От Катбертсона к ускоренной хирургии: 70-летний прогресс в снижении стресса у хирургических пациентов

Дуглас У. Уилмор, доктор медицины

Из отделения хирургии женской больницы Бригама и Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс

Анналы хирургии 2002

Цель

Оценить эволюцию знаний о реакции на стресс у хирургических пациентов и определить терапевтическую пользу лечения, снижающего стресс.

Краткие справочные данные

Реакция на стресс у хирургических пациентов связана с катаболизмом тканей, органной недостаточностью и длительным восстановлением. Понимание нервно-гормональной основы этих явлений стимулировала попытки ослабить эти нежелательные эффекты. Анализ результатов этих попыток важен для применения терапии, снижающей стресс и дальнейшего совершенствования хирургической помощи.

Методы

Поиск срединной линии проводился с 1980 года по настоящее время с использованием терминов “реакция на стресс”, “нервно-гормональная реакция”, “ускоренная хирургия” и “результаты у хирургических пациентов”. Эти статьи были проанализированы вместе с историческими данными, относящиеся к ранним описаниям метаболических и стрессовых реакций на стресс у хирургических пациентов.

Результаты

За последние 70 лет улучшилось понимание реакции на стресс у хирургических пациентов. Сообщается о многочисленных примерах снижения стресса, связанных со снижением заболеваемости и смертности.

Выводы

Снижение стресса у хирургических пациентов привело к улучшению результатов лечения. Использование методов снижения стресса будет расширяться и в дальнейшем способствовать улучшению качества хирургической помощи. За последние 50 лет хирургическая помощь значительно улучшилась. Большинство наблюдателей связывают эти изменения с новаторским развитием таких областей, как кардиология, трансплантация, сосудистая и малоинвазивная хирургия. Кроме того, значительно улучшилась реанимация пострадавших пациентов, а системы оказания медицинской помощи (такие как службы скорой помощи, отделения неотложной помощи и специализированные учреждения третичной медицинской помощи) позволили обеспечить оптимальное лечение пациентов с критическим состоянием. И, наконец, поддерживающие меры, применяемые в отделениях интенсивной терапии и операционных, улучшают результаты лечения. К таким областям относятся физиологический мониторинг, проводящий сложную анестезию и обезболивание, назначение соответствующих антибиотиков, поддержка пациентов метаболическими препаратами и рациональным питанием, а также использование новых методов визуализации для облегчения диагностики.

Все эти области способствовали улучшению результатов лечения хирургических пациентов. Однако есть одно важное продвижение, которое отражается во всех этих достижениях: снижение стресса у хирургических пациентов. Снижение стресса способствовало улучшению результатов операций, уменьшению числа осложнений и значительному сокращению сроков выздоровления пациентов. В этой статье мы рассмотрим значительные продвижения, достигнутые в этой области за последние 70 лет, и обсудим дальнейшие тенденции.

ЧТО ТАКОЕ СТРЕСС?

Стресс - это термин, применяемый в области физиологии и нейроэндокринологии для обозначения тех сил или факторов, которые вызывают нарушение равновесия в организме и, следовательно, угрожают гомеостазу. Стрессоры могут быть определены являются ли они физическими травмами, механическими повреждениями, химическими изменениями или эмоциональными факторами, и реакция организма на эти факторы может быть тщательно оценена.

У млекопитающих развились сложные сенсорные системы, которые вызывают рефлекторную реакцию нервной системы на стресс, а также предупреждают центральную нервную систему (ЦНС) о расстройстве.

Нейроны паравентрикулярного ядра гипоталамуса вырабатывают кортикотропин-выделяющий гормон и активируют гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГПА). Другие области ствола мозга передают сигналы периферической вегетативной нервной системе. Эти две системы вызывают комплексную реакцию, называемую в совокупности “реакцией на стресс”, которая в первую очередь контролирует такие функции организма, как возбуждение, тонус сердечно-сосудистой системы, дыхание и промежуточный метаболизм. Активация этой системы также влияет на многие другие функции ЦНС, такие как питание и сексуальное поведение, которые подавляются, и когнитивные способности, и эмоции, которые активируются. Кроме того, эта система изменяет нормальную работу желудочно-кишечного тракта и подавляет иммунные/воспалительные реакции. Реакция на стресс у хирургических пациентов определяется как активация этой системы: стимуляция ГПА(гидроксипроптлакрилат) количественно определяется повышенной секрецией глюкокортикоидов, а активность симпатической нервной системы определяется количественной выработкой катехоламинов.

Катбертсон и первоначальное описание системного реагирования на травмы

В конце 1920-х годов Дэвид Паттен Катбертсон, молодой химик-клиницист, работавший в Глазго, Шотландия, (Рисунок 1. Сэр Дэвид Катбертсон (1900-1989), изображенный здесь на памятной доске в его честь в Королевской больнице Глазго, где он работал в отделе биохимии. Сэр Дэвид был посвящен в рыцари в 1965 году за свой вклад в области питания животных и человека) получил задание выполнить проект по изучению метаболизма кальция у пациентов после перелома длинной кости. Цель исследования состояла в том, чтобы определить, было ли нарушение баланса кальция как-то связано с не сращиванием переломов, что в то время было серьезной клинической проблемой. В своем первоначальном исследовании Катбертсон изучал здоровых добровольцев и лиц с не воспалительной дисфункцией коленного сустава; обе группы были переведены на полный постельный режим и не получали никакой другой активной терапии. Ежедневно назначали фиксированную диету известного состава, а также собирали и анализировали всю мочу и кал.

Как любой молодой, опытный клинический химик, Катбертсон проанализировал потери нескольких веществ; были измерены не только кальций и фосфор, но и азот, калий, сера и креатин. Он обнаружил, что постельный режим привел к небольшому увеличению выведения большинства из этих веществ, но со временем баланс во всем организме (потребление-потеря) постепенно возвращался к исходному уровню.

В следующем исследовании тот же протокол был применен к пациентам, поступившим в больницу с переломами длинных костей нижних конечностей. К его удивлению, после травмы экскреция кальция практически не изменилась, но резко возросла потеря азота (в виде мочевины), калия, фосфора, серы и креатина. Эти потери были намного больше, чем те, которые были связаны с постельным режимом (как было определено его предыдущими контрольными данными), и превышали количество внутриклеточных компонентов, которые можно было бы объяснить местным повреждением тканей или даже кровью, которая была выделена в месте перелома и впоследствии она была абсорбирована. Он пришел к выводу, что повышенная потеря внутриклеточных компонентов должна представлять собой общую реакцию организма, связанную с системным разрушением тонкой ткани, в частности скелетных мышц.

Последующие исследования подтвердили первоначальные выводы и установили связь между лихорадкой и посттравматическим катаболическим состоянием (например, посттравматической лихорадкой). Измерения скорости метаболизма зафиксировали одновременное увеличение потребления кислорода, которое происходило на пике тканевого катаболизма. Таким образом, возникла область посттравматического метаболизма, количественно оценивающая последствия стрессовой реакции.

Связь между нейпоэндокринными реакциями и системной метаболической реакцией.

Ранние описательные исследования Катбертсона вскоре были воспроизведены и расширены другими исследователями. Вскоре была предпринята попытка установить связь между метаболической системной метаболической реакцией и выработкой гормонов, но этому подходу изначально препятствовали методологические проблемы, поскольку существовало несколько сложных методов для точного измерения реальных гормонов стресса или их метаболитов. Однако в ранних исследованиях боевых потерь во время Второй мировой войны использовались различные меры непрямыми химическими и биологическими методами измерения и определили, что после травмы выработка глюкокортикоидов возросла. Эти первоначальные наблюдения были подтверждены исследованиями, включавшими фактическое измерение уровня кортикоидов в крови, о которых сообщалось в 1950-х годах.

Но что послужило сигналом, инициировавшим и способствовавшим немедленной выработке этих гормонов коры надпочечников? В классических исследованиях Хьюма и Эгдаля изучалась реакция коры надпочечников на повреждение конечностей у собак. У животных с неповрежденным седалищным нервом или спинным мозгом операционная травма или поверхностный ожог вызвали немедленное и длительное повышение уровня гормонов надпочечников. Если был задет нерв или спинной мозг, то реакция ослабевала.

В дополнительных исследованиях Хьюм продемонстрировал важность гипоталамуса, переднего срединного возвышения и передней доли гипофиза при этой реакции. Таким образом, в рамках этого исследования афферентные нервные сигналы были необходимы для опосредования реакции ГПА на стресс. Гипоталамическая активация вегетативной нервной системы приводит к повышенной секреции катехоламинов мозговым веществом надпочечников и пресинаптическими нервными окончаниями. Несмотря на то, что физиологические эффекты повышенной активности симпатической нервной системы были подробно описаны, количественно оценить эти гормональные реакции было чрезвычайно сложно.

Работа фон Эйлера и других ученых помогла разработать надежные методы определения катехоламинов. Применяя эту методологию, Гудолл и соавт. Изучали пациентов с термическими травмами в состоянии сильного стресса и обнаружили повышенную секрецию катехоламинов, связанную с ожоговой травмой. Другие исследователи расширили эти исследования и связали активацию симпатической нервной системы с другими типами хирургических травм.

Соответствует постулатам Коха о причинно-следственной связи

Хотя и были установлены связи между гормонами стресса и системными реакциями, было доступно мало информации для определения прямой причинно-следственной связи. Таким образом, требовался подход, мало чем отличающийся от подхода, предложенного Кохом, который сформулировал ряд постулатов, которые должны были быть выполнены, прежде чем можно было бы считать микроорганизм причиной инфекционного заболевания.15 Чтобы доказать причинно-следственную связь, требовалась не только связь между факторами, но и само заболевание должно было прекратиться после устранения причинного фактора. Кроме того, болезнь должна была быть воссоздана, когда возбудитель вводился в нормальный организм.

В случае с катехоламинами исследователями, работающими в Институте хирургической медицины армии США, была установлена тесная связь между гиперметаболической реакцией пациентов с ожогами и количеством катехола, выделяемого с мочой. Эта гиперметаболическая реакция и секреция катехолов были чувствительны к изменениям температуры окружающей среды, но не зависели от абсолютной температуры окружающей среды. При заживлении ран и трансплантации катехол секреция и гиперметаболическая реакция уменьшились. Гиперметаболическую реакцию можно было бы значительно ослабить, назначив препараты, блокирующие адренорецепторы, но не блокирующие их действие. И, наконец, у здоровых людей можно было бы вызвать реакцию путем введения адреналина.

Дополнительные исследования блокировки у детей с термическими травмами подтвердили влияние адренергической блокады на сердечно-сосудистые и метаболические реакции.

Доказательства, подтверждающие причинно-следственную связь между травмой и активацией оси ГПA, были предоставлены Келетом и соавторами: они использовали эпидуральную анестезию для блокирования нервных путей, ведущих к ЦНС у лиц, проходящих плановые хирургические вмешательства в нижней части живота и на нижних конечностях. Такая нейроаксиальная блокировка ослабляла активацию оси ГПA, подавляла рефлекторные нейрогенные реакции печени и желудочно-кишечного тракта и значительно уменьшала боль. В результате была подавлена выработка катаболических гормонов вызванная стрессом, уменьшилась гипергликемия и значительно снизился посттравматический отрицательный азотистый баланс.

Наконец, Бесси и соавт. ввели гормоны стресса адреналин, кортизол и глюкагон у нормальных добровольцев в течение 74-часовой период для достижения нужного уровня в крови у наблюдаемых пациентов с хирургическим вмешательством. Полученная реакция была сопоставлена с аналогичной реакцией 4-дневного периода инфузии физиологического раствора. При изменении эндокринной системы наблюдался значительный гиперметаболизм, отрицательный азотистый баланс, непереносимость глюкозы, резистентность к инсулину и лейкоцитоз - все это реакции, характерные для травм легкой и средней степени тяжести. Дальнейшие эндокринные манипуляции, которые наблюдались при более сильном стрессе, приводили к еще большему катаболизму в организме. Таким образом, благодаря ряду исследований, направленных на блокирование и инфузию, была установлена причинно-следственная связь между реакцией на стресс и гормонами стресса. Могут ли эти знания быть использованы в интересах хирургических пациентов?

Изменение реакции на стресс и улучшение результата.

Традиционалисты утверждают, что лучше не вмешиваться агрессивно в уход за тяжелобольными пациентами, а позволить системам, которые развивались на протяжении тысячелетий, обеспечить основные гомеостатические подборки, связанные с болезнью. Такой подход может быть уместен у людей, страдающих легким стрессом. Тем не менее, вмешательство является рекомендуемой терапией при уходе за тяжелобольными, которая заключается в проведении интенсивной реанимации, иссечении и закрытии ран, дренировании очагов инфекции и обеспечении легочной и метаболической безопасности, диетическая поддержка и прием антибиотиков. Доказано, что все эти методы лечения спасают жизни и являются экономически эффективными. Если дальнейшее вмешательство направлено на изменение системного стресса, то лучше всего сохранить положительные эффекты реакции на стресс (например, гомеостатические подборки, которые устраняют стресс и заживляют рану), одновременно уменьшая нежелательные проявления реакции (например, катаболизм, дисфункцию органов и их недостаточность). Следующие примеры демонстрируют области, в которых удалось изменить реакцию на стресс и улучшить результаты.

Таблица 1. Снижение заболеваемости при использовании методов регионарной анестезии в сравнении с системной анестезией

 Легочные инфекционные заболевания   39%

 Дыхательная депрессия                            55%

 Тромбоэмболия легочной артерии          55%

 Инфаркт миокарда                                     33%

 Необходимость переливания крови         50%              

 Почечная недостаточность                         43%

Нейроаксиальная блокировка снижает смертность и заболеваемость

Известно, что эпидуральная анестезия и спинномозговая анестезия модулируют реакцию на стресс, и эти методы используются уже много десятилетий. Данные, полученные с использованием суррогатных конечных точек, свидетельствуют о преимуществах нейроаксиальной блокировки по сравнению с общей анестезией, но имеющиеся клинические исследования не имеют достаточной силы, чтобы с уверенностью утверждать, что этот подход превосходит общую анестезию. В недавнем мета-анализе было рассмотрено141 исследование, в котором приняли участие 9 559 пациентов, и проведено сравнение эпидуральной или спинномозговой анестезии с общей анестезией.

Общая смертность была снижена примерно на 30% у пациентов, которым проводилась нейроаксиальная блокировка по сравнению с общей анестезией. Также наблюдалось снижение таких осложнений, как тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, кровопотеря, пневмония, дыхательная депрессия, инфаркт миокарда и почечная недостаточность (таблица 1). Эти изменения наблюдались в основном у пациентов, перенесших операции на нижних конечностях или тазу; необходимы дополнительные исследования, прежде чем эти результаты можно будет с уверенностью распространить на большинство общих хирургических вмешательств в верхней части живота и грудной клетке. Тем не менее, изменения в смертности такого масштаба редко наблюдаются в современной медицине, даже при частом применении так называемых “блокбастерных” препаратов, которые повсеместно назначаются в клинической практике.

Профилактика переохлаждения (гипотермии).           

Во время операций, длящихся более 2 часов, пациенты часто подвергаются стрессу переохлаждения, поскольку в операционных холодно, а анестетики нарушают обычную терморегуляционную защиту от воздействия холода. Гипотермия приводит к стимуляции стрессовой реакции, которая увеличивает выработку надпочечниками стероидов и катехоламинов по сравнению с пациентами, находящимися в состоянии эвтермии и проходящими аналогичные процедуры. Сравнивая с нормотермическим контролем, умеренная гипотермия (понижение температуры тела на 1-3°C) приводит к двукратному-трехкратному увеличению числа раневых инфекций, увеличению кровопотери, к увеличению частоты послеоперационных нарушений сердечного ритма, включая желудочковую тахикардию, усилению катаболизма и дискомфорту. Активная профилактика переохлаждения путем обогрева пациента значительно снижает эти риски, ослабляя стресс во время операции и улучшая исход.

Адренергическая блокировка у пациентов с термическими травмами.

Хотя более ранние исследования предполагали наличие связи между повышенной симпатической активностью и катаболической реакцией на ожоговую травму, о клиническом применении этой информации сообщалось мало. Недавно Херндон и соавт. сравнили результаты длительной блокировки пропранололом у детей с термическими травмами с сопоставимой группой пациентов, которые служили контрольной группой. 24-часовая блокировка снизила частоту сердечных сокращений и потребление кислорода. Баланс чистого мышечного белка (синтез-распад) был увеличен на 82% по сравнению с исходным уровнем в группе, получавшей лечение, и на 27% в контрольной группе. Мышечная масса тела не изменилась в группе, получавшей лечение, но снизилась на 9% в контрольной группе, что свидетельствует о катаболическом эффекте термической травмы, несмотря на интенсивную пищевую поддержку. Авторы пришли к выводу что лечение детей с ожогами с помощью -блокировки ослабило гиперметаболическую реакцию и обратило вспять катаболизм белков, связанный с этим серьезным повреждением. Несмотря на инвестиции в миллионы долларов в разработку антицитокиновых препаратов, которые потенциально могли бы ослабить катаболизм скелетных мышц, эти исследователи обнаружили, что легкодоступное недорогое средство, по-видимому, является безопасным и эффективным антикатаболическим препаратом.

β-блокатор у пациентов с плановым хирургическим вмешательством с заболеваниями сердца.

Мангано и соавт. перспективно рандомизировали 200 пациентов из группы высокого риска, перенесших несердечную операцию, для получения β-блокатора (атенолол) или плацебо. Послеоперационная смертность была значительно ниже среди пациентов, получавших лечение, по сравнению с контрольной группой через 6 месяцев (0 против 8%) и через 2 года (10 против 21%). В последующем исследовании Полдерманс и соавт. изучили пациентов высокого риска, перенесших несердечную хирургию.59 человек получили β-адреноблокаторы (бисопролол), а 53 человека - плацебо. Смертность от причин сердца составила 3,4% в группе, получавшей лечение, и 17% в контрольной группе. Первичная конечная точка исследования смерти от причин сердца или не фатального инфаркта миокарда наблюдалась у 3,4% пациентов из группы, получавшей лечение, и 34% в группе стандартного ухода (Р<001). Активация симпатической нервной системы может привести к ишемии миокарда и вызвать нарушения сердечного ритма у восприимчивых пациентов из-за спазма коронарных сосудов, который уменьшает снабжение миокарда кислородом. Эти данные и отчеты других исследователей подтверждают необходимость периоперационного применения β-блокатора у хирургических пациентов с высоким риском.          

Глубокая опиоидная анестезия у младенцев подвергающимся кардиохирургической операции.

Поскольку экстремальные гормональные и метаболические реакции на стресс связаны с повышенной заболеваемостью и смертностью, Ананд и Хики исследовали эффекты ослабления стрессовой реакции у младенцев, подвергающимся операции на сердце, путем введения глубокой опиоидной анестезии. В рандомизированном исследовании 30 новорожденных получили высокую дозу суфентанила с послеоперационными инфузиями опиатов в течение 24 часов. Контрольная группа получила более легкую анестезию галотаном/морфином с последующими послеоперационными инъекциями морфина и диазепама. Младенцы, получавшие глубокую анестезию, имели значительно сниженную реакцию на гормоны стресса кортизол, катехоламины и глюкагон по сравнению с контрольной группой. При оценке клинических результатов в группе, получавшей глубокую анестезию, было отмечено снижение частоты развития сепсиса, метаболического ацидоза и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, а также снижение послеоперационных смертей (0/30 при приеме суфентанила против 4/15 при приеме галотана и морфина, (Р<.01). У новорожденных, перенесших операцию на сердце, ослабление реакции на стресс было связано со снижением заболеваемости и смертности.

Ускоренная хирургия

“Ускоренная хирургия” - это сочетание различных методик, используемых при лечении пациентов, перенесших плановые операции. Используемые методы включают эпидуральную или регионарную анестезию, минимально инвазивные оперативные методы, оптимальный контроль боли и нтенсивную послеоперационную реабилитацию, включая раннее энтеральное питание и постоперационное вставание. Доказано, что этот метод лечения снижает реакцию на стресс и связанную с ним дисфункцию органов; он оптимизирует восстановление и способствует скорейшей выписке из больницы (таблица 2).

В целом, для оценки доступны только одноцентровые исследования, но будущем есть тенденция, которая позволит внедрить эти и другие методы в периоперационный период и, таким образом, еще больше снизить операционный стресс. Такой подход должен значительно сократить время пребывания в стационаре в послеоперационном периоде и значительно сократить сроки восстановления после операции.

Таблица 2. Продолжительность пребывания в стационаре после ускоренной хирургии.

Лечение паховой грыжи                                           амбулаторная хирургия

Лапароскопическая холестомия                           амбулаторная хирургия

Мастэктомия                                                                  < 1 день

Адренэктомия                                                               < 1 день

Донорская нефрэктомия                                          < 1 день

Резекция легкого                                                                         1- 2 дня

Радикальная простэктомия                                     1-2 дня

Колэктомия                                                                     2-3 дня

Аневризмэктомия брюшной аорты                    3 дня

Потенциальные проблемы, связанные со снижением стресса

Реакция на стресс у высших организмов запрограммирована таким образом, чтобы обеспечить гомеостатическую адаптацию к таким факторам, как воздействие холода, потеря объема, гипогликемия и воспаление. Использование фармакологических средств для ослабления или устранения этих реакций сопряжено с определенным риском, поскольку возлагает ответственность на лица, оказывающих медицинскую помощь, чтобы свести к минимуму этих и другие потенциальные внешние факторы стресса и, при необходимости, принять надлежащие терапевтические меры в случае возникновения непредвиденных инцидентов. Этот момент был подчеркнут Кэноном 70 лет назад. Он разработал метод тотальной симпатэктомии кошек, и этих животных можно было без труда содержать в тщательно контролируемых лабораторных условиях. Однако они не смогли защититься от гипоксии, ограничения жидкости или стресса, связанного с перепадами температуры окружающей среды, кровотечениями и тяжелыми физическими нагрузками. При использовании методов, снижающих стресс, медицинские работники должны быть хорошо осведомлены о потенциальных проблемах, связанных с воздействием холода, кровотечениями, гиповолемией и сепсисом у пациентов, проходящих лечение. Необходимо разработать протоколы для лечения этих потенциальных проблем, если они возникнут у пациентов, проходящих терапию по снижению стресса. Кроме того, протоколы должны быть расширены, чтобы оценить некоторые из этих подходов у более широкого круга хирургических пациентов. Например, необходимо оценить методы спинномозговой и эпидуральной блокировки у пациентов, перенесших операции в верхней части брюшной полости и на грудной клетке, а также тщательно оценить кровопотерю между основной и контрольной группами. Растет энтузиазм в отношении применения β-блокатора у всех хирургических пациентов, однако исследования, проведенные на сегодняшний день, были ограничено конкретными группами высокого риска. Необходимы дополнительные исследования, чтобы предоставить доказательства того, что такой подход безопасен и полезен, если применять его более либерально.

Будущие исследования

Необходимы дополнительные клинические исследования, направленные на снижение стресса у различных групп хирургических пациентов. У пациентов, подвергающихся плановым операциям, одним из новых подходов может быть обеспечение β-блокатором и адекватной морфиновой анальгезией у пациентов, подвергающихся общим хирургическим вмешательствам в верхней части брюшной полости. Пагубное воздействие опиоидов на кишечник может быть устранено путем назначения селективного антагониста морфина, который уменьшает послеоперационную непроходимость кишечника, связанную с употреблением опиоидов. У экспериментальных животных системные воспалительные реакции можно блокировать путем введения в ЦНС очень малых количеств антагонистов цитокинов или нестероидных противовоспалительных средств, блокируя таким образом центральную рефлекторную дугу, которая распространяет реакцию на стресс. Можно разработать специальные препараты, которые воздействуют на определенные участки ЦНС и позволяют модифицировать центральную реакцию на стресс, связанную с тяжелым воспалением и, возможно, могут ослабить ее пагубные последствия сепсиса и сепсисный синдром. В качестве альтернативы вводят интратекальные стероиды, которые используются при других заболеваниях, или нестероидные противовоспалительные средства, назначенные через спинномозговой канал, также могут эффективно ослаблять реакцию на стресс в условиях, связанных с обширным воспалением, и этот подход может быть оценен в тщательно контролируемых экспериментальных условиях. Наблюдения Катбертсона о том, что тяжелая травма инициировала системные катаболические реакции, были позже расширены, и была установлена причинно-следственная связь между катаболической реакцией и повышенной выработкой гормонов стресса – катехоламинов и глюкокортикоидов. Для ослабления реакции на стресс и улучшения исхода использовались различные подходы. Снижение стресса, связанного с хирургическими заболеваниями, привело к снижению заболеваемости и смертности и внесло значительный вклад в улучшение результатов лечения хирургических пациентов. Дальнейшие достижения в этом подходе будут способствовать дальнейшему совершенствованию хирургической помощи в будущем.