Cлучай огнестрельного ранения сердца с нахождением и локализацией в нем инородного тела

Канд. медицинских наук Д. К. Завадовский

Из госпитальной хирургической клиники (зав. - засл. деятель науки проф. А. Г. Савиных) и кафедры рентгенологии (зав. — проф. А. И. Домбровский) Томского медицинского института.

Хирургия 1945

Больной С., 39 лет, 11.VIII. 1942 г. был ранен осколком мины. В момент взрыва мины больной почувствовал сильный удар сзади в правую половину грудной клетки и упал на землю. Сразу же появилась резкая боль в груди; сознания не терял, но тотчас же началось кровохаркание, которое продолжалось 2 дня. После оказания первой помощи больной был доставлен в МСБ, где была произведена обработка раны и введена противостолбнячная сыворотка. Общее состояние было удовлетворительно, 16.VIII больной поступил в один из ЭГ Мичуринска, где находился по 28. VIII. Из очень краткой истории болезни мы узнали, что при осмотре больного «справа (сзади) на уровне VIII грудного позвонка имеется рваная рана размером 3х8 см с незначительным серозным отделяемым. Вокруг раны небольшая отечность. Справа перкуторный звук укорочен. Дыхание ослабленное. Тоны сердца чистые». 17.VIII была произведена рентгеноскопия: слева над куполом затемнение, левый купол слабо подвижен, в тени купола видно инородное тело 2х3 см. Сердце - норма. В дальнейшем отмечено, что больной чувствует себя удовлетворительно. Крови в мокроте нет, сон, аппетит хорошие. Рана чистая, с небольшим количеством серозно-кровянистого отделяемого. При перевязках употребляются повязки с риванолом. В записи от 20.VII указано: «слева от VI ребра притупление перкуторного звука». Во все время пребывания больного в данном госпитале температура утром нормальная, по вечерам 37,2-38°. 28.VIII больной санитарным поездом эвакуирован дальше и 5.ІХ поступил в Томский эвакогоспиталь.

6.ІХ больной был направлен в рентгеновский кабинет, где нам удалось увидеть следующее: сердце нормальной конфигурации, границы eгo в пределах максимальной нормы, пульсация усилена и учащена. В контурах сердца у основания его инородное тело размером 1Х2,5 см, энергично пульсирующее по вертикали синхронично с пульсацией правого желудочка. При установке больного в косые положения и при полном повороте его на 360° инородное тело из контуров сердца не выходит и остается в области правого желудочка. Особенно четко оно видно, когда удается при повороте попасть на фон газового пузыря желудка (рис. 1-2).

Кроме того, при рентгеноскопии грудной клетки отмечаются довольно массивные плевральные наложения справа от Ѵ ребра до диафрагмы. Синус облитерирован. Других изменений в легочных полях не обнаружено. Левый синус свободен. При рентгеноскопии особенно привлек наше внимание чрезвычайно большой пульсационный размах инородного тела, который давал амплитуду до 1-1,5 см при движении по вертикали. Кроме того, наблюдались еще дополнительные его движения типа некоторого колебания по горизонтали. При обследовании больного ведущим врачом (Л. И. Попова) и в дальнейшем при консультации проф. Д. Д. Яблокова отмечено отставание правой половины грудной клетки, перкуторно укорочение звука справа от угла лопатки; голосовое дрожание проводится аускультативно справа, соответственно укорочению перку. торного звука, ослабленное дыхание, пульс 96 в 1 минуту, сердечный толчок в пятом межреберье; границы сердца: левая на средней ключичной линии, правая на 1 см за правый край грудины, верхняя на III ребре; тоны чистые, один тон ослаблен. Органы брюшной полости без особенностей. Заключение: остаточные явления правостороннего гемоторакса в результате слепого осколочного ранения.

Во все время пребывания больного в госпитале (по 12.ХІІ) температура нормальная. Самочувствие его вполне удовлетворительно. Часто жаловался на боли в правом боку, кашель. Иногда больной указывал, что при быстром движении и подъеме на лестницу появлялась одышка и сердцебиение, чего до ранения не было. 21.ІХ и 23.ІХ отмечено: пульс стоя 104, лежа 94 в 1 минуту, аритмии нет. Со стороны раны наблюдается довольно быстрое уменьшение ее и незначительные гнойные выделения. 21.ХІ И. И. Шписман была произведена электрокардиография, которая обнаружила значительное преобладание левого сердца. Ритм правильный, 61 в 1 минуту; Р-Q-0,17, QRS-0,095, QRST-0,35, Р высокий, Р2 снижен, Р3 двуфразный, R высокий, Ѕ3 глубокий, S-T несколько ниже изоэлектрической линии, S-T3 носит несколько «коронарный» характер, Т1-2 высокий, Т3 отрицательный. Проведение импульсов нормально. Превалирование левого сердца, быть может, компенсирует недочеты в функции правого сердца. «Корнарный» характер Ѕ-Т3 с отрицательным свидетельствует о нарушении кровообращения правой коронарной артерии, в данном случае, может быть, имеет место сдавление правой коронарной артерии кровоизлиянием по соседству, вследствие ранения, с вытекающими последствиями для миокарда в отношении питания. Двуфазное Pз возможно объяснить наличием усиления возбуждения левого предсердия при ослаблении возбуждения правого предсердия.

Таким образом, в результате комбинированного клинико-рентгенологического обследования больного и длительного наблюдения его, только рентгенологические данные позволили установить наличие инородного тела в сердце. Что же касается клинических данных, то лишь электрокардиограмма дала отдаленный намек на несколько ослабленную функцию правого сердца. Из субъективных жалоб привлекали внимание бывающие иногда у больного одышка и сердцебиение. Следовательно, можно предположить, что в данном случае при отсутствии рентгенологического исследования или при недостаточно внимательном проведении его соответствующий диагноз поставить было бы трудно. Данные рентгеноскопического исследования свидетельствуют о том, что инородное тело находится в сегменте правого желудочка. Остается только уточнить. располагается ли оно в толще мышечной стенки или же в полости его. Основным показателем в этом отношении является хорошо выраженная пульсация инородного тела по вертикали, что должно говорить о прямой связи его с мышцей. Дополнительно отмечаемые нами колебательные движения не противоречат этому предположению, так как в момент систолического сокращения сердце несколько поворачивается на своей оси и тем самым получается известная суммация этих движений, видимых на экране. Если же предположить, что оно находится в полости желудочка, то надо думать, что мы имели бы симптом вихревого движения «кувыркания» данного тела, чего мы не отмечали. И, наконец, наблюдая больного за экраном неоднократно и в различных положениях (стоя, лежа, на боку), мы всегда видели осколок на одном и том же месте. Таким образом, мы считали, что инородное тело располагается в толще стенки правого желудочка и в случае оперативного вмешательства может быть довольно доступно для извлечения.

Диагностика наша подтвердилась полностью: 12.ХІІ проф. А. Г. Савиных посредством разработанной им методики диафрагмотомии достал из стенки правого желудочка металлический осколок размером 1×2 см. Больной хорошо перенес после операционный период и выписан в хорошем состоянии.

Предлагаемый вниманию случай, нам кажется, довольно интересен, во-первых, тем, что при наличии довольно крупного осколка он не давал какой-либо характерной клинической картины ни в момент ранения, ни в последующее время; во-вторых, он еще раз напоминает о том, что при слепых ранениях грудной клетки необходимо более детально проводить рентгеноскопию сердца, пограничных отделов средостения и диафрагмы, чтобы своевременно ставить правильный диагноз.

Рекомендованно к дальнейшему изучению:

Случай произвольного освобождения сердца от застрявшей в нем ружейной пули, путем перемещения ее в правую бедренную артерию