Пленка из консервированной трупной человеческой кожи

Возлюбленный Дмитрий Евгеньевич29 декабря 2025 ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ 133 Просмотров

Пленка из консервированной трупной человеческой кожи. Первые клинические наблюдения.

А. Ф. Бродский

Лаборатория консервирования тканей Киевского института ортопедии и травматологии

Новый хирургический архив 1961

Несмотря на то, что аутопластические пересадки кожи широко и, как правило, с успехом применяются в хирургической практике, потребность в ее заменителях все более возрастает. Это вызвано не только современным уровнем развития биологической и медицинской науки, но и тем, что хирурги далеко не всегда имеют возможность пользоваться для пластических целей кожей самого больного, а многочисленные и разнообразные средства и методы, предложенные для ускорения заживления ран (после обширных ожогов, травматических повреждений покровов, скальпирований и др.) оказываются нередко малоэффективными, а то и вовсе безуспешными.

Известно также, что даже в тех случаях, когда средства стимуляции эффективны, заживление ран часто сопровождается образованием грубой рубцовой ткани, нарушением трофики, контрактурами, болями и др.

Поиски заменителей кожи начаты в давно прошедшие времена, однако лишь в середине XIX века и в особенности во второй его половине наметились научно обоснованные попытки к применению в клинике, наряду с аутотканями, гомо- и гетеротрансплантатов (С. Олье, Е. Лексер, С. Шкляревский).

Впервые в клинической практике человеческую кожу применил в 1870 году С. Шкляревский. В 1881 году М. Рудков производил гомопластические пересадки эпидермиса. В 1890 году С. С. Иванова сообщила об использовании трупной кожи новорожденных и кожи живого взрослого человека для покрытия грануляционных поверхностей.

Опыт упомянутых и некоторых других авторов (А. Яценко, Н. В. Ильинский и Гольдвуг) показал, что результаты не только гетеро-, но и гомопластических пересадок оказались неудовлетворительными, если не считать, что на месте погибших лоскутов отмечался пышный рост грануляций, — факт, нашедший позже научное обоснование, в частности, в работах В. П. Филатова о влиянии продуктов распада (биогенные стимуляторы) на регенерацию тканей.

Эти неудачи несколько затормозили творческие искания. Попытки гетеропластики постепенно были оставлены (Б. А. Петров), но гомопластика и пересадка кожи от трупов продолжали привлекать к себе внимание исследователей. Большая заслуга в развитии и популяризации идей гомопластики принадлежит Н. Н. Еланскому, Б. А. Петрову, - А. А. Немилову, В. П. Филатову, С. С. Юдину.

Особый размах экспериментальных исследований и внедрение в клинику гомо- и гетеропластики, в том числе и пересадки кожи, были отмечены в последнее десятилетие, то есть в период введения в практику разнообразных методов и средств консервирования тканей.

В настоящее время мы уже располагаем значительными и разносторонними данными о результатах экспериментального и клинического применения человеческой кожи (Н. Н. Еланский, А. К. Ефимов, А. А. Зыков, П. М. Медведев, К. П. Мордовский, А. Н. Орлов, Роджерс, Н. Л. Руткевич и многие другие). Каковы же результаты? Еще до недавнего времени ответить на этот вопрос было трудно из-за крайней противоречивости данных. Теперь эта неясность почти полностью устранена. Можно считать достоверно установленным, что все попытки гомо-и гетеропластики обречены на неудачу (Б. А. Петров). Однако этот «приговор» гомопластике, вынесенный даже таким крупным специалистом, по-видимому, не окончательный. Господствующей, но не единственной теорией, объясняющей причину гибели трансплантата несовместимостью тканей, является иммунологическая (Н. Н. Жуков-Вережников, М. П. Гашек, Р. Медовар, Ж. Доссе и др.). На основе этого взгляда к настоящему времени накоплен огромный, главным образом, экспериментальный материал по иммунологическому сближению (М. П. Гашек, Р. Медовар), подбору пар донор-реципиент (Н. Н. Еланский, Т. Е. Гнилорыбов), разным воздействиям на того и другого (Ю. М. Гудзовская, М. И. Ефимов), как и на трансплантат (Ю. В. Берингер и А. А. Зыков, Е. М. Владимирская). Эти данные уже теперь дают право считать, что поиски не напрасны и, видимо, близко то время, когда ткани, взятые у человека, а, возможно, и у животного, будут «истинно» приживать, войдут в широкую хирургическую практику.

Но это время еще не наступило, и хотя гомокожа «истинно» не приживает, потребность в ней и польза от нее не вызывает сомнений.

Еще в ХІХ веке было доказано стимулирующее действие на регенерацию гомо- и гетеротрансплантатов. Эти наблюдения сохранили свое значение до настоящего времени и подтверждены многими современными исследователями (И. А. Алов и В. С. Семенова, В. Н. Блохин, Г. А. Дудкевич). Человеческая кожа, свежая и консервированная, приживает лишь временно (Н. И. Белоглядова, Г. Д. Вилявин и М. И. Долгина и многие другие). Длительность ее приживления различна от нескольких недель до нескольких месяцев (Н. И. Бутиков, Л. Р. Гинзбург). Однако даже этот временный эффект почти неизменно оказывает благотворное влияние не только на течение местного процесса, но и на организм в целом. Во многих случаях, в особенности при обширных ожогах, роль гомотрансплантата кожи огромна.

Приводим характеристику роли пересадки человеческой кожи при ожогах, данную Б. А. Петровым: «Важно выждать время, в течение белок и истощаться, которого больной перестанет терять с гноем обожженная поверхность всасывать токсические продукты распада a тканей и продукты жизнедеятельности микроорганизмов. За этот период передышки больной может увеличить свои запасы белка, у него возрастет гемоглобин, стихнут боли, снизится температура, и он начнет поправляться».

Нам представляется, что именно отсутствием свежей или консервированной трупной кожи объясняется то, что отдельные хирурги еще и теперь прибегают к получению кожи от живых, здоровых людей чаще всего от родных, близких и друзей пострадавшего. Эта тактика уже и сейчас встречает энергичные возражения (Д. А. Арапов, А. Н. Филатов и др.), и с уверенностью можно сказать, что она не имеет и не должна иметь никаких перспектив на распространение.

Для систематического обеспечения практических учреждений консервированными тканями необходима специальная служба, подобно службе крови. Однако и в уже действующих и вновь организуемых лабораториях при заготовке и консервировании тканей, в особенности кожи, возникает ряд трудностей. Не углубляясь в рассмотрение этого сложного вопроса, укажем только, что брать ткани можно лишь от ограниченного числа умерших и что забор их ограничивается сроками, прошедшими с момента смерти; кроме того, получить достаточное количество кожи не всегда возможно. Немало трудностей встречается и при консервировании, хранении, транспортировке.

Как же преодолеть возникшие в процессе развития пластической хирургии препятствия, мешающие обеспечению хирургических учреждений гомотрансплантатами кожи? Нам кажется, что для этого имеются два пути: увеличение количества и улучшение качества заготовляемой трупной человеческой кожи и настойчивые поиски ее полноценных заменителей. Последний путь наиболее оправдан и перспективен. Об этом свидетельствуют уже имеющиеся успехи. Так, общеизвестно, что гомо-трансплантаты костей можно заменить гетеротрансплантатами, взяты ми у лошадей, рогатого скота (М. Геймине, П. Станьяр и др.), сосуды -гетеротканями и в особенности различными синтетическими материалами. Как заменитель человеческой кожи определенной эффективностью обладает кожа, взятая у животных (Г. А. Колпаков, Роджерс), кожный порошок (А. А. Вишневский, С. Зярек), фибринная пленка (А. Н. Филатов), гетерогенные перитонеальные препараты (Н. Н. Кузнецов), препараты тканевой терапии (Н. С. Харченко, Г. Е. Румянцев). В литературе имеются сообщения о высокой эффективности ряда новых средств, в том числе алюминиевой пудры (Н. В. Камп), сульфахина (Кречман). Вилен и Пердю предложили и испытали повязку, пропитанную гидрокортизоном с антибиотиками. По данным этих авторов, такая повязка предупреждает развитие инфекции, подавляет грануляции, способствуя в то же время краевой эпителизации. Авторы считают ее эффективным заменителем гомопластического материала.

Приведенные примеры, а их число можно значительно увеличить, показывают, что поиски заменителей человеческой кожи вполне оправданы.

Возникает вопрос и о более рациональном использовании самой кожи, которая, по нашему убеждению, таит в себе еще не раскрытые лечебные свойства.

Так, известно, что гомотрансплантаты для целей клинической практики берутся, как правило, не во всю толщу, а лишь с поверхностной части кожи, толщиной 0,3-0,5 мм. Естественно, что в таких лоскутах преобладает эпидермальный компонент. А между тем длительность жизни эпителиальных клеток не превышает нескольких дней. Имеются также данные, указывающие, что именно поверхностный слой кожи обладает максимально выраженными антигенными свойствами (Б. Роджерс). Убедительны клинические наблюдения, а также экспериментальные материалы, свидетельствующие, что при трансплантации кожи ее эпителиальные структуры и трофический слой дермы подвергается некрозу (А. А. Браун). Таким образом, для пластических целей используется не вся, а лишь часть кожи, большая же ее часть, возможно, не менее ценная, остается неиспользованной.

Учитывая все сказанное и ряд других соображений, основываясь на том, что и свежая, и консервированная человеческая кожа «истинно» не приживает, мы пришли к выводу, что сохранение ее анатомо-морфологической структуры не необходимо и что желательно и возможно использовать все слои. Из этой гипотезы, естественно, вытекала задача измельчения кожи, конечно, в условиях минимального повреждения ее клеточных элементов и белковых структур.

В начале 1959 года мы эту задачу, как нам кажется, разрешили, измельчив и свежую, и консервированную кожу и превратив впоследствии ее гомогенизированную массу в пленку.

Не останавливаясь на деталях, укажем только, что температура в процессе изготовления пленки не превышает 37°, не применяются кислоты, щелочи и другие вещества, которые могли бы грубо изменить морфологическую или белковую структуру кожи.

Микроскопическое исследование пленок, изготовленных из консервированной кожи человека (Э. В. Биняшевский - на кафедре гистологии, руководимой проф. Н. И. Зазыбиным; Г. Л. Емец - морфолог Института ортопедии и травматологии), показало, что основную массу составляет бесструктурное аморфное вещество. В нем в большем или меньшем количестве находятся кусочки расщепленных в разной степени коллагеновых и эластических волокон. Наряду с этим, в аморфном веществе везде имеются соединительнотканные клетки бласты, фиброциты, гистиоциты и лимфоциты. В зависимости от степени измельчения в основной массе пленок видны отдельные участки комплексных образований - кусочки покровного эпителия, обрывки потовых и сальных желез, волос и их влагалищ, сосудов и нервов. Преобладающее большинство сохранившихся клеточных элементов мало отличаются от нормальных. Резко измененные в незначительном количестве. Как правило, эти изменения проявлялись помутнением и сморщиванием цитоплазмы и пикнозом ядер (рис. 1 и 2).

Приводим некоторые данные о физических и химических свойствах пленки. Тонкая пленка прозрачна, белесовато-розоватого цвета, эластична и по виду напоминает пергамент. Толстая по цвету и рельефу похожа на подсушенную трупную кожу. В физиологическом растворе сильно набухает, впитывая за два часа в пять раз больше жидкости, чем ее собственный вес. В кровозаменителе БК-8 и плазме человеческой крови набухание меньшее. При кипячении пленка сохраняет размер и форму, но после этого гидрофильность ее заметно снижается. Она со-(нечитаемо)* проверка показала, что пленка не обладает пирогенностью, анафилактогенностью и токсичностью.

Перечисленные данные позволили предположить, что измельченная человеческая кожа в виде пленки должна по своим некоторым биологическим и лечебным свойствам не только приближаться к целой свежей или консервированной, но и иметь некоторые преимущества. Они заключаются в следующем.

1. Из единицы площади целой кожи можно изготовить пленку, превышающую ее площадь в 10-100 раз (в зависимости от толщины).

2. Пленка может быть изготовлена из кусочков кожи любого размера, взятых с одного или разных участков тела одного донора, а в равной мере из кусочков кожи от любого числа доноров (нарушение антигенной специфичности). Ее можно сделать любой заданной толщины, размера и формы.

3. В пленку в фазе суспензии могут быть включены разнообразные лекарственные препараты (например, антибиотики, витамины и др.).

4. Новообразующаяся соединительная ткань имеет более благоприятные условия для развития, чем создающаяся при применении целой трупной кожи.

5. Пленка может долго храниться при комнатной температуре, что упрощает ее транспортировку на любые расстояния.

К настоящему времени мы изготовляем и испытываем пленку двух сортов: из человеческой кожи без каких-либо включений и из кожи, им прегнированной смесью антибиотиков с широким спектром действия на раневую микрофлору.

Рассматривая пленку как биологический стимулятор, средство механической защиты раны от раздражений и питательной среды, мы считали, что она показана: а) при вяло гранулирующих и эпителизирующихся ранах, б) для лечения неспецифических трофических язв, в) как временная биологическая повязка при наличии раневых поверхностей после ожогов (в фазе гранулирования), г) для покрытия мелких кусочков аутокожи при ее пластических пересадках.

Пленку применяли в виде полосок шириной в 1-1,5 см или кусочков площадью в 1 см³ (так называемый марочный метод). К настоящему времени располагаем 48 наблюдениями.

В амбулатории Института изучены (А. Ф. Бродский, А. С. Маринич и Д. А. Козлова) результаты лечения пленкой неспецифических язв голени у 24 больных. Ее применяли по описанной методике без учета этиологического фактора, за исключением случаев, когда было показано оперативное лечение. Никаких других средств, кроме пленки, не назначали. Больные при этом не меняли своего обычного уклада жизни: режима дня, условий труда и быта. Возраст их от 31 года до 75 лет. Размер язв от 3 до 120 см². Перевязку делали раз в неделю. В процессе лечения производили бактериологические и цитологические исследования.

Из 24 больных у девяти язвы зажили, у 11 наступило улучшение и четверо отнесены в группу «без изменений» (им меняли повязку не более двух-трех раз).

Для иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни уменьшалась за счет эпителизации с краев. К 8.III 1960 года, после десяти перевязок, она зажила.

21.XI – контрольный осмотр. Вокруг затянувшейся мягким эластичным покровом язвы – здоровая кожа; резко уменьшилась пигментация, отечность. Больная много ходит, работает, никаких жалоб не предъявляет.

Приводим пример успешного лечения вяло заживавшей послеоперационной раны.

2. Больная О-я, 24 лет, поступила в клинику хирургической стоматологии КМИ по поводу частичного дефекта нижней челюсти и обширных рубцов.

14.IV 1959 года выкроен и сформирован филатовский стебель из кожи правого подреберья. В связи с тем, что края раны под трансплантатом разошлись, 5.V наложены вторичные швы, но безрезультатно. В дальнейшем лечение под повязкой применением мази Вишневского, антибиотиков, фурацилина, рыбьего жира и др.

5.ІХ, то есть через пять месяцев безуспешного лечения, на рану размером 2х3 см наложена пленка толщиной 0,1 мм, которая к 7.ІХ расплавилась. Наложена новая пленка толщиной 0,15 мм. К 14.ІХ раневая поверхность значительно уменьшилась, по краям стала определяться хорошо эпителизирующаяся полоска. Пленка расплавилась лишь частично. 10.Х, то есть через месяц и пять дней после начала лечения по нашему методу, констатировано полное и стойкое заживление раны, покрывшейся эластичной тканью.

Приводим пример использования пленки для прикрытия аутопластически пересаженных кусочков кожи.

3. Больная Т-к, 18 лет, поступила в клинику хирургической стоматологии КМИ по поводу обширного пигментированного участка кожи на лице, который 22.ІХ 1959 года был иссечен и замещен кожей, взятой во всю толщу с правого подреберья. В области последнего образовалась раневая поверхность размером 250 см³. На этот участок наложены 12 мелких кусочков кожи реципиента, которые сплошь прикрыли пленкой толщиной 0,25 мм. 29.ХІ пересаженные кусочки имели вид приживших. В окружности их отмечалась начинающаяся эпителизация, а по краям раны - энергичная. Пленка расплавилась лишь на отдельных участках. Ее сменяли пять раз, каждые 10-15 дней.

21.ХІІ рана полностью зажила. Эпителиальный покров эластичный, берется в складку, по цвету мало отличается от окружающих тканей.

Выраженное стимулирующее действие пленки, широкие возможности экспериментирования дают основание продолжать углубленные исследования и наблюдения с целью улучшить ее качество, уточнить показания и выработать обоснованную методику применения.

Результаты наших исследований позволяют сделать следующие предварительные выводы:

1. Пленка из человеческой консервированной кожи является сильным биологическим раздражителем, стимулирующим процессы гранулирования и эпителизации и обеспечивающим хорошие свойства новообразованной ткани. Она защищает раны от механических раздражений.

2. При лечении язв пленка не только стимулирует регенеративный процесс, но и заметно улучшает трофику тканей. Это проявляется уменьшением болей, пигментации, отечности, зуда.