Проблема пересадки костей в исследованиях русских хирургов начала ХХ столетия

Канд. мед. наук М. Б. Мирский

Институт трансплантации органов и тканей (дир. — член-корр. АМН СССР

проф. Г. М. Соловьев) АМН СССР, Москва

Вестник хирургии им И.И. Грекова 1973

В ХІХ веке благодаря трудам великого русского хирурга Н. И. Пирогова в России стала развиваться наука о пересадках тканей и органов. Костная ткань была одной из первых, нашедших применение при трансплантациях в клинике. Этому способствовали исследования Ollier (1860), Е. И. Богдановского и И. Г. Карпинского (1860), И. А. Бредихина (1862), М. М. Руднева и его учеников (1864-1873), а также И. В. Радзимовского (1881), Barth'a (1893) и других русских и  зарубежных ученых. Исследования немецкого хирурга Барта, в частности, послужили, как известно, основой широко распространившегося среди хирургов различных стран в конце ХІХ — начале ХХ столетия увлечения пересадки кости, обработанной тем или иным методом (декальцинированной, прокаленной, мацерированной и пр.). Не избежали этого увлечения и русские хирурги, производившие, правда, иногда подобные операции и раньше (И. А. Охотин, 1891; П. И. Мадлинский, 1892, и др.).

Петербургский хирург И. И. Греков одним из первых в России серьезно заинтересовался пересадками «обработанной» кости. Использовав для закрытия черепных дефектов прокаленную кость (лопатку) теленка, он дал положительную оценку новому методу, хотя оговорился, что будет еще продолжать наблюдения и, если они подтвердятся, хирургия получит ценный способ лечения. О последующих наблюдениях И. И. Греков сообщил в своей диссертации «О костных дефектах черепа и их лечении» (1901), в которой сделал ряд интересных и важных выводов. Источником костеобразования в дефектах черепа являются костный мозг диплоэ, pericranium и dura mater. Кость при этом, как и при пластике (трансплантации), развивается исключительно и непосредственно из остеобластов соединительной ткани, которая происходит из костеобразовательных элементов диплоэ и отчасти из остеопластических слоев надкостницы и твердой мозговой оболочки; регенеративная деятельность костного мозга диплоэ выступает на первый план.

Чтобы добиться восстановления кости в обширных дефектах черепа, установил И. И. Греков, необходимо прибегать к искусственным мерам в виде замещения дефектов путем пересадки (трансплантации). Пересаженный материал является раздражителем для костеобразовательных элементов, барьером, препятствующим развитию рубцовой ткани, ложем для подготовительной ткани и временной основой для растущей кости. Поэтому он должен и рассасываться, и противостоять рассасыванию в течение более или менее долгого времени и не препятствовать растущей с краев молодой кости. К таким материалам относятся прокаленная кость и другие содержащие известь препараты кости.

Русские хирурги занимались и аутотрансплантацией. Так, нашим ученым принадлежит неоспоримый приоритет в использовании свободной пересадки кости для замещения дефекта нижней челюсти. Такую операцию впервые в мире произвел московский хирург В. М. Зыков (1900). Раздвинув на 4 см опилы костей нижней челюсти и освежив их, он выбил в их концах по небольшому желобу и вставил в дефект в виде распорки пластинку соответствующей величины. Эту пластинку он предварительно выпилил из нижнего края этой же челюсти. Операция дала блестящие отдаленные результаты—через 11 лет на рентгеновском снимке было видно, что кость прижила очень прочно. О своей операции В. М. Зыков сообщил в 1900 г. в статье, опубликованной в немецком журнале «Zentralblat für Chirurgie».  Превосходные отдаленные результаты он демонстрировал на XI съезде российских хирургов (1911). Метод Зыкова в России и за рубежом стали применять лишь спустя 8—10 лет после первой его операции. В последующем при этой операции было предложено использовать костные трансплантаты, взятые из большеберцовой кости, гребешка подвздошной кости, ребра. Хорошие результаты, однако, давал первоначальный способ Зыкова —пересадка кости, взятой из нижнего края самой челюсти.

Важной датой в истории трансплантации костей в России стал 1907 г. На происходившем тогда ІХ съезде российских хирургов Н. Н. Петров сделал доклад с многозначительным названием «Смена взглядов на значение и судьбу пересаживаемых трубчатых костей». Он утверждал, что при аутотрансплантации кость, хотя бы и без надкостницы, может прижить навсегда и работать, как нормальная, годами. По его мнению, регенерация кости при аутотрансплантации наступает и без надкостницы; при гомотрансплантации важнейший залог успеха—пересадка живой кости с периостом.

Вскоре после этого ученик Н. Н. Петрова Н. И. Башкирцев детально рассмотрел (1910) процессы, происходящие при пересадке трубчатых костей в мягкие ткани (мышцы). Оказалось, что вполне отделенный отрезок диафиза трубчатой кости, будучи пересажен, приживает на новом месте, но, как писал исследователь, «подвергается постепенному умиранию». Однако вслед за гибелью костной ткани и параллельно с ее рассасыванием происходит регенерация трансплантата, причем в ней «главная роль принадлежит самой костной субстанции, которая при пересадке специфически раздражает окружающие ее части, вызывает развитие элементов грануляционной ткани, которая и служит затем источником регенерации кости». Надкостница не является единственным источником регенерации. Костный мозг «также, по-видимому, не имеет принципиально важного значения в регенерации кости, так как последняя происходит и при удалении его». Ho, как считал Н. И. Башкирцев, «практическое же применение пересадки кости с сохранением костного мозга имеет то преимущество», что «регенерация костных клеток… идет несколько быстрее» (H. И. Башкирцев. О пересадке трубчатых костей. СПб., 1910, с. 106-107).

Позднее Н. Н. Петров, проводя пересадку ребер в мышцы, и А. А. Немилов (1914), пересаживая метатарзальные кости в подкожную клетчатку, пришли к тем же результатам, что и Н. И. Башкирцев.

Таким образом, основной вывод Н. И. Башкирцева, дополненный затем Н. Н. Петровым и А. А. Немиловым, говорил о том, что в процессах регенерации при пересадке костей в мягкие ткани главным источником остеобластов являются молодые соединительнотканные клетки, образующиеся из грануляционной ткани. Это была новая и оригинальная точка зрения по одному из основных вопросов плантации костей.

О важности этой проблемы, о широком интересе русских ученых и врачей к пересадкам костей свидетельствует и то, что она обсуждалась еще и на ХІ съезде российских хирургов (1911). В докладах и выступлениях сообщались интересные факты, содержались поучительные выводы. Так, взгляды Н. Н. Петрова и его учеников Н. И. Башкирцева и А. А. Немилова поддержал на основании собственных опытов В. П. Коцелло. В. Н. Павлов-Сильванский, напротив, считал обязательным сохранение в трансплантате надкостницы и костного мозга. Однако на съезде еще раз было подчеркнуто важное значение мягких тканей как «почвы» для регенерации пересаженной кости.

Немало ценного из практики отечественных хирургов было продемонстрировано и при обсуждении вопросов клинической трансплантации костей. Указывалось, например, что при свежих оскольчатых переломах свода черепа реимплантация осколков дает около 70% успеха. При старых дефектах черепа перспективна свободная пересадка большеберцовой кости, ребер, черепа, использование декальцинированной, вареной и прокаленной кости, а также пластин целлулоида. Для ринопластики удобно применять куски из большеберцовой кости, их можно использовать и для трансплантации на кисть, стопу, запястье. С успехом применялась пересадка и для лечения оперативных дефектов длинных костей. Указывалось, в частности, что куски диафизов длиной свыше 20 см, полусуставы и целые суставы с успехом замещаются с помощью трансплантации.

Обо всем этом говорили в своих докладах и сообщениях Н. Н. Петров, А. А. Абражанов, В. П. Скачевский, Р. Р. Вреден. Много важного и ценного высказали при обсуждении этой проблемы на съезде В. П. Зеренин, Г. А. Альбрехт, С. П. Федоров, В. А. Шаак, И. К. Спижарный, А. А. Никольский, В. Н. Розанов, Д. А. Груздев, С. И. Спасокукоцкий, Н. И. Напалков, И. Э. Гаген-Торн, И. И. Греков, В. М. Зыков — хирурги, представлявшие различные клиники и больницы городов России.

Ценный обобщающий материал о трансплантации (свободной пластике) костей содержала монография Н. Н. Петрова (1913). На основании собственного опыта и опыта многих отечественных, а также зарубежных хирургов он изложил экспериментально-теоретические и клинические аспекты трансплантации и дал ценные практические рекомендации. «Практическое применение свободной остеопластики распространилось уже на все отделы человеческого скелета, —писал Н. Н. Петров. — Она (свободная пересадка костей. — М. М.) перестала быть хирургической редкостью и начинает входить в обыденную практику» (Свободная пластика костей. СПб., 1913, с. 65).

В России в первом и втором десятилетиях ХХ века трансплантация костей применялась во многих клиниках и больницах в различных городах. Этому во многом способствовала статья С. И. Спасокукоцкого «Слово в защиту костной пластики при ампутациях» («Врач», 1900, № 6), в которой пропагандировались прогрессивные методы костной пластики. Преимущества костнопластических ампутаций и резекций отстаивали земский врач А. А. Алексинский (1905), приват-доцент Новороссийского университета А. А. Дешин (1908) и др.

В 1910 г. А. М. Мартынов впервые применил свободную костную пластику при ампутациях конечностей. Говоря о достоинствах этого метода, П. П. Ситковский (1912) подчеркивал, что при этом можно получить трудоспособную культю, выигрыш в длине костной культи и облегчение техники операции, особенно на бедре и плече. А если учесть немалое число ампутаций, проводившихся в то время — за 1898—1908 гг. только в московских больницах и клиниках было сделано 1413 ампутаций, — станет ясна большая польза трансплантации костей при таких операциях. Нельзя не упомянуть, наконец, и о чрезвычайно смелой операции Н. А. Богораза (1911) — реплантации конечности на сосудисто-нервных связях: эта операция, по словам крупного русского хирурга В. И. Розумовского, представляет «последний этап на том пути, на который вступил Н. И. Пирогов своей гениальной операцией».

Широкое распространение получила свободная пересадка костной ткани при различных дефектах коротких и длинных костей конечностей. Так, петербургский хирург П. И. Бухман         15/Х 1907 г. одним из первых при костных анкилозах локтя произвел аутотрансплантацию целого сустава (метатарзально-фалангового), а затем вторую такую же операцию с хорошим результатом. Lexer, которого в Германии считали родоначальником идеи пересадки целых суставов в клинике, произвел такую же операцию 2/ХІ 1907 г. Кстати, врач Р. И. Венгловский из Елизаветграда с успехом применял (1907) наряду с трансплантацией костей еще и пересадку реберного хряща с надхрящницей. Трансплантацию хряща в резецированные суставы производил и исследовал московский хирург В. Л. Покотило (1908).

Своеобразную операцию произвел Н. Н. Петров (1911) — для замещения резецированного участка локтевой кости длиной в 9 см он применил аутотрансплантат из малой берцовой кости. С. В. Гольдберг продемонстрировал в Русском хирургическом обществе Пирогова (1911) результаты операции, при которой была удалена большая берцовая кость на протяжении 18 см, а на ее место пересажена малая берцовая кость, взятая со здоровой ноги. Успешные операции с использованием аутотрансплантации костей осуществили В. Н. Павлов-Сильванский (1911), Л. Г. Стуккей (1911), В. И. Добротворский (1911), Р. Р. Вреден (1916), В. П. Скачевский (1912), Г. Ф. Петрашевская (1912), Я. В. Зильберберг (1912), А. И. Перекропов (1912), В. Н . Розанов (1912) и многие другие.

В эти операции русские хирурги вносили много своего, нового. Интересно, в частности, что Л. Г. Стуккей при оперативном лечении ложных суставов трубчатых костей использовал не только ауто-, но и гомотрансплантацию кости (от трупа). В. И. Добротворский использовал для замещения дефектов костей конечности костную ткань двух ребер.

Отечественные хирурги применяли трансплантацию кости при операциях на нижней челюсти (В. А. Оппель, 1910; Н. Н. Никольский, 1912, и др.), при ринопластике, при лечении дефектов черепа и различных других оперативных вмешательствах.

Говоря о развитии трансплантологии, видный русский хирург П. И. Дьяконов подчеркивал (1903): «Именно в области пластики (т. е. трансплантации. — М. М.) русские хирурги не только вообще поработали не меньше других, но даже сказали в этом отделе хирургии, несомненно, свое новое слово». Без сомнения эта высокая оценка целиком относится и к проблеме трансплантации костей, успешно развивавшейся в исследованиях русских хирургов начала ХХ столетия.