Шесть чревосечений по поводу перфорации матки.

Д-р Ф. Ф. Брейтфус

Из Кунгурской больницы Уральской области.

Новый хирургический архив 1930

Матка перфорируется при производстве аборта, конечно, гораздо чаще, чем об этом пишут. Так как дело касается в большинстве случаев повреждения кишечника, то больная обычно, по крайней мере в условиях глухой провинции, переходит из рук гинеколога в руки хирурга. За восемь лет мне пришлось оперировать шесть перфораций—как своих, так и чужих. В части из них имелись на лицо более или менее тяжкие ранения разных отделов кишечной трубки. В данной статье я не буду касаться причин перфорации матки. Известно, что она приключается и в наиболее опытных руках, в руках малоопытных это осложнение встречается, во-первых, чаще, а во-вторых, благодаря слишком позднему распознаванию, принимает иногда катастрофический характер.

Прободение матки дает совершенно своеобразную клиническую картину. Показанием к операции служит только анамнез, зачастую довольно сбивчивый (поскольку перфорацию не сделал сам хирург). Общее состояние очень обманчиво. Я наблюдал прекрасное самочувствие в случаях сложного ранения кишечника или таких травм, которые впоследствии давали или могли дать вторичную перфорацию кишки. Повреждения органов брюшной полости при перфор. матки чрезвычайно разнообразны и в тоже время нисколько не похожи на то, что обычно приходится видеть при травмах или внезапных заболеваниях живота. Несомненное преимущество данного заболевания перед другими случаями неотложной хирургии брюшной полости заключается в том, что больная попадает на стол без промедления, с готовым диагнозом, предварительно очищенным кишечником, и в такое время, когда весь хирургический персонал находится на посту.

Первую перфорацию мне пришлось пережить в бытность мою участковым врачом в селе Можче Вотской области; остальные приходятся на Кунгурский период моей деятельности. В Кунгурской больнице за шесть лет сделано около 1400 искусственных прерываний беременности с 5 прободениями, т.е. одно прободение приходится на 280 абортов. Если сюда еще добавить 800 выскабливаний матки при начавшемся выкидыше, не давших ни одной перфорации, то пропорция падает до 1: 440.

Приступаю к изложению моих случаев. По понятным причинам я упускаю анамнестическую часть и начинаю с того момента, когда больная поступает в хирургическое отделение.

В первом случае я нашел при лапаротомии на тонкой кишке небольшой след от захватывания корнцангом, которым я счел возможным пренебречь, в результате прободной перитонит, потребовавший вторичного раскрытия операционной раны; длительный кишечный свищ, но в конце концов полное выздоровление.

Следующий раз я был свидетелем редкого зрелища: из шейки матки вывешивался аппендикс. При операции отросток оказался надорванным у самого основания, слепая кишка носила явные следы обработки острой кюреткой. Ход был сделан через параметрий, правая труба порвана, полость матки не тронута. Аппендэктомия. Стерилизация. Посредством рассечения матки извлечено неповрежденное плодное яйцо, гладкое выздоровление.

Самым скверным был третий случай. К сожалению, меня не сразу нашли, а больная попала на стол через 4 часа после рокового вмешательства в очень тяжелом состоянии: частый мелкий пульс, чрезвычайная чувствительность и напряжение живота и известная печать обреченности на лице не предвещали ничего хорошего. При операции оказалось: в брюшной полости смесь крови и кала (не была поставлена клизма!), тут же обезглавленное и лишенное конечностей туловище 3-х месячного плода. Сигмовидная петля изорвана в клочья. Ввиду явной безнадежности больной я ограничился швами на матку и на кишку. Она умерла в ту же ночь.

Четвертая больная оперирована через час после того, как абортцангом вместо плодных оболочек вытащена кишечная петля. Состояние шока, сильное наружное и внутреннее кровотечение. Обнаружен отрыв от брыжейки участка тонкой кишки длиной в 6 сантиметров, обычная обработка матки, стерилизация. Что было делать с кишкой? По Лежару при отрывах кишки до 10 см., показано подшивание ее к брыжжейке, свыше — резекция. Но в данном случае имелась, кроме того, травматизация кишечной стенки (кровоподтек). Я пошел на компромисс и инвагинировал поврежденный участок. Половинчатость редко ведет к цели—через 4 дня нарастающие явления непроходимости заставили меня сделать энтероанастомоз. Заживление раны осложнилось небольшим нагноением, и дней через 20 больная выписалась для амбулаторного лечения.

Наибольший интерес представляет собой пятый случай. Общий вид и самочувствие больной не давало оснований предполагать тяжелых повреждений. Тем не менее по вскрытии брюшной полости сразу ударил в нос характерный запах кишечных газов. Когда были вычерпаны кровь и сгустки, представилась след, картина: сигмовидная кишка протяжением сант. в 30 оторвана от брыжжейки. Серозная оболочка ободрана целыми пластами, в середине несколько мелких сквозных дефектов. Отрыв удается проследить до самого перехода в прямую кишку. Случай казался безнадежным, все же я решил применить способ эвагинации по Грекову. Я велел ввести через задний проход желудочный зонд, провел его выше поврежденного места, крепко фиксировал его к кишке. Задача была не из легких: резиновая трубка то и дело выскальзывала из лигатуры. Остальное было очень просто: потягиванием за зонд без всякого труда удалось привести до прикосновения неповрежденные концы кишки и наложить 2-х этажный круговой шов. Затем брюшная полость обмыта четвертью горячего солевого раствора и в заключение ампутирована сильно порванная матка. Глухой шов брюшной стенки. Послеоперационное течение поразительно легкое, что я приписываю главным образом желудочному зонду, он не только непрерывно отводил газы, но и очень легко давал делать сифонные клизмы. К последним приходилось прибегать частенько: зонд то и дело закупоривался члениками лентозной глисты, кот. выделялись в большом количестве. На 6-й день зонд закупорился окончательно и его пришлось убрать. На 9-й день отошел омертвевший кусок кишки, на 13-й больная выписалась из больницы, в дальнейшем полное выздоровление, никаких явлений стеноза.

Последний случай был единственным, где не оказалось повреждений кишечника. Матка порвана в 2-х местах, из полости ее извлечена головка 3¹/₂ месячного плода, в погоне за котор., и была произведена перфорация, в заднем дугласе среди сгустков крови найден комок ваты. Стерилизация, швы на матку. На 8-й день больная покинула больницу.

Таким образом из шести случаев перфорации матки, из коих пять были осложнены повреждением кишечника, только один дал смертельный исход. Правда тут было сцепление целого ряда неблагоприятных факторов: легочный туберкулез в активной стадии, забытая клизма, чрезвычайно жестокая травма и запоздалая операция.

Больных мы не пугаем, говорим им обычно, что беременность столь велика, что не удастся закончить аборт через влагалище. Если еще обещать стерилизацию, то женщины охотно соглашаются на операцию и все проходит спокойно, без всякой паники.

Выводы

1) Число абортов непрерывно растет, растут и кадры врачей, производящих эту операцию; очевидно будет увеличиваться и число перфораций матки.

2) Аборты следует производить только в такой обстановке, где в случае необходимости может быть немедленно произведена лапаротомия.

3) Перфорация матки часто сопровождается повреждением кишечника и поэтому должна быть безотлагательно лапаротомирована. «Общее состояние» никакого значения не имеет, только абсолютная уверенность оператора, что не задеты полые органы брюшной полости дает право на консервативную терапию. Малейшее сомнение является показанием к операции.

4) Всякий след от захватывания кишки инструментом должен быть тщательно обшит. Отрыв кишки от брыжжейки требует резекции.

5) При наиболее часто встреч. травме сигмы рекомендую операцию Грекова.

6) Во избежание осложнений при послед. абортах или родах стерилизация обязательна. В особо тяжелых случаях не следует останавливаться и перед ампутацией матки.