в последних мы должны искать источники болей и на это мы должны обратить серьезное внимание. Объяснять же эти боли какими-то непонятными, трудно уяснимыми, ничего не значущими причинами вроде неврозов, истерии, neurosis abdominalis и т. д. без достаточного понимания сущности последних вообще - и для данного случая в частности -равносильно или ничего не объяснять, или объяснять по необходимости.

Спрашивается, всегда ли и всякая ли операция в брюшной полости образует спайки и если да, то все ли они вызывают послеоперационные боли или это преимущество принадлежит только операции аппендектомии? Вопрос о спайках в брюшной полости вообще и вызываемых ими болях в настоящее время достаточно хорошо освещен в литературе. Впервые на эти боли обратил внимание еще в 1894 г. Micaise, затем Folly в 1904 г.. а еще позднее Рауr в 1914 г. Эти авторы объясняют боли главным образом чисто механическими причинами, выражающимися в задержке перистальтики, в трении (т.-е. в скольжении) кишечных петель между собою, в натягивании спаек при малоподвижных кишках и т. п. Эти механические натяжения спаек, вызывая в париетальной и висцеральной брюшине явления раздражения, передают чувство боли в соседние органы, отчего точной локализации места болей иногда трудно определить. Эта чисто механическая теория хотя и объясняет несколько причину болей, однако не дает никакого представления о месте их возникновения, т.е. до сего времени мы не знали, возникают ли они в спайках или в прилежащих органах!

И вот, в настоящее время к этой чисто механической теории прибавились прекрасные экспериментальные работы Гирголава и Верещинского, в достаточной мере объясняющие причину этих болей механического происхождения. Проф. Гирголав, как известно, сделал на XV Съезде Российских Хирургов в 1922 г. интереснейший доклад об иннервации внутрибрюшных сращений. На основании своих исследований он приходит к выводу: во-первых, о существовании в сращениях волокон и во вторых, что боли „зависят от имеющихся в сращении нервов", „развитие которых происходит от расположенных в непосредственном соседстве участков брюшной полости, в зависимости от чего и стоит характер нервов в спайке".

Затем в 1925 г. появилась не менее интересная работа экспериментальная Верещинского, вполне подтверждающая этот факт. Хотя исследования эти, по-видимому, еще не закончены (о чем заявляет сам автор) и вопрос о том „существуют ли вместе с тем в сращении волокна, воспринимающие специально только болевые ощущения" еще с положительностью не выяснен, однако можно вполне согласиться с автором „что имеющаяся в них (в сращениях) нервная система может быть звеном в цепи, передающей болевые ощущения". Если с этим согласиться, то для нас станет понятным, почему действительно в одних случаях появляются боли, в других нет, хотя спайки и существуют. Боли могут зависеть от характера нервов исходящих (происходящих) от тех или иных более чувствительных, или менее, или, наконец, вовсе нечувствительных участков органов, расположенных в брюшной полости; иначе говоря, нервы могут исходить от тех или иных расположенных в брюшной полости органов, а боли могут зависеть от характера чувствительности этих органов (напр. висцеральная или париетальная брюшина, брыжейка и т. д.). Это последнее предположение еще более подтверждается исследованиями Гизе на зонах Head'a при круглой язве желудка и duodeni и при раковых заболеваниях тех же органов. В то время как при спайках, образующихся при раке желудка и duodeni зоны Head'a (т.-е. болевая кожная чувствительность) не наблюдается, при спайках, сопровождающих круглую язву этих же оpгaнов они наблюдаются и при том в большинстве случаев. Гизе объясняет этот интересный факт тем, что в спайках, образующихся при раке желудка и duodeni, нервные окончания „претерпевают такие изменения, которые препятствуют возникновению зон Head'a". Таким образом можно утверждать, что хотя спайки и могут быть при всех брюшных операциях, но вызывать боли могут не все спайки, а только те, которые исходят от более чувствительных участков брюшной полости (Гирголав). Что же касается свойства и формы самих спаек, то, как оказывается, и в этом отношении существует некоторое разнообразие. В то время как спайки широкие, плоские, расположенные между кишечными петлями и спаивающие их на большом протяжении болей обыкновенно не вызывают, наоборот узкие тяжи и шнуровидные нежные спайки всегда вызывают боли (Nicaise). С другой стороны спайки хорошо снабженные сосудами гораздо более болезненны, чем спайки мало или бедно снабженные сосудами (Рауr). Сэтими выводами мы вполне соглашаемся, но с своей стороны считаем нужным, добавить, что по нашему личному наблюдению сильнейшие боли вызывают тяжи, идущие от париетальной брюшины и натянуты между последней и другим участком брюшины. Большинство же спаек образующихся между двумя участками висцеральной брюшины болей обыкновенно не вызывает. Напр. конгломерат тонких кишек плотно спаянных между собою, даже в виде прощупываемой иногда через брюшные покровы опухоли, "может остаться совершенно не чувствительным для больного, в то время как незначительная по размерам, но тоненькая ценуровидная спайка, идущая от париетального листка передней стенки живота, всегда сильно болезненна.

Пример: Больной красноармеец Х. поступил в госпиталь (клиника общей хирургии) по поводу опухоли живота. Из анамнеза видно, что больной года два назад перенес какое-то острое заболевание брюшины, по поводу чего и был оперирован, при чем рана была оставлена открытой и тампонирована. Объективно имеется небольшое расхождение мышц под рубцом на месте бывшей операции, болей никаких нет и не было за все время болезни. При пальпации прощупывается мягковатая опухоль величиною в большой кулак. Диагноз tumor abdomini. Операция: Разрез по средней линии; брюшина всюду свободна от спаек. В брюшной полости обнаружен действительно похожий на опухоль, конгломерат кишек, состоящий из плотно спаянных, между собою, нескольких петель тонких кишек, местами инфильтрированных с утолщенными стенками. Приступлено к отделению петель тонких кишек, при чем не обошлось без перфорации двух петель, которые тут же зашиты. Выделенные кишки хорошо обшиты и, ввиду наличия инфекции (попадание кусков кала), лечение проведено открыто под тампонами. Полное выздоровление.

Теперь, переходя от общего к частному, т.е. от болей при брюшных операциях вообще к сращениям и болям при аппендектомии, мы должны сказать, что повидимому послеоперационные боли не есть непременный атрибут только аппендектомии, но что они встречаются и при всех других брюшных операциях, как результат спаек и по этому поводу даже оперируем по нескольку раз, но поскольку все прочие брюшные операции в отдельности, являются в сравнении с операциями аппендектомии более редким явлением, и поскольку само заболевание, по поводу чего мы предпринимаем операцию бывает значительно тяжелее, чем хронические аппендициты, то и боли эти обыкновенно мы более склонны приписывать основному заболеванию, чем спайкам, хоть причиной их очень часто бывают последние.

Мне памятна одна больная лет 32 - 33, которая оперировалась 7 раз, из которых 5 раз по поводу спаек в брюшной полости. Две первые операции были ей сделаны за границей (Германия) по поводу камней желчного пузыря, удаленных по-видимому в два приема. Следующие пять операций были ей сделаны в разных городах России, Ленинграде, Москве, Киеве и еще где-то. 3-я операция была произведена в виду сильных и частых припадков колик, 4-5 и 6 тоже. Больная 7-й раз явилась ко мне с теми же самыми жалобами на приступы колик. Узнавши, что она оперировалась уже шесть раз по поводу одного и того же заболевания (жалоб) я принял ее для наблюдения, заподозрив тяжелую истерию. Хотя таковая действительно и оказалась, но наблюдения дали мне основание думать, что все-таки боли, и притом боли характера припадков, действительно имеются. Во время операции обнаружено: вся область желудка, печени, colon. transvers. и сальник окутаны бесконечными спайками настолько, что совершенно замуровывали все эти органы. С большим трудом спайки удалены, органы разъединены. Все боли после операции исчезли и не возвращались долго. Наблюдение более двух лет.

Такие случаи сравнительно редки и понятно, что о болях после операции удаления червеобразного отростка говорят и пишут больше чем о болях при других брюшных операциях, во первых, потому что первых по количеству больше, а во вторых-это самое главное - степень осложнения при них не соответствует тяжести заболевания из за чего собственно производится операция.

Итак, повидимому, раз спайки образуются после операции, можно предположить, что они являются результатом операции. Всякое чревосечение может повлечь за собою появление спаек. Всякие оперативные манипуляции в брюшной полости, как один из моментов раздражения брюшины, могут повлечь за собою легкую степень воспаления и способствовать образованию сращений. Это именно то свойство брюшины, на котором основана вся брюшная хирургия. Экспериментальными опытами было доказано, что после всякого повреждения, брюшина обладает свойством быстрого склеивания и образования сращений в первые же часы после повреждения.

Так своими опытами Tietze мог доказать, что прочность спаек и сращений брюшины через 24 часа после ее повреждения настолько велика, что может выдерживать давление воды „значительно более высокое, чем оно может быть в брюшной полости". Graser находит, что склейки между двумя листками брюшины через 48 часов после повреждения бывают настолько прочными, что при их разъединении „легче отделяется подсерозный слой, чем серозный".

Это именно то положительное и необходимое свойство брюшины, на которое при некоторых своих операциях мы рассчитываем и на которое мы опираемся, как на каменную гору. Если бы не это свойство брюшины образовать спайки и сращения, разве так спокойно и так уверенно оперировали бы на желудке и кишках. Ведь всякая гастроентеростомия, всякая резекция кишки и также всякая операция на желудке не основаны ли они именно на быстрой слипчивости соприкасающихся листков брюшины, восстанавливающих иногда сразу же после операции герметичность брюшной полости (операция anus praeternaturalis), или отграничивающих от последней источник инфекции (операция резекции кишек, гастроентеростомия и др.)? А эта слипчивость брюшины не есть ли это результат того раздражения, которое появляется с момента начала операций, продолжается в процессе самой операции и длится и весь послеоперационный период?

Спайки-это продукт того легкого воспалительного процесса, который остается после раздражения вызванного хирургическими манипуляциями. Брюшинный покров, реагируя на это внешнее раздражение гиперемией и выпотом очень быстро склеивается с каким-либо другим участком брюшинного покрова, претерпевшим аналогичные изменения и пришедшим с ним в близкое соприкосновение. Если допустить такое соприкосновение хотя бы временное, то эти участки брюшины, склеившиеся между собой, вначале лишь слегка, впоследствии могут перейти в плотную рубцовую спайку, от усилившегося слипчивого воспалительного процесса, увеличенного фибринозного выпотевания и развития соединительной ткани. Независимо от того образуются ли эти спайки между отдельными петлями тонких кишек, или между ними и другими отделами кишечника, или наконец между ними и париэтальной брюшиной, но со временем, вследствие кишечной перистальтики эти интимные спайки отчасти рассасываются, отчасти же механически растягивается и в результате могут превратиться в тонкий шнур и тяж, натянутый между двумя участками брюшины. Таким путем чаще всего и образуются именно эти тяжи, которые мы встречаем обыкновенно при повторных операциях и которые, будучи натянуты между париетальной брюшиной и каким-либо органом брюшной полости, вызывают самые сильные боли. Эти тяжи образуются и теоретически должны образоваться от того, что зашитая обычным путем брюшная стенка после операции соприкасается с этими органами (с слепой кишкой, с тонкими кишками, с трубой, с яичниками) и не соприкасаться она не может. Если это так, то спрашивается, можем ли мы при операциях в брюшной полости предотвратить появление спаек и сращений, так как повидимому бывают же такие случаи и даже часто, когда спайки после операции почему-то вовсе не образуются. На основании того, что сказано выше, и того, что мы знаем про свойства брюшины и наконец на основании тех теоретических данных, которыми мы располагаем в настоящее время, нужно сказать, что избежать появления послеоперационных спаек совершенно мы не можем, но уменьшить их до минимума мы можем, ибо если спайки есть результат слипчивого воспаления, а последнее есть результат раздражения, вызванного нашими манипуляциями, то естественно, что воспаления (resp. спаек) будет тем меньше, чем этих манипуляций будет меньше и, наоборот, спаек образуется больше там, где последних будет больше. Выражаясь иначе, можно сказать так, спаек будет меньше там, где манипуляции будут нежнее и мягче, и больше там, где они будут грубее, т.е. всякое грубое и тяжелое вмешательство не только на брюшине, но в любой ткани всегда вызывает и естественно должно вызывать реакцию со стороны этой ткани более сильную, чем вмешательство нежное и мягкое.

Поэтому если теоретически мы вовсе не можем избежать образования спаек, то практически повидимому свести их до минимума мы безусловно можем тщательной техникой, нежными манипуляциями и наименьшей травматизацией ткани, особенно брюшного покрова.

При вскрытии брюшной полости относительно большой линейный разрез через париэтальную брюшину, после обычного зашивания, оставляет после себя со стороны брюшной полости линию шва местами зияющую, местами пронизанную шелковыми нитками, проходящими полукругом со стороны брюшной полости. С другой стороны на coecum мы обычно оставляем обработанную и обшитую шелком культю с свободно торчащими по поверхности узлами шелковых нитей. Разумеется, что если эти два участка брюшины, предварительно травматизированные, местами обнаженные (зияние между швами, проколы в брюшине от иглы) и пронизанные во многих местах инородными телами (нитки), придут во взаимное соприкосновение, то произойдет их слипание и между ними образуется спайка. Как же этого избежать? Можно избежать во-первых - путем недопускания соприкосновения травматизированных участков брюшины, а во-вторых путем полной изоляции травматизированного участка брюшины от остальной брюшины в момент ее зашивания. Первое технически неосуществимо, так как пришлось бы устроить в брюшной полости особые перегородки, отграничивающие отдельные участки брюшины друг от друга. Осуществление же второго вполне возможно путем особого, но хорошо известного способа: зашивания брюшины и тщательной техники операции аппендектомии.

То что способы проникновения в брюшную полость для удаления червеобразного отростка и затем способы закрытия этой раны после ее удаления имеют громадное значение, и в смысле последующих осложнений, и в смысле удобства, и в смысле простора и анатомичности, и в смысле красоты, об этом свидетельствует то огромное количество способов, которые до сего времени предложены и повидимому еще будут предлагаться. В стремлении изыскания идеальных разрезов, на небольшом участке брюшной стенки в несколько квадратных сантиметров предложены разрезы во всех направлениях и вдоль и вкось и поперек. И если бы это количество разрезов захотели бы изобразить особыми линиями на рисунке, то получили бы массу линий в самых разнообразных направлениях.

Просматривая литературу, я мог насчитать около 25 способов разреза, при чем думаю, что это еще не все и вероятно есть еще такие разрезы, которых я не знаю. Но, несмотря на такое их разнообразие в общем и главном, они могут быть сгруппированы в несколько групп, а именно продольные Lennander, Kammerer, косые M. Burnea, Gosset, Bier, Riedel, Roux, Волкович и др. и поперечные Phannenstiel, Дитерикс и др; все способы по легкости выполнения, анатомичности, простора манипуляций и прочности восстановления брюшной стенки объединяется в три основные группы: 1) группа Roux-Sonnenburg'a  2) Talagnier-Kammerer-Lennandera и 3) Mac-Burnea-Gosset.

Я здесь не думаю входить в критическую оценку того или иного метода, так как считаю, что каждый из этих методов хорош при условии, если уметь хорошо делать. Лично я предпочитаю оперировать преимущественно по способу Мас-Burnea с теми некоторыми видоизменениями, о которых будет сказано ниже. Здесь же я хотел бы коснуться некоторых характерных моментов вскрытия и зашивания брюшины свойственных почти всем этим методом.

Каким бы из указанных способов ни оперировали, брюшина вскрывается продольно (или поперечно), но всегда линейно. Края брюшины захватываются зажимами Pean'a (некоторыми Коcher'a) в нескольких местах, затем извлекается соеcut, обрабатывается, если есть спайки разрушаются, аппендикс удаляется, перевязывается тем или иным способом, культя инвагинируется, затем кишка обратно опускается в брюшную полость и начинается зашивание брюшной стенки, конечно, послойно. При этом зашивании именно брюшине уделяется самое большое внимание. При зашивании для большого удобства края брюшины обыкновенно хорошо расправляются, для этого накладываются опять добавочные зажимы, в неудобных местах они снимаются, перекладываются рядом и вновь зажимаются, наконец, оба края брюшины опять таки для большего удобства хорошо вытягиваются, натягиваются почти до отказа. после чего начинается накладывание швов, чаще всего шелковых. Одни применяют узловатые, другие непрерывные швы, но в результате и те и другие перед каждым уколом иглы место укола стараются поддерживать если не хирургическим, то во всяком случае анатомическим пинцетом. Если кладутся узловатые швы, то они кладутся приблизительно на расстоянии 1½-2 см. друг от друга в количестве от 3-4-до 10 иногда, а при непрерывном шве в брюшину вшивается около ¼ аршина нитки и там оставляется. Наконец, концы ниток обрезаются и натянутая брюшина освобождается, при чем если в этот момент понаблюдать, то можно увидеть что от вдоха и выдоха больного при приподнимании H опускании брюшины края последней между наложенными узловатыми швами, то раскрываются, то вновь смыкаются.

И вот, на наш взгляд, присущая всем перечисленным способам манера зашивания брюшины и является именно тем моментом, который предуготовывает путь к образованию спаек между париэтальной брюшиной и другими травматизированными соседними участками брюшины (кишки, яичник, трубы и главным образом сам соеcut). После закрытия брюшной раны, зашитая брюшина на линии разреза реагирует гиперемией и выпотом и такой воспаленный участок неминуемо должен притти в соприкосновение с соседними участками и с ними склеиться и образовать спайки. Если же допустить, что вся эта травматизированная париэтальная брюшина будет изолирована, и ее травматизированная часть будет оставлена за пределами брюшной полости, то тогда возможность такого склеивания или значительно уменьшается или даже вовсе исчезает. И такое положение не только допустимо, но и вполне возможно, если зашивать брюшину не линейно, как обыкновенно делают, а завязывать ее в виде воронки предварительно достаточно ее подтянув, чтобы вся травматизированная ее часть осталась по эту сторону брюшного края, короче говоря, перевязать ее так, как мы перетягиваем грыжевой мешок при грыжесечении. Не трудно себе представить, что при таком способе завязывания брюшины как травматизированные края ее, так равно и шелковая нитка какой бы толщины она ни была не будет проникать в брюшную полость, а остается лежащим над брюшиной под мышечным слоем (см. рис. 4).

Вот такой способ зашивания брюшины я и применяю обыкновенно, и это вполне гарантирует от возможности склеивания в последующего образования спаек и появления послеоперационных болей.

Таким образом суть не в том, каким способом следует производить операцию удаления отростка, а в том, чтобы не оставлять в брюшной полости травматизированных участков, могущих дать спайки. Для этого нет никакой надобности выдумывать новые способы операции, а необходимо из имеющихся нескольких прекрасных способов взять самые удобные моменты, скомбинировать метод наиболее технически совершенный, удобный, легкий и главное не дающий никаких последствий. Оперируя ряд лет самым разнообразным способом и стараясь найти в каждом способе наилучшие моменты, удовлетворяющие вышесказанным условиям, я, наконец, остановился на способе Мас-Burnea как более совершенном способе, сделав по своему усмотрению некоторые технические изменения, хотя по существу и мелкие, но дающие возможность производить зашивание брюшины указанным выше образом.

Техника такова: Разрез длиною 5-6 см по Mac-Burneа производится ножом или острым или прямыми ножницами с приподниманием кожи в складку (Рис. 1). Как это ни странно, но ножницы не только не травматизируют кожу, а наоборот позволяют иметь совершенно прямолинейные, без всяких зигзагов края и ни одной капли крови. Именно это последнее обстоятельство и заставило сменить нож на ножницы. Отсутствие крови объясняется следующим: когда вы приподнимаете кожу в складку, как показано на рис. 1, то приподнимается только лишь кожа с клетчаткой без подкожной фасции, под которой и проходят сосуды. Перерезавши кожу, вы видите под ней фасцию и тут же проходящие мелкие сосуды. Для того чтобы и в дальнейшем их не перерезать, следует ножницами же на небольшом участке надрезать фасцию, а затем раздвинуть ее тупым путем, пока не откроется апоневроз наружной косой мышцы. По вскрытии апоневроза (при чем нужно, чтобы разрез апоневроза был значительно длиннее разреза кожи, что дает возможность широко раскрыть рану) и захватываний Кохеровскими зажимами, лежащие под ним мышцы у самого перехода в Спигелиеву линию, захватываются двумя Кохеровскими же зажимами, сильно подтягиваются вверх и между ними делается раньше небольшой надрез мышц, а затем тупое их расслаивание (Рис. 2). Если их расслоить хорошо, то сейчас же открывается фасция transversa, а под ней брюшина, которые, будучи захвачены между двумя анатомическими пинцетами, вскрываются.

                           Рис. 1.

Вскрытие брюшины производится не линейно, а таким образом, что, сделав надрез в одном направлении и зацепив в двух противоположных Местах Пеановскими зажимами, делают затем два других надреза уже в другом направлении, т. е. накрест первому, и накладывается затем еще два Пеана (Рис. 3)

Техника зашивания брюшины такая же, как при удалении грыжевого мешка.

С вопросами о причинах образования спаек и значит и после операционных болей тесно связаны еще два важных (вопроса) момента, а именно о величине разреза и о продолжительности операции. Большой разрез и продолжительная операция способствует образованию спаек, небольшой разрез и мало продолжительная операция уменьшает эту возможность.

                                               Рис. 2.

Для того, чтобы это доказать, нет необходимости подтверждать обязательно экспериментами на животных, как обыкновенно это принято у нас делать.

Рис. 3. Вскрытие брюшины между двумя пинцетами.

Кто интересовался вообще судьбой послеоперационного рубца на своих же больных, мог в этом убедиться и много раз. Ведь всякая операция само собою является раздражителем не только для такого нежного органа как брюшина, но даже и для других менее нежных тканей, как кожа, мышцы, клетчатка, сосуды нервы и т. д. А результат раздражения всегда воспаление и это последнее тем больше, чем больше будет раздражение, и наоборот. Иначе говоря, степень воспаления прямо пропорциональна степени раздражения. Известно, что всякая операция складывается из массы раздражающих моментов, а именно: разреза захватывания и разминания ткани инструментами (зажимы, крючки, клемы), раздвигания тканей инструментами и пальцами, трения тканей инородными телами (марля, вытирание крови), занесение инфекций и т. д.).

                                                             Рис. 4. Схема.

Чем больше этих раздражителей, чем площадь раздражаемой ткани обширнее и чем действие продолжительнее, тем естественно и реакция со стороны и сосудистой системы (гиперемия, выпот) и со стороны окружающей ткани (пролиферация элементов ткани) и больше и продолжительнее, и значит и регенерация новой ткани (соединительной) протекает значительно и дольше и обильнее. Поэтому логика за то, чтобы всячески домогаться ограничения определенными нормальными пределами эту степень воспаления resp. раздражения и путем минимальной травмы, наносимой при операциях и путем ускорения самого акта операции и путем уменьшения площади разреза. Что же касается возражений, обыкновенно выставляемых противниками малых разрезов о непригодности последних для широкого обозрения всей брюшной полости", то думаю, что хирурги, обладающие „широкой натурой" и стремящиеся обозревать" каждый раз всю брюшную полость для установления патологического процесса в органах, но в результате удаляющие только маленький отросток, будут и далее вскрывать широко брюшную полость, но без пользы для больного, ибо таковой осмотр обыкновенно ограничивается одним лишь любопытством.

Всему есть своя мера и потому нет надобности наносить излишнюю травму там, где можно обойтись минимальной. Если на 100 случаев в 10 может встретиться надобность широкого разреза, то те лучше ли только в этих случаях разрезы расширять, чем с самого начала во всех случаях широко вскрывать брюшную полость, где в этом, может быть, нет никакой необходимости. При правильном техническом выполнении всякий отросток можно удалить из любого разреза в каких бы рубцах он ни был, за исключением тех редчайших случаев, когда сoecum фиксирован настолько высоко или же глубоко, что добраться до него обычным путем нельзя.

Чему все это нас учит?

Если положим один хирург проделал сто аппендектомий и во всех случаях получил послеоперационные боли или положим грыжи, а другой на то же количество операций не получил ни грыж ни болей, то отсюда такой вывод, что причину болей надо искать не в новых теориях, а в особенностях техники.

Итак, повидимому разрешения вопроса о послеоперационных болях следует иногда искать не только в каких-то сопутствующих аппендициту патологических процессах, но и в методе оперирования. И тогда если из общего количества больных с послеоперационными болями исключить больных, у которых боли остались по вине самой операции (спайки), то на долю неврозов останется такое ничтожное количество, что ломать из-за них голову и искать новых теорий никому не придется.

ЛИТЕРАТУРА.

1. Дьяконов. Хирургия 1902 г. 2. Розанов. Хирургия 1905 г. В. Он же. Аппендицита и псевдоаппендициты. XVI Съезд Российских Хирургов стр. 540. 4. Минц. Хирургия 1905 г. 5. Сивакевич. Хирургия 1908 г. 6. Плетнеев. Хирургия 1905 г. 7. Ростовцев. Хирургия 1909 г. 8. Заблудовский. Хирургия 1910 г. 9. Лисянский. Хирургия 1911. 10. Барадулин. Аппендицит. Дисс. Москва 1903 г. 11. Брайцев. Хирургия 1918 г 12. Tavel. Deut. medic, Wochenschrift 1908 № 4. 13. Haberer. Arch. f. kiin, Chir. 1905 Bd 76. 14. Nicaise. Ref. Zentralbi. f. Chirurgie № 44. 1894.15. Payr Münch, med. Wochenschr. 1913 № 47. 16. Folly. Ref. Zentralbl. 1. Chir. 1905. 27. 17. Гирголав. Отчет в XV Всеросс. Съезде Хиругов 1922 г. 18. Верещинский. Вестник Хир. и Погр. Обл. 1925 г. № 14. 19. Гизе. Отчет о XV Съезде Росс. Хирургов. См. Прения стр. 261. 20. Дитерияс М. М. Русский Хир. Архив 1908 кн. 3. 21. Греков. XVI Съезд Росс. Хирургов, см. резюме стр. 571. 22. Малиновский. Труды ХII Съезда Pocс. Хир. 1913. 23 Верещинский. XVI Съезд Хирургов 1924. 24. Крымов. Хирургия 1903.