Типы хирургических операций в лечении патологического ожирения

Проф. Ю. И. Седлецкий, М. В. Соловьев

Кафедра факультетской хирургии (зав. - проф. Л. В. Лебедев) І Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И. П. Павлова

Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1992

Основной причиной разработки хирургических операций, направленных на снижение массы тела (МТ) у больных массивным или, по выражению зарубежных авторов, «патологическим» ожирением (ПО), послужила неудача применения других методов лечения. Создание отрицательного энергетического баланса при хирургическом лечении ПО достигается либо с помощью уменьшения площади всасывания (операция еюноилеошунтирования), либо ограничением объема потребляемой пищи (гастроограничительные операции - гастропластика и гастрошунтирование). Кроме этих двух основных типов операций существуют и другие методы лечения ожирения: наложение проволочных шин на челюсти, применение гастробаллонов, билиопанкреатическое шунтирование и т. д.

Все перечисленные методы обеспечивают снижение МТ различной степени и продолжительности, но ни один из них не является безупречным и радикальным. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, у каждого есть свои сторонники и противники.

1. Еюноилеошунтирование. Впервые операция еюноилеошунтирования (ЕИШ) у человека была выполнена в 1954 г. А. Кгemen и Y. Linner в госпитале Миннеаполиса (Миннесота, США). Этому предшествовала серия экспериментов на собаках [17], но известно, что еще за 2 года до этого для лечения ожирения V. Henriksson из Гетеборга (Швеция) резецировал большую часть тонкой кишки у 3 женщин; этот метод не нашел распространения.

Тщательно разрабатывали операцию ЕИШ Ј. Payne и L. De Wind [27]. Она заключалась в анастомозированни проксимальных 35 см тощей кишки и дистальных 10 см подвздошной кишки (см. рисунок. 1). Непосредственные результаты применения ЕИШ в отношении потери МТ оказались обнадеживающими, но ряд поздних метаболических осложнений заставил большинство хирургов отказаться от этой методики [3, 13, 21]. В течение последующих 25 лет эта операция претерпела ряд модификаций [4, 5, 12, 32]. Но сам Ј. Раупе не прекращает выполнение ЕИШ, считая свою методику лучшей, чем операции по ограничению объема желудка [22].

Y. Linner сделал 173 операции ЕИШ и в 1976 году отказался от методики Ј. Раупе, так как у половины пациентов развились метаболические осложнения, а у 36% больных потребовалось восстановление целостности тонкой кишки [21]. Наблюдая больных в течение 10-20 лет, он считает, что «остается тайной, почему 50% из оперированных больных не имеют осложнений и снижение МТ остается стабильным» [22].

Для профилактики одного из основных осложнений ЕИШ байпас-энтерита F. Erikson [6] и D. Hallberg [14] из Швеции разработали другой вариант этой операции - билиокишечное шунтирование (см. рисунок, 2). При этом ЕИШ дополняется наложением анастомоза между проксимальным концом шунтированной тонкой кишки и желчным пузырем. Преимущество этого варианта операции в лучшей абсорбции желчных солей, менее выраженной диарее и более редкой частоте байпас-энтерита.

Не преследуя цели достижения больными «идеальной» МТ после ЕИШ. мы оставляем более длинный функционирующий отрезок подвздошной кишки (до 13-20 см). Длина этого отрезка зависит, в частности, от пола, возраста, скорости пассажа бария по кишечнику и других факторов [2]. К настоящему времени по такой методике нами выполнено 320 операций ЕИШ, срок наблюдений до 15 лет. Потеряв в среднем треть исходной МТ, большинство больных после операции стали трудоспособными, избавились от сопутствующих заболеваний и осложнений ПО. При этом частота развития стойких метаболических нарушений снизилась до 13%.

Типы хирургических операций, применяемых у больных патологическим ожирением (объяснение в тексте).

2. Операции, уменьшающие объем желудка. В период расцвета популярности ЁИШ Е. Mason и C. Ito в 1965 г. в Университете Иовы (США) представили к рассмотрению концепцию достижения потери МТ посредством уменьшения объема желудка [23]. Их первая гастропластика (ГП) заключалась в частичном горизонтальном пересечении и прошивании желудка в кардиальном отделе с оставлением проксимальной части желудка объемом не более 50 мл (см. рисунок, 3). В дальнейшем авторы усовершенствовали эту операцию [24].

2.1. Горизонтальная гастропластика. C. Gomez модифицировал в 1976 г. методику горизонтальной ГП, применив сшивающий аппарат для создания маленького проксимального желудка [10]. При этом соустье между двумя отделами желудка формировалось в области большой кривизны (см. рисунок, 4). Это соустье дополнительно укреплялось швами для профилактики растяжения и быстрого опорожнения проксимального резервуара желудка.

W. Расе и сотр. [26] при разделении желудка удаляли несколько сноб в центре после прошивания аппаратом (см. рисунок, 5). Был предложен и другой тип создания соустья: после прошивания аппаратом желудка выполняли анастомоз между его проксимальным и дистальным отделами впереди линии скобок. В силу простоты выполнения, горизонтальная ГП быстро завоевала популярность. Многообразные ее варианты были направлены на профилактику расширения межжелудочного соустья. Через несколько лет интерес к этой операции снизился из-за осложнений и малой потери массы тела. 2.2.

Вертикальная гастропластика. L. Treibar и соавт. [35] предложили идею создания вертикального трубчатого мешка в области малой кривизны желудка, но без укрепления выходного отверстия операция оказалась неудачной (см. рисунок, 6).

D. Fabito [7] использовал концепцию L. Treibar, но добавил вокруг выхода кольцо из силастика (см. рисунок, 7). Впоследствии вертикальная ГП с применением кольца была усовершенствована Н. Laws, G. Eckhout O. Willbanks [37]. Вместо силастикового кольца, которое часто врезается в просвет желудка [22], Е. Mason [24] использует полосу «Marlex». Отдаленные результаты в течение 3-4 лет не показали преимуществ ни одного из этих методов.

Главным в вертикальной ГП является создание узкого канала объемом не более 25 мл и прочного выходного отверстия диаметром 1 см. В этом отношении больше преимущества у гастрошунтирования.

2.3. Гастрошунтирование. Первую операцию гастрошунтирования (ГШ) при ПО выполнили Е. Mason и С. Ito в 1965 г. [23]. Операция была похожа на субтотальную резекцию желудка по Бильрот-ІІ, но без удаления дистальной части желудка (см. рисунок, 8). J. Alden [3] предло жил прошивать желудок аппаратом без его рассечения, что весьма упростило операцию (см. рисунок, 9). Однако после подобных типов ГП развивались гастрит и эзофагит, обусловленные рефлюксом желчи. Для профелактики этого W. Griffin и сотр. в 1973 г. [12] рекомендовали эфферентную петлю тонкой кишки анастомозировать с нисходящей петлей по Ру (см. рисунок, 10). Значительный вклад в развитие ГШ был сделан и другими хирургами [15, 20, 28, 30, 33, 34]. D. Miller выполнил более 2000 подобных «операций [25].

Во многих сравнительных исследованиях отмечалось, что ГШ является более надежной операцией в плане потери МТ, чем различные типы ГП 120, 22. 28). Но технически ГШ - более сложное вмешательство, чем ГП. М. Fobi [8] в сравнительном исследовании 100 операций вертикальной ГП указывает на большее число осложнений после ГШ. Несмотря на меньшую потерю МТ после ГП, он отдает ей предпочтение из-за развивающихся при ГШ осложнений в «слепом» отделе желудка.

J. Linner [22] отмечает более высокую долгосрочную эффективность ГШ и меньшую частоту осложнений по сравнению с горизонтальной ГП. Он объясняет большую эффективность ГШ с анастомозом по Ру следующими факторами: отказом больного от употребления сладостей, эффектом мнимого насыщения вследствие растяжения эфферентной петли тонкой кишки, нарушением всасывания в выключенных отделах желудка, двенадцатиперстной кишке и начальных отделах тощей кишки. Он также утверждает, что растяжение функционирующего отдела желудка после ГШ происходит труднее, чем после ГП.

Выполнив 3000 гастроограничительных операций, К. Printen и сотр. [29] у 0,3% больных наблюдали кровотечения в отдаленном периоде из выключенного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. В противоположность кровотечения из маргинальных язв (1,4%), кровотечения из «слепого» отдела желудка, как утверждают авторы, не поддаются консервативному лечению и требуют оперативного удаления дистального отдела желудка. Таким образом, операции ГП и ГШ не являются идеальными при ПО.

2.4. Операции сужения кардиального отдела желудка. Первую такую операцию для лечения ПО в 1978 г. выполнил L. Wilkinson [36] и назвал ее «перевязкой желудка» (ПЖ). Это вмешательство просто в исполнении, в процессе его выполнения не вскрывается просвет желудка, не используются скобки (см. рисунок, 11). С помощью специального бинта «Marlex» шириной 2 см желудок в кардиальном отделе суживается на зонде так, что его проксимальная часть имеет объем 50-100 мл, а отверстие между верхней и нижней частями желудка не превышает 12-15 мм. Выполнив 79 таких операций, L. Granström и L. Backman [11] отметили, что у 23 больных (29%) потребовалось повторное вмешательство из-за возникновения осложнений. Большинство осложнений было обусловлено закупоркой межжелудочного соустья или образованием клапана вследствие значительного расширения проксимального отдела желудка. Несколько осложнений было вызвано перегибом желудка в месте соустья. Кроме того, у 21,7% больных был обнаружен гастрит, а у 16,7% — эзофагит. К сожалению, авторы не приводят частоту этих заболеваний до ПЖ. По данным Н. М. Кузина и соавт. [1], обследовавших 131 больного ПО до и после подобной операции, исходно эзофагит был выявлен у 5,3% больных, хронический гастрит - у 77,9%, эрозии желудка — у 24,4% пациентов.

Через 2 года после ПЖ частота заболеваний была 3,1%, 37,4% и 2,3% соответственно.

Для сужения желудка Knut Kolle (Норвегия) в 1982 г. предложил использовать дакроновый артериальный протез. Для профилактики сужения соустья L. Kuzmak [18] предложил применять во время операции ПЖ электронный сенсорный прибор. Это позволило ему достичь оптимального натяжения дакронового бинта, пропитанного силиконом, и этим добиться соответствующего размера межжелудочкового соустья. Из 126 прооперированных им больных у 72% была стойкая потеря МТ, но 59 пациентам потребовалась повторная операция из-за увеличения МТ или окклюзии межжелудочкового соустья. Таким образом, операция ПЖ является «обманчиво простой операцией» [22], ее следует выполнять очень тщательно, ибо тугое затягивание приводит к закупорке соустья, а слабое к незначительной потере МТ.

В 1980 г. L. Wilkinson [36] разработал методику уменьшения размера желудка посредством наружного обертывания пропитанной силиконом дакроновой лентой с отверстиями. Скрученный со стороны большой кривизны и помещенный внутрь этой ленты желудок приобретает форму трубки. Операция технически не проста, трудно обратима и не лишена осложнений [22].

3. Билиопанкреатическое шунтирование. Одновременно с развитием гастроограничительных вмешательств N. Scopіnаrо и сотр. [31] дополнили операцию билиопанкреатического шунтирования субтотальной резекцией желудка с анастомозом по Ру на длинной петле (см. рисунок, 12). D. Holian [16] модифицировал этот метод, не резецируя, а шунтируя дистальный отдел желудка. По N. Scopinaro функционирующая часть желудка должна иметь объем 200-400 мл (в зависимости от исходной МТ больного). Гастроэнтеростомия выполняется с эфферентной петлей тощей кишки длиной 250 см. Нисходящая, или билиопанкреатическая, ветвь тощей кишки анастомозируется с подвздошной в 50 см от баугиниевой заслонки. Во время операции сразу выполняется и холецистэктомия. 6-7-летние наблюдения за больными после подобных операций показали, что это вмешательство лишено осложнений ЕИШ, но в первый год отмечается значительная гипопротеинемия. Побочным эффектом является повышенное газообразование и значительный объем жирных испражнений. О степени целесообразности операции билиопанкреатического шунтирования можно будет судить после анализа более отдаленных результатов.

4. Использование гастробаллонов и пузырей. Немало усилий в лечение ПО вложили гастроэнтерологи, которые предложили вводить в желудок специальные пузыри и баллоны [9]. Однако вскоре интерес к этому способу угас из-за дороговизны применения и малой эффективности. Эти методы, как и наложение проволочных шин на челюсти [2], можно использовать лишь в подготовке больных ПО к хирургическому лечению.

Заключение

Хирургия ПО вынуждена быстро развиваться вследствие неэффективности консервативного лечения. Консервативные методы, используемые в настоящее время, дают временный эффект при ПО и непригодны для долгосрочного лечения.

Из множества оперативных методов лечения ПО ни один не является идеальным, т. е. лишенным недостатков. Зарубежные авторы отдают предпочтение ГШ с анастомозом по Ру и вертикальной ГП с применением бинта «Marlex». Н. М. Кузин и сотр. предпочитают сужение кардиального отдела желудка по L. Wilkinson - K. Kolle. Испытав различные методики, мы отдаем предпочтение ЕИШ в нашей модификации [2], которая дает 85% положительных долгосрочных результатов.

Успех лечения больных По полностью зависит от правильного выбора показаний к оперативному лечению, опыта в данной области метаболической хирургии и длительного диспансерного наблюдения за больными в послеоперационном периоде.

Литератера

1. Кузин Н. М., Кашеваров С. Б., Заводнов В. Я. и др. Состояние защитного слизистого барьера желудка у больных алиментарно-конституциональным ожирением до и после формирования «малого желудочка»//Хирургия. — 1990. - № 12. - С. 46-50. 2. Лебедев Л. В., Седлецкий Ю. И. Хирургическое лечение ожирения и гиперлипопротеидемий. — Л.: Медицина, 1987.

3. Alden J. F. Gastric and jejunoileal bypass: A comparison in the treatment of morbid obesity//Arch. Surg. 1977.- Vol. 112.-P. 799-801. 4. Bad- deley R. M. The management of gross refractory obesity by jejunoileal bypass// Br. J. Surg. 1979. - Vol. 66. Р. 525-528. 5. Buchwald H., Schwartz M. Z., Varco R. L. Surgical treatment of obesity//Arch. Surg. 1973.- Vol. 7.- P. 235-239. 6. Eriksson F. Biliointestinal bypass//Int. J. Obesity.- 1981- Vol. 5.-P. 437-440. 7. Fabio D. C. Vertical stapling gastroplasty for obesity//Presented to Bariac Surgery Workshop. Iowa City, May 1980.- P. 29-30. 8. Fobi M. A. L., Fleming A. W. L. Vertical banded gastroplasty versus gastric bypass in the treatment of obesity//J. Natl. Med. Assoc.- 1986- Vol. 78.-P. 1091-1093. 9. Garren L. R., Garren M. The Garren bubble: An endoscopic aid to treatment of morbid obesity//Abstracted Gastrointestinal Endoscopy.- 1984.- Vol. 30.-P. A153. 10. Gomez C. A. Gastroplasty in the surgical treatment of morbid obesity//Am. J. Clin. Nutr. 1980-Vol. 33- P. 406-410. 11. Granström L. Gastric banding. Stockholm, 1987. 12. Grif- fen W. D., Young V. J., Stevenson C. G. A prospective comparison of gastric and jejunoileal bypass procedures for morbid obesity//Ann. Surg-1977- Vol. 186.-P. 500-504. 13. Griffen W. D., Bivens B. A., Bell R. M. The decline and fall of the jejunoileal bypass//Surg. Gyn. Obst.- 1983.- Vol. 157- P. 301-308. 14. Hallberg D. A. Survey of surgical techniques for treatment of obesity and remark on the biliointestinal bypass method//Amer. J. Nutr. (Suppl.). 1980.- Vol. 33. - P. 499-500. 15. Halverson 1. D., Zuckerman G. R Koehler R. E. et al. Gastric bypass for morbid obesity. A medical-surgical assessment//Ann. Surg. 1981. - Vol. 194. — P. 152-156. 16. Holian D.. Biliopancreatic bypass for morbid obesity//Contemp. Surg 1982-Ve! 21- P. 55-58. 17. Kremen A. J., Linner J. H., Nelson C. H. An experimental evaluation of the nutritional importance of proximal and distal small intestine// Ann. Surg-1954 - Vol. 140.-P. 439-443. 18. Kuzmak L. I. Silicone gastric banding for morbid obesity//Cont. Surg-1986- Vol. 6. - p. 13 – 18. 19 La Fune J. W., Alden F. Gastric bypass in the operative revision of the failed jejunoileal bypass/Arch. Surg 1979-Vol. 194.-P. 438-442. 20 2 ner Goning Enomorbid Comparison of weight loss after gastri442, 20 Lech partitioning in morbid obesity//Arch. Surg-1983.- Vol. 118.-P. 685-690. 21. Linner 219 Surgery for morbid obesity. New York: Springer Verlag. 1984-P. 23-39. 22. Linner J. H. Morbid obesity. I. Overview of surgical techniques for the treatment of morbid obesity//Gastroenter. Clin, North. Am 1987. Vol. 16.-P. 253-272. 23. Mason E. E., Ito C. Gastric bypass in obesity//Surg. Clin. North. Am. 1967.-Vol. 47.-P. 1345-1415. 24. Ma- son perical banded gastroplasty for obesity//Arch. Surg. 2198 Ma- Vol. 117.-P. 701-708. 25. Miller D. K. Gastric bypass with Roux-an-Y//Ba- riatric Surg.-1986. - Vol. 4.-P. 12-16. 26. Pace W. G., Martin E. W. J., Carey L. C. et al. Gastric portioning for morbid obesity//Ann. Surg-1979. Vol. 190.-P. 392-401. 27. Payne J. H., De Wind J., Schwab C. E. et al. Surgical treatment of morbid obesity, 16 years experience//Arch. Surg-1973- Vol. 106.-P. 432-437. 28. Pories W. J., Flickenger E. G., Meelheim D. et al. The effectiveness of gastric bypass over gastric portioning in morbid obesity// Ann. Surg. 1982.- Vol. 196. - P. 389-394. 29. Printen K. J., La Fave J., Alden 1. Bleeding from the bypassed stomach following gastric bypass//Surg. Gyn. Obst.-1983.- Vol. 256.- P. 65-69, 30. Reinhold R. B. Critical analysis of long-term weight loss following gastric bypass//Surg. Gyn. Obst.-1982.- Vol. 455. P. 385-392. 31. Scapinaro N., Gianetta E., Sivalleri D. et al. Biliopancreatic bypass for obesity. 11. Initial experience in men//Brit. J. Surg.- 1979-Vol. 66. — P. 618-622. 32. Scott H. W., Dean R., Shull H. J. et al. Results of jejunoileal bypass in two hundred patients with morbid obesity// Surg. Gyn. Obst. 1977.- Vol. 145.-P. 661-667. 33. Thompson W. R., Awaral 1. F., Calwell M. D. et al. Complications and weight loss in 150 consecutive gastric exclusion patients: critical review//Am. J. Surg. 1983.- Vol. 146.- P. 602-605. 34. Torres J. Gastric bypass with distal Roux-en-Y for treatment of obesity//Bariatric Surgical Symposium, Los Angeles, Feb., 1987.-P. 11-14. 35. Tretbar L. L., Taylor T. L., Sifers E. C. Weight reduction: Gastric plication for morbid obesity//J. Can. Med. Soc. 1976. - Vol. 77. - P. 488-492. 36. Wilkinson L. H., Peloso O. A. Gastric reservoir reduction for morbid obesity// Arch. Surg.-1981.- Vol. 5.- P. 63-65.