Игла в сердце
Из хирургической клиники (зав. - проф. Е. 3. Злотвер) областного научно-исследовательского педиатрического института (дир. - проф. Э. С. Медведовский)
Хирургия 1942
Оглавление:
Как часто?
Ранение сердца иглами и другими колющими предметами составляет, по Фишеру - 11,3%, по Дуасону - 10,3/%, по Икавитцу – 22,2%. По данным последнего автора, на долю повреждений, нанесенных иглами, приходится 7,5%. По материалам, собранным проф. Джанелидзе, этот вид повреждений занимает скромное место всего 5 на 535 случаев (0,9%). Такое малое количество ранений иглами, по предположению Джанелидзе, объясняется тем, что иглы удаляются без обнажения сердца, и эти случаи в статистику оперативно леченных не попадают. Редкость сообщений в нашей хирургической печати о таком виде ранения сердца побуждает опубликовать наш случай.
Клиническое наблюдение.
16.V.1940 в хирургическую клинику института поступила больная М., 26 лет, портниха. Пятнадцать минут назад игла, хранившаяся в платье на груди, случайно от толчка в толпе, вонзилась в область сердца. У больной выражение страха на лице. Руку держит на месте внедрения иглы, страшась ускользания ее вглубь; отмечают чувство сжимания сердца и иррадиирующие боли в левую руку. Боли то уменьшаются, то увеличиваются, особенно при кашле. Пульс 92 в 1 минуту с выпадением через 3-4 удара; на верхушке систолический шум и глухие тоны; в легких - норма. В ІІІ межреберном промежутке на поперечный палец от левого края грудины точечный след от проникания иглы. Здесь периодически возникает купол из кожи, образованный концом движущейся иглы. Купол отчетливо то увеличивается, то уменьшается синхронично биению сердца; одновременно с этим конец иглы производит неправильные вращательные движения с довольно большой амплитудой.
Рентгеновское исследование подтвердило наличие иглы; направление ее спереди назад, слева направо и сверху вниз. Срочная операция (проф. Е. 3. Злотвер).
Что делать?
Разрез вдоль III левого межреберного промежутка от края грудины протяжением в 4-5 см. Разрез кожи и подкожной клетчатки прошел на 0,5 см книзу от выступающего конусовидного купола кожи. Вследствие движений, синхроничных биению сердца, игла вставилась ушком в разрез, захвачена пинцетом Пеана и с усилием извлечена, с учетом ее направления согласно рентгеновскому исследованию. Игла потемневшая, длиной 5 см. Глухой шов. Наркоз продолжался 5 минут, без осложнений; израсходовано 5 см3 хлороформа.
В послеоперационном периоде температура давала вечерние подъемы до 37,5° в течение 6 дней и окончательно выровнялась к 10-му дню. Некоторое учащение пульса держалось до 5-го дня, а выпадение пульсовой волны исчезло на 9-й день. Боли в груди и иррадиация их в левую руку постепенно стихали и к моменту выписки, на 11-й день, почти не ощущались.
Почему происходит?
В большинстве случаев иглы проникают в сердце через предсердную область грудной клетки, попадая туда случайно или же при попытке к самоубийству; в редких случаях возможно проникание их в сердце со стороны пищевода, дыхательных путей, а также с током крови. Икавитц вполне основательно указывает, что ранение сердца иглой происходит «от небрежности и дурной привычки, столь распространенной у портных, швей, нянек больниц, сиделок и иных трудолюбивых хозяек, машинально, скорости или удобства ради, закалывающих себе в одежду на груди иголки». Эта плохая привычка приводит к случайным ранениям при падении, когда игла, находившаяся в платье, вонзается в грудь.
Ранения иглой могут пройти незамеченными, и только после тщательных поисков удается обнаружить в предсердной области точечное повреждение на коже, указывающее на место проникания иглы. При проникании в полость перикарда игла производит на постоянно движущемся сердце повреждения значительно больших размеров, чем диаметр ранящего тела, что приближает эти повреждения к колото-резаным ранам (Джанелидзе). Нередко эти ранения сопровождаются кровотечением в полость перикарда, особенно при ранениях венечных сосудов сердца.
Клиническая картина.
Клиническая картина при ранениях сердца зависит от характера ранения. Субъективные признаки: страх, беспокойство, боязливое выражение лица, хватание рукой за область сердца, чувство предсердной тоски и ощущение сдавления, сжатия в груди в области сердца. Отмечаются также иррадиирующие боли в левую руку и живот. Общее состояние может быть очень тяжелым и даже привести к смерти от шока. Изменения со стороны пульса выражаются в замедлении ускорении до 100-120 ударов в минуту, иногда в регулярном выпадении пульсовой волны через 3-4-5 ударов. Со стороны сердца - приглушение тонов, аритмия, остановка деятельности вследствие раз- стороны сердца рушения интракардиальных узлов.
Диагностике ранения сердца иглой помогает иногда наличие одного движущегося конца иглы в коже, образующей конусовидный купол. Но этот последний симптом не всегда сопутствует ранениям сердца. Так, Барденгейер в одном из своих наблюдений установил, что «зонд, введенный в рану, проник в глубину и пульсировал синхронично биению сердца». Во время операции выяснилось, что зонд не мог касаться сердца, так как перикард оказался неповрежденным.
В чем опасность?
Проникание иглы в полость перикарда и соприкосновение ее конца с сердцем мало отражаются на объеме движения наружного конца иглы по сравнению с не проникающей в перикард иглой. Если же конец иглы вонзается в мышцу сердца, то, вследствие сокращения и вращательного движения сердца, объем движения наружного конца иглы будет гораздо большим, чем в случаях соприкосновения с мышцей сердца. В подобных случаях кровотечение, по-видимому, должно быть меньшим по сравнению с ранением, при котором происходит только соприкосновение конца иглы с эпикардом.
Указания на эти дифференциальные данные, которых в просмотренной литературе я не нашел, могут быть отчасти подтверждены рентгенологически (синхроничность, гемоперикардий).
Непроникающие ранения сердца вследствие активной его деятельности могут стать проникающими. Игла при этом может полностью погрузиться в полость перикарда, что потребует более сложного оперативного вмешательства. Этим определяется срочность в оказании хирургической помощи.
