О счастьи в хирургии

Проф. С. К. СОЛОВЬЕВ (Воронеж).

Новый хирургический архив 1930

Оглавление:

Что такое счастье в хирургии?

75 лет назад величайший русский хирург и один из глубочайших мыслителей своего времени Н. И. Пирогов поставил на очередь вопрос о счастьи в хирургии. Уже тогда проникновенным оком своим он провидел, что настанет момент, когда этот вопрос будет иметь не только теоретический, но и глубокий практический интерес.

Перечитывая его клинические лекции и анналы, мы видим, как часто возвращается он к затронутой теме, то прямо, то вскользь, как глубоко волнует она его, и как он старается посильно ее разрешить.

Прошли долгие десятки лет с тех пор, как Н. И. Пирогов высказал свои мысли и от времени они не только не потускнели, но, наоборот, приобрели еще большую яркость и силу. И теперь, желая говорить о счастьи в хирургии, мы неминуемо должны иметь в виду все, что говорил по этому поводу Н. И. Пирогов.

Как это ни странно, но и сейчас с общежитейской точки зрения, мы в сущности совершенно не подвинулись вперед в понимании медицины вообще и хирургии в частности. Быть может потому, что медицина идет по пути своего развития ощупью, что она нередко старается использовать и обосновать методы и приемы лечения, уже давно вошедшие в плоть и кровь народных масс на основании чисто эмпирических наблюдений — публика относится к врачам и к лечению гораздо легче и проще, чем к другим специалистам и отраслям знания.

Например, вряд ли придет кому в голову мысль серьезно обсуждать вопрос о целесообразности той или иной конструкции железно-дорожного моста, а о лечении и даже о целесообразности производства операции рассуждает всякий, считая себя в этом вопросе компетентным. Особенно интересно отношение публики к так называемым большим операциям.

Как говорит Н. И. Пирогов, «публика, рассуждая об операции, забывает о предшествовавшей болезни, и все худое, встретившееся при операции или после нее, приписывает или оператору, или самой операции. Между тем, большею частью, эти операции, хотя и соединенные с большей или меньшей вероятностью ускорить смерть больного, назначаются в болезнях, почти неминуемо влекущих за собою смерть, хотя бы и не так скоро следующую; некоторые из них даже менее опасны для жизни, нежели болезнь; таковы, например, почти все операции, назначаемые без отлагательства: грыжесечение несравненно менее опасно для жизни, нежели ущемленная грыжа; опасность от вскрытия гортани ничтожна в сравнении с опасностью задушения от присутствия инородных тел в этом органе; самая ампутация при травматических повреждениях, если не уменьшает опасных следствий травматизма, то предпринятая заблаговременно, нисколько их не увеличивает.

Но, конечно, есть множество обстоятельств, которых нельзя предвидеть и которые, встречаясь или случайно, или вследствие предшествовавшего страдания, могут сделать операцию убийственнее самой болезни.

Суд публики не есть суд науки-больному и окружающим его нет дела, от чего он умирает, они не судят по законам вероятности умирает-ли больной от случайных обстоятельств, которых никакой человеческий ум не мог предвидеть, или от следствий болезни, которая не перестает действовать и после операции – все равно - больной умер после операции, для них это значит - он умер от операции».

Справедливость этих слов хорошо известна каждому из нас, потому что у каждого бывали случаи, когда родные да и сами больные настоятельно просили произвести операцию, которая, по убеждению хирурга, могла быть только пробной лапаротомией, и когда потом, на операции, подтверждалась справедливость заключения хирурга, а больной вскоре умирал, родные почти всегда смотрели на вас с укоризной, совершенно определенно и недвусмысленно соединяя смерть своего близкого с производством операции. Наше время побило рекорд и в этом отношении подарило нас фактами, которых мы раньше не знали и которые, к сожалению, не остаются единичными.

Недавно, как помнят многие из Вас, братом больной, оперированной Л. Г. Стукеем, был застрелен наповал этот прекрасный хирург потому, что больная скончалась после операции. Хотя правильно поставленная самая тщательная судебно-медицинская экспертиза выяснила полную непричастность к смерти больной хирурга и установила, что последний, принимал все меры и до и после операции к тому, чтобы она прошла хорошо, родные сочли единственным виновником смерти больной, именно, хирурга и за пролитую им на операционном столе кровь, ему пришлось заплатить собственной кровью и жизнью.

«При таком одностороннем понятии, вкоренившемся в публике, весьма важно решить вопрос: должно-ли делать операцию там, где мало надежды на успех, где предшествовавшая болезнь сильно расстроила организм и где случайные обстоятельства, делающие операцию убийственной, могут легче встретиться». «На этот вопрос - говорит Н. И. Пирогов - можно отвечать и да, и нет. В отношении научном и чисто -филантропическом, как и в сомнительных случаях, должно делать операцию; в отношении же полунаучном, так действовать не выгодно, потому что при неуспехе, другие больные с подобными болезнями, но в меньшей степени поразившими организм, устрашенные слухами и рассказами, не решаются на операцию, даже при вероятности успеха». Это особенно встречается между мало образованными людьми, в малых городах, где слух так быстро распространяется и в госпиталях, где рассказы залежавшихся больных устрашают новоприбывших. В этом отношении всякий хирург действует по своему убеждению или характеру и нет общих правил. Кто чувствует себя более самостоятельным и способным противостоять клевете и наветам, тот решается на операцию и при сомнительной надежде на успех.

Успех операции и есть счастье в хирургии?

И, вот, когда мы подходим к вопросу об успехе в операции, мы подходим и к тому, что называется счастьем в хирургии. Интересуясь им, Н. И. Пирогов, прежде всего задает вопрос: «Представляет ли счастье в медицине нечто особенное от того, что мы называем счастьем в обиходной жизни. Что следует разуметь под счастьем - слепую ли судьбу, дающую нам в руки счастливые карты, уменье ли выбирать благоприятные обстоятельства или, наконец, артистический такт, предугадывающий удачу.

В первом случае врач является баловнем судьбы; во втором же это искусство, иногда даже лжеискусство и тогда врача можно сравнить с тонким дипломатом, или с шулером, умеющим направлять счастье. Обыкновенно смешивают все эти три понятия хотя более строгое разграничение их существенно необходимо для оценки действий врача».

Все эти три вида счастья в жизни могут встречаться, но первый вид его бывает лишь исключением и редкостью, что касается второго, то Н. И. Пирогов, со свойственной ему прямотой, рассказывает, как можно играть на удачу, и как действительно, иногда делают врачи.

Трудные и мало благодарные случаи, говорит он, они направляют к какому - либо молодому коллеге, чтобы самим не попасть в неприятное положение или убеждают больного отказаться от операции, под тем видом, что он ее не перенесет. Таким образом, и на этом виде счастья нельзя серьезно базироваться в своих суждениях о нем, когда идет речь о хирургии. Остается, очевидно, третий вид. И, обращаясь к рассмотрению его, Н. И. Пирогов отмечает, что, собственно говоря, этот вид представляет собою историческую редкость, подверженную к тому же большому сомнению.

Что нужно для счастья в хирургии №1?

Для осуществления этого вида счастья, необходимо выполнение целого ряда условий, из которых, по Н. И. Пирогову, главнейшие следующие:

1) Правильная постановка диагноза. Уже давно сказано: «Bene medetur, qui bene distinguit», т. е., «Хорошо лечит тот, кто хорошо распознает болезнь». Спорить против этого вряд-ли возможно, но с другой стороны, хорошо известно, что в настоящее время наших знаний еще совершенно недостаточно для точного выяснения всех процессов, происходящих в организме и, вероятно, потребуются многие десятки, а может быть и сотни лет на то, чтобы эти знания уточнить и приблизить к идеалу. А раз это так, само собой понятно, что ошибка в диагнозе в корне меняет и вид и результат операции. Если, к примеру, хирург думал, что у больного имеется язва желудка, он имел основание сказать, что операция пройдет с хорошим результатом и является средней по тяжести, но, если вскрыв живот, он увидел, что язва уже раково переродилась и поражены брыжеечные железы, он должен знать, что и операция уже гораздо сложнее, и что исход ее будет совершенно иной.

Операции при завороте кишок, при ущемленной грыже сами по себе являются легкими и, при отсутствии резких явлений со стороны кишечника, можно сказать, что исход в подавляющем большинстве случаев является хорошим. Но, если кишка уже пострадала-омертвела, рвется при малейшем потягивании, является необходимость ее резекции, исход здесь совершенно иной и прогноз плохой. Однако, сказать наверное, омертвела кишка или нет и, если омертвела, то в каких пределах должна быть сделана ее резекция, безусловно нельзя. Нередко мы сознательно идем на максимальное оперативное вмешательство, но, вскрыв живот, убеждаемся, что выполнить его нельзя и бываем принуждены ограничиться пробной лапаротомией. В области развивающейся сейчас черепной хирургии, мы нередко переживаем крайне неприятные моменты, когда не находим то, что, по мнению невропатологов, должны были бы найти, и иногда, на вскрытии оказывается, что опухоль, ради удаления которой была предпринята операция, сидит в отделе мозга, диаметрально противоположном тому, где было сделано трепанационное отверстие. Аналогичных примеров можно было бы привести очень много, но я хотел бы остановиться лишь на случаях, известных из литературы.

Н. И. Пирогов, распознав флегмонозно-рожистое воспаление глубокой, подапоневротической клетчатки бедра, сделал разрез. В подкожной клетчатке, действительно, был найден небольшой гнойный инфильтрат, но, проникнув пальцем в полость опухоли, Н. И. Пирогов, к своему ужасу, обнаружил ошибку - он вскрыл аневризму бедреной артерии. Артерия была перевязана и больной погиб. А. В. Мартынов сообщает об одном больном, который обратился к нему по поводу сильных болей в пояснице, животе, правой конечности и опухоли под остью правой подвздошной кости. Больной предварительно лечился у очень многих видных специалистов по внутренним и нервным болезням. Его лечили от луэса ваннами, электричеством - ничто не помогало. Опухоль находилась в правой подвздошной области и имела твердость кости. Боли в области разветвления бедреного нерва можно было объяснить присутствием опухоли. Еще раз было испробовано иодистое лечение и так как облегчения не получалось, была предложена операция. После разреза для наружной лапаротомии брюшина была отодвинута в сторону и была обнажена внутренняя подвздошная мышца, которая была чем-то приподнята. Припухлость распространялась на всю подвздошную ямку и давала зыбление. Пробный прокол дал черную измененную кровь. В месте пункцни был сделан разрез, через который пошли сначала черные сгустки, а потом хлынула алая кровь. Отверстие в мышце было зажато, рана затампонирована — кроветечение остановилось, но потом вновь началось и больной погиб. На вскрытии оказалось, что аорта имела сзади аневризму в области верхних поясничных позвонков. Тело одного из них было изъедено и открывшаяся назад аневризма со стороны позвонка излила кровь под пояснично-тазовую мышцу. Вся правая подвздошная ямка была наполнена громадным количеством старых и новых сгустков. При жизни опухоль не пульсировала, не давала зыбления, в ней не было шумов. Ничто не говорило за аневризму.

Как трудно иногда поставить диагноз даже при заболевании, как будто доступном осязанию и зрению, свидетельствует пример Н. И. Пирогова. После многих осмотров его разными знаменитыми специалистами, он сам поставил свой собственный диагноз и цепенеющей рукой написал: «Ни Склифасовский, Валь и Грубе, ни Билльрот, не узнали у меня ulcus oris mem. muc. cavernosum serpeginosum. Иначе первые три не советовали бы операции, а второй не признал бы болезнь за доброкачественную».

Что нужно для счастья в хирургии №2 – время операции?

2. Второе условие - искусство выбрать для операции время. Это обстоятельство, помимо громадной наблюдательности и опыта врача, требует еще и глубочайших познаний относительно физиологических отправлений нашего организма. Как трудно иногда с положительностью высказаться за момент, когда уже следует приступить к операции, хорошо известно многим из присутствующих. В этом отношении очень поучительна и характерна история лечения аппендицита. Не так давно было сделано предложение оперировать в остром периоде, если с момента приступа прошло не больше 24 часов, в надежде на то, что за это время больших изменений в брюшной полости не будет. И, конечно, это не всегда так, потому что мы находим фибринозный экссудат уже через 6 часов и не находим даже серозного к концу суток (а наличие аппендицита выясняется после- дующим патолого-гистологическим исследованием), так что определять точно срок для операции на основании известных часов, нельзя и все это опять имеет прямое касательство к вопросу о счастливом или несчастливом исходе операции. Следующим пунктом является требование не только сделать операцию по правилам Цельса «tuto cito et jucunde», но и предугадать все, могущее быть во время операции. Выполнение этого правила не по силам ни одному, самому замечательному и талантливому хирургу. Во время операции неприятные и крайне опасные моменты ждут нас там и тогда, когда мы их не ожидаем. Иногда они наступают раньше, чем хирург мог приступить к операции. К сожалению, бывает так, что больной умирает при первом вдыхании анэстезирующего вещества. Я прекрасно помню, как, будучи молодым врачом, я на одной неделе видел в образцовом лечебном заведении три смерти от хлороформенного наркоза, при чем, один больной - мальчик лет 12-получил буквально 10-15 капель хлороформа и умер, сделав один вдох. Но, вот, сделан разрез - начинается кроветечение и оно может быть роковым, если у больного имеется оставшаяся нераспознанной гемофилия. Могут быть аномалии сосудов и неудержимое кроветечение может начаться тогда, когда все главные сосуды уже перевязаны и когда, казалось бы, всякая опасность с этой стороны уже миновала. Могут быть и другие случайности, и мы, к примеру, знаем случаи, когда при операции по поводу аппендицита не находят червеобразный отросток и зашивают брюшную полость после бесплодных поисков в течение 1-2 часов или удаляют один отросток при наличии двойного отростка. Говорить о счастливом исходе после таких операций, конечно, вряд-ли возможно.

Иногда опасные моменты наступают не сразу, а спустя немного часов после операции. По этому поводу мне вспоминается случай, когда один из выдающихся хирургов прооперировал взрослого сына своего товарища--терапевта. Операция была выполнена, по обыкновению, блестяще, но в ближайшие часы после операции началось колоссальное кроветечение, вероятно, вследствие соскальзывания лигатуры с брыжеечной артерии.

Целые сутки больной находился между жизнью и смертью, но потом молодой организм одержал верх и выздоровление наступило. Однако, тот минимальный процент смертности, который имел до сих пор для аппендицита хирург, чуть-чуть не был увеличен за счет сына его друга.

Помимо только что изложенного, имеет значение еще целый ряд фактов, из которых укажем хотя бы на забываемые во время операции в брюшной полости инструменты или тампоны. Каждый раз, когда становится известным такой факт, поднимается шум в обществе и печати, начинается самая беззастенчивая кампания против врачей со всей злостью и утрировкой в расчете на дешевое остроумие и спрос на него у рядового читателя бульварных газет. Между тем, вопрос этот весьма серьезный и изучению его посвящены целые монографии (например, д-ра Альбицкого), где ясно указывается, что такое несчастье бывает и у самых выдающихся хирургов, и что оно вовсе не служит доказательством малоопытности хирурга.

Что нужно для счастья в хирургии №3 – послеоперационный период?

3. В последнем пункте Н. И. Пирогов выставляет необходимость провести последующее лечение с полной осмотрительностью и знанием дела. Этот пункт чреват последствиями не меньше чем все предыдущие. К сожалению, и здесь добрая воля и знания хирурга зачастую парализуются или самим больным, или его родными, или ухаживающим персоналом. Послеоперационный уход нередко играет роль настолько большую, что, быть может, не уступает в своем значении самой операции. Достаточно указать хотя бы на больных после резекции желудка или кишок, или наложения на них соустья. Здесь погрешности в уходе самым роковым образом отражаются не только на здоровье, но и на жизни больных. Иногда здесь виноват и хирург, но в подавляющем большинстве случаев его сотрудники.

Больной умирает и публике нет дела, от чего он умер. Он умер после операции. Значит, он умер от операции

Я думаю, нет надобности в дальнейших доказательствах справедливости тех положений, которые выставил еще Н. И. Пирогов, но я хотел бы по этому поводу привести слова английского хирурга Джемса Педжета, который сказал: «Нет хирурга, которому не пришлось бы в течение своей жизни один или несколько раз сократить жизнь больному в то время, как он стремился продолжить ее. И такие приключения бывают не при одних только важных операциях. Если бы Вы могли представить полный список операций, считаемых малыми, Вы нашли бы, что каждый опытный хирург или имел в своей собственной практике или видел у других один или несколько смертельных исходов при всякой из этих операций. Если хирург удалит потом сто атером на волосистой части головы, то я осмеливаюсь утверждать, один или двое из его оперируемых умрут. Всякий, кто подряд наложит такое же число раз лигатуру на геморроидальные шишки, получит один или два смертельных исхода».

Из всего, что я сказал, я полагаю, ясно, как трудно судить о том, правильно или неправильно была произведена операция, влияла она, именно, на роковой или неблагополучный исход или здесь были обстоятельства, не зависевшие ни от операции, ни от оператора.

Даже в условиях чисто объективного научного мышления не всегда легко сказать, от чего последовала неудача во время или после операции, и только, тщательно поставленная научно-медицинская экспертиза может дать исчерпывающий ответ на данный вопрос. Но до формального суда и разбирательства дело доходит сравнительно редко, но зато публика, общество, свое суждение высказывает всегда, высказывается безапелляционно и бессердечно начинает рвать репутацию хирурга.

Известие о неблагополучном исходе передается из уст в уста, и подобно радио, моментально облетает весь город. Совершенно не разобравшись в случае и даже не имея возможности сделать это многие своему рассказу о нем предпосылают слово «говорят». «Говорят» - вот стрела, которая поражает и хирурга. Впилась она – и ни в чем неповинный человек уязвлен, заражен, выкинут за борт теми, кого он знал и любил, остается одинок. Психологические настроения общества, в этом случае, по-моему, прекрасно описаны Луговым в его книге «Добей его». Когда мы читаем, перед нами сейчас же почему-то встает образ профессора медико-хирургической академии Коломнина, Молодой, талантливый, полный энергии и творческих сил, он впрыскивает новое, по тому времени, анэстезирующее вещество - кокаин, впрыскивает в дозе, указывавшейся в литературе, и кокаин, как коварный, по выражению Н. П. Кравкова, яд уносит больную в могилу. Поднимается страшный шум в печати и обществе, «говорят» слышится на всех углах и перекрестках и, не снеся суда публики, профессор Коломнин пускает себе пулю в лоб в том самом кабинете, где родилась у него мысль применить на деле последнее завоевание науки, которое дало бы облегчение страданий больной. Но прежде суда публики есть еще суд совести, от которого никуда не уйдешь и который ничем не заглушить. И потому правы те, которые, учитывая все, выпадающее на долю хирурга, говорят, что хирург умирает с каждым своим пациентом. Ему то подлинно известно, где было несчастье и где была роковая необходимость, и потому вдвойне тяжело, когда за всю его работу и заботы, он получает такую одностороннюю пристрастную оценку. А сколько хирургов погибло на славном посту, заразившись от оперированных ими больных, а как калечат они свое здоровье, бессомненно - по много часов в течение многих лет, находясь в атмосфере, насыщенной парами эфира и хлороформа и постоянно употребляя для дезинфекции своих рук далеко не безразличные вещества и средства, всасывающиеся через кожу и оказывающие не только местное, но и общее действие на весь организм.

Давно миновало то время, когда хирург был только безответственным ремесленником, по необходимости занимавшимся своим кровавым ремеслом. Хирургия теперь стала не только искусством, но и величайшей наукой, требующей широкого умственного горизонта у своих адептов и громадного напряжения всех сил, не только умственных, но даже и физических - при занятии ею. Как говорит проф. Дитерихс: «Всю свою душу отдает хирург на служение своей дивной богине - науке хирургии, которая за это заставляет его то безмерно страдать муками сомнения, страха, разочарования, то кратковременно гордиться торжеством победителя и радоваться редким счастьем самоудовлетворения», а все это даром не дается и даром не проходит. И худо то, что атмосфера, в которой приходится работать хирургу, не вполне благоприятствует его занятиям потому, что и до сих пор не утратили своего значения слова Билльрота: «Врача любят, хирурга боятся, ибо первый своими рецептами приносит облегчение страданий, второй же, наоборот, сам с собой приносит боль».

Какие выводы?

Заканчивая на этом свою краткую речь, я думаю, я могу сделать следующие выводы и заключение:

1. Ошибочно думать, будто, так называемое счастье в практике, стоит в прямом отношении к способностям и знаниям. В болезни, как в борьбе организма за свое дальнейшее существование, как и во всякой борьбе, чрезвычайно много тех индивидуальных особенностей, которые делают ее в высшей мере своеобразной. Угадать и точно определить, как пойдет дело в каждом случае, абсолютно невозможно. Можно лишь наметить вероятный ход процесса и это, конечно, каждый хирург делает по своему один лучше, другой - хуже. Это обнаруживает врачебные качества хирурга, отличает способности и таланты от заурядности и бездарности. Но, как указывалось раньше, целый ряд привходящих обстоятельств иногда сводит на нет и интуицию и способности хирурга, доводя дело до роковой развязки, когда хирург никогда и ником образом этого не ожидал. 

2. Поэтому нельзя так легко судить о действиях и поступках хирурга, когда в результате оперативного вмешательства последовал неблагоприятный исход.

3. Особенно бережное отношение должно быть проявлено co стороны врачей, и прежде всего, хирургов, потому что каждый хирург должен помнить фразу: «сегодня ты, а завтра я».

4. И все вместе мы должны прививать правильные воззрения на роль и деятельность врачей и хирургов в публике, которая в своих суждениях не должна переходить за пределы ей доступного для понимания.

Профилактическое направление в медицине, поставленное теперь во главу угла, должно обязательно захватить и это культивирование правильных воззрений и, быть может, с помощью объединенных усилий, мы выйдем на торную дорогу, когда целый ряд неблагоприятных условий в работе хирурга отпадет совершенно и даст возможность сохранить ему в полном объеме душевные силы, столь необходимые для лечения доверившихся ему больных.