О патогенезе, диагностике и лечении истинного варикоза вен конечностей
Профессор Р. П. Аскерханов
Из факультетской хирургической клиники (зав. - проф. Р. П. Аскерханов)
Дагестанского медицинского института
Вестник хирургии им. И.И. Грекова 1969
В настоящем сообщении мы делаем попытку рассмотреть некоторые стороны проблемы варикоза вен.
Прежде всего о сути патологии. В основу определения варикоза подкожных вен принято ставить морфологические проявления заболевания (флебэктазия, извилистость и удлинение вен, обогащение сосудистого рисунка), трофические изменения и осложнения. Однако опыт показывает, что изменения формы вен одинаково свойственны и первичному (истинному) варикозному расширению вен, и вторичному псевдоварикозу с той лишь разницей, что в первом случае появляются также боковые выпячивания (узловатости) стенок вен, а во втором их нет.
Нельзя согласиться и с термином «варикоз подкожных вен», ибо при всех вариантах болезни в патологический процесс вовлекаются (с самого начала или позднее) и глубокие сосуды. Исходя из этого, правильнее заменить термин «подкожных» уточнением преимущественной локализации процесса (голень, бедро и т. д.).
Мы убедились в том, что существующие классификации (В. А. Оппель, В. А. Шаак, А. Т. Лидский, С. П. Ходкевич, И. А. Костромов, А. Ф. Хархута и др.), в том числе раннее наше предложение, не отражают важнейших черт патологии. Очевидно, надо строго разграничить различные формы истинного (первичного) и ложного (вторичного) варикоза (табл. 1), поскольку они и их разновидности имеют и собственный патогенез, и свои клинические особенности. Различно и их лечение.
Истинный варикоз является превалирующей формой патологии вен. Соотношение истинного и псевдоварикоза определяется как 4:1. Однако учет этот не может претендовать на полноту, поскольку из нашей статистики исключены флеботромбоз и тромбофлебит глубоких сосудов в острой и подострой фазе, которые в последующем в свою очередь могут привести к развитию варикозных изменений. Таким образом, вторая группа варикоза наверняка больше, чем определяется нами.
Кроме деления истинного варикоза по особенностям патогенеза и клиники (первично-атонический, первично-клапанный и смешанный), мы предлагаем определять в каждой из клинических форм выраженность гемодинамических нарушений (компенсаторный, субкомпенсированный) и трофических изменений (неосложненный, осложненный варикоз).
Осложненные формы
Язвы, кровотечения, флеботромбоз, тромбофлебит, дерматосклероз, периостит, варикозно-тромбофлебитическая слоновость
В стадии компенсации кровообращения голень не утолщена, цвет кожи не изменен, нет отеков и трофических изменений. Больные вполне трудоспособны. Появление синюшности и отеков на стопе и голенях после нагрузки или в конце дня означает переход в стадию субкомпенсации. Именно для этой стадии характерны тягостные проявления заболевания (табл. 2). И, наконец, в стадии декомпенсации синюшность утолщение голени полностью не исчезают даже в горизонтальном положении. Здесь трофические изменения и явные осложнения неизбежны.
Проявления заболевания (в %)
В клинике главным оказывается уточнение формы процесса с изучением состояния всей венозной сети и степени компенсации кровообращения. Для этого необходимы специальные исследования. В сложных случаях особое значение приобретают результаты измерения объема и гемодинамических проб (определение состояния клапанов и ретроградного кровотока в подкожных и глубоких венах с выявлением полноценности коммуникаций посредством проб Троянова - Тренделенбурга, Дельбе - Пертеса, Магорнера - Окснера, Пратта, В. В. Иванова, определение скорости кровотока и др.).
Из инструментальных исследований очень важны данные флеботономанометрии в динамике (лежа, стоя, с нагрузкой и др.). Изменение давления раздельно в подкожных и глубоких венах используется как критерий для оценки функции клапанов и свободной проходимости магистральных вен (блок, реканализация). Однако только флебография дает возможность полностью уточнить характер изменений вен, локализовать их на протяжении, видеть коллатерали, то есть выяснить то, без чего немыслима разумная хирургическая помощь. К сожалению, все еще нет единого мнения о показаниях и выборе метода флебографии; число методов и вариантов ее возросло настолько, что требуется серьезный анализ накопленных в этой области данных.
Наш опыт дает основание считать флебографию абсолютно необходимой во всех случаях, когда проводится оперативное лечение постфлебитического синдрома (в том числе и псевдоварикозных форм), клапанно-атонического варикоза и в части случаев первично-клапанного варикоза вен. В этих случаях мы отдаем предпочтение тотальному контрастированию применением вариантов динамической горизонтально- вертикальной чреспяточной или прямой метатарсальной флебографии. Нет нужды применять флебографию для диагностики и лечения неосложненной первично-атонической формы варикоза. Облегчению диагностики отдельных форм истинного варикоза может служить учет дифференциально-диагностических критериев (табл. 3).
Первично-атонической формой варикоза (78,5%) одинаково часто болеют лица обоего пола. Заболевание чаще двустороннее, симметрическое, с поражением системы большой подкожной вены. Комбинированное расширение и большой и малой вен имеет место у 20% больных. Изолированное расширение только малой вены мы встретили в 3,5% случаев.
В основе заболевания лежит врожденная слабость или токсическое повреждение стенки. Потеря тонуса, простая флебэктазия (обычно сегментарные) одинаково выражены в поверхностных и глубоких венах. Но разность условий их расположения и функции определяет преимущественное поражение подкожных вен, начиная с сафенобедренного соустья (рис. 1).
Иной механизм развития венной недостаточности при врожденной анатомической или функциональной неполноценности клапанов подколенно-бедренного сегмента. Здесь первичные проявления патологии
Дифференциально-диагностические признаки субкомпенсированных форм истинного варикоза
берут свое начало с повреждения коммуникантных вен. По мере развития их анатомической и функциональной неполноценности развивается варикоз уже в побочных притоках подкожных вен голени. Эту форму мы определяем как первично-клапанную (рис. 2). И, наконец, сочетанный вариант развития варикоза заканчивается возникновением - третьей смешанной формы (клапанно-атонической) варикоза (рис. 3).
Последние две формы варикоза встречаются относительно редко (11,8% и 9,7%), чаще у женщин, отличаются тяжестью течения, ранним появлением осложнений (табл. 4). Как видно, первично-атонический варикоз осложняется в 6%, первично-клапанный в 31,6%, смешанный в 49% случаев. Наибольшее число осложнений относится к псевдоварикозу (59,7%).
Лишь в условиях уточненной диагностики лечение различных форм истинного варикоза вен может приблизиться к патогенетическому с отказом от практикуемого до сих пор шаблонного выбора тех или иных хирургических вмешательств. Этому способствует и разумная группировка известных методов лечения, которые мы делим следующим образом:
I. Методы оперативные:
1) методы лигатурные (Schede, Kocher, Klapp, Н. Н. Соколов и др.);
2) методы иссечения (Petit, А. А. Троянов, М. М. Дитерихс, Madelung. В. Н. Вельяминов, Mayo, Babcock, Narath, B. H. Назаров, В. Ф. Цель, П. Н. Острогорский и др.);
3) методы разобщения коммуникантов (Linton, Cockett, Felder и др.);
4) методы перемещения вен и внутреннего фасциального бандажа (Н. Лисицин И. Орлов, Checca, Katzenstein, Γ. A. Валяшко, Ascar, Р. П. Зеленин и др.);
5) методы клапанообразования и пластики вен (Delbet, В. А. Шаак, Brauzen, Russo, Warren, Thauer, Psathakis, И. С. Жоров и др.).
ІІ. Методы склерозирующие:
1) методы инъекционно-склерозирующие (Янович-Чайнский, Linser, Sicard, Tournay, Chiassi, Unger, С. П. Ходкевич, Е. С. Рабинович и др.);
2) методы биологической коагуляции (Г. С. Топровер и др.);
3) методы электрокоагуляции (Firte, Hejghal, B. Н. Милостинов,С. Р. Лампер, С. М. Мусаев и др.).
ІІІ. Методы комбинированные (Р. П. Аскерханов, Г. Г. Караванов - Г. Г. Сычев, А. В. Покровский и др.).
Опыт показывает, что индивидуализация лечения, особенно в случаях раннего применения, позволяет резко снизить число рецидивов заболевания.
Считаем необходимым подчеркнуть следующее:
1. При первично-атоническом варикозе наиболее показаны методы комбинированных операций, включающих: а) перевязку и иссечение большой подкожной вены у места впадения в бедренную; б) иссечение (полное или частичное) основного ствола подкожной вены на бедре; в) иссечение, чрескожное лигирование вен на голени; г) надфасциальную перевязку коммуникантных вен на бедре и на голени соответственно локализации пораженных вен. Этим требованиям наиболее отвечает применяемый нами вариант операции («Экспериментальная хирургия и анестезиология», 4, 1966). Однако допустимы и другие варианты сочетания операций А. А. Троянова, Бебкока, Г. Г. Караванова, ШедеКохера или электрокоагуляции основного ствола с чрескожным лигированием побочных сосудов и т. д.
2. При первично-клапанном варикозе более применимы варианты экономного иссечения расширенных подкожных вен с обязательным подфасциальным лигированием коммуникантных вен на голени (Лин- тон, Кокет, Фельдер и др.) и в области гунтерова канала с формированием фасциального бандажа для голени. Однако это оказывается недостаточным, и поэтому возникает необходимость разработки восстановительных вмешательств, позволяющих нормализовать функцию глубоких магистральных вен. Операции образования эрзац-клапана типа Псатакиса или И. С. Жорова или попытки замещения отрезков вен трансплантатом, включающим «полноценные» клапаны, пока что малоуспешны; это заставляет нас особо подчеркнуть необходимость максимального щажения неизмененных подкожных вен при лечении этих форм с тем, чтобы избежать в последующем хронической венной недостаточности.
3. В случаях смешанных форм истинного варикоза выбор лечения является весьма трудной задачей. В настоящее время в запущенных случаях болезни иногда даже более выгодно ограничиться консервативными средствами. Применяемое еще некоторыми авторами инъекционно-склерозирующее лечение ни при одной из форм варикоза не обеспечивает нужного эффекта. Оно может быть использовано весьма осторожно лишь в случаях единичных рассыпных узлов, когда радикальное лечение почему-либо невозможно.
Говоря о терапии варикоза вен, нельзя не возразить рекомендациям А. Т. Лидского, И. М. Тальмана и утверждениям Д. Г. Мамам тавришвили. Последний и теперь считает, что «оперативное лечение больных варикозом показано в фазе осложнений».
Варикоз вен в любых проявлениях является заболеванием с неуклонно прогрессирующим течением, приводящим к необратимым изменениям не только во всей венозной сети, но и в других тканях конечности. Ясно, что лечение должно быть ранним, ибо запоздалым лечением помочь больному практически нельзя.
Выводы
1. Расширение подкожных вен может иметь своим источником различные патологические процессы. Исходя из особенностей патогенеза, надо строго разграничить первичный - истинный варикоз и вторичный - псевдоварикоз.
2. Выделение первично-атонической, первично-клапанной и смешанной форм истинного варикоза с определением в каждой из них степени компенсации кровообращения и трофических изменений (осложнений) в рамках предлагаемой новой классификации достаточно полно отражает клинику.
3. Диагностика заболевания, особенно при первично-клапанной и смешанной формах, когда необходимо исключение, псевдоварикоза и применение восстановительного лечения, требует комплексного исследования с включением клинических тестов, флеботономанометрии и тотальной динамической флебографии.
4. Анализ результатов комплексного исследования с учетом клиники позволяет выбрать патогенетическое лечение, эффективное для каждой из форм варикоза конкретно у данного больного.
ЛИТЕРАТУРА
Зеленин Р. П. Вестн. хир., 4, 1963.- Караванов Г. Г. Хирургия, 2, 1962. - Кузин М. М., Васютков В. Я. В кн.: Всероссийская конференция по флебологии. Саратов, 1966.- Лидский А. Т. Важнейшие заболевания периферических сосудов. М., 1958,- Мамамтавришвили Д. Г. Болезни вен. М., 1964.- Напалков Н.И. В кн.: Труды Х съезда росс. хир. М., 1911.- Напалков П. Н. В кн.: Хирургические болезни. Медгиз, 1961. - Петровский Б. В. В кн.: Материалы XXVIII Всесоюзного съезда хирургов. М., 1965. - Покровский А. В. В кн.: Материалы IV конф. хир. Вестн. Дагестана.- Протопопов С. П. хир., 3, 1957.- Савельев В. С., Думпе Э. П., Яблоков Е. Г. Вестн. хир., 5, 1967.- Сычев Г. Г. Последствия тромбозов глубоких вен и их хирургическое лечение. Дисс. Черновцы, 1964.- С и до- Рина Ф. И. Тромбофлебит конечностей. М., 1967. - Тальман И. М. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Л., 1961. - Филатов А. Н. В кн.: Материалы ХХѴІІІ Всесоюзного съезда хирургов, 1965.- Хархута А. Ф. Расширение вен ниж- них конечностей. М., 1966.
Brauzen P., Russo J. Хирургия, 9, 1960.- Linton R. R. Exc. Med., IX Sec- tion, 1953.-Сockett F. B. Lancet, 3, 1953.- Tournay R. et Marmass J. Ас- tualites, Surles Maladies des Veines. Paris, 1958.- Santot J. Premier Congres inter- national de phlebologie, 1962.-Van der Molen H. R. Congres international de phle- bologie, 1962.
ON PATHOGENESIS, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF TRUE VARICOSITY OF THE LOWER EXTREMITIES
By R. P. Askerkhanov
Based on the analysis of clinical observations on over 5 thousand patients with varices, 700 of them being studied with the use of phlebography, the author considers in a new manner pathogenesis of the disease in groups of primary (true) and secondary (pseudo) varicosity. In a classification of true varicosity, suggested in the paper, primary-atonic (78.5%), primary-valvular (11.8%) and valvular-atonic (9.7%) forms are differentiated with determination of the degree of circulatory compensation and pronoun- cement of trophic changes (complications). A differential-diagnostic table facilitating the establishment of diagnosis is given. The value of phlebotonomanometry and phlebography data, and indications to their use are being considered. The choice of treatment and it's individual characteristics are considered, taking into account a pathogenetic role of valvular disturbances in subcutaneous, deep and communicative veins, the degree of a retrograde blood flow and morphological alterations in the proper veins, and character of complications.
