К вопросу об инородных телах брюшной полости
В. А. Глебович.
Из 1-го Хирургического Отделения Б-цы в пам. 25-го Октября.
Зав. - проф. С. С. Гирголав.
Вестник хирургии и пограничных областей 1927
Находки инородных тел в брюшной полости для хирурга не редкость. По своему характеру, величине, времени пребывания, симптоматологии, судьбе их и исходу они представляют большое разнообразие.
В отношении причины попадания в брюшную полость инородные тела на основании литературы по этому вопросу могут быть разделены на две группы. К первой из них относятся те случаи, где corpus alienum является как бы производным самого организма в результате перенесенного какого- либо болезненного состояния, как напр., литопедион, открутившаяся киста и др. Вторую группу, значительно большую и нас интересующую, составляют инородные тела, извне проникшие в брюшную полость. В свою очередь эта группа распадается на несколько подгрупп.
1) Инородные тела, проникшие в брюшную полость при случайном ранении ее стенки.
2) Инородные тела, проникшие в брюшную полость из полых органов при их прободении (напр., из желудка, кишечника).
3) Инородные тела, случайно оставленные в брюшной полости после превосечений.
4) Инородные тела, случайно попавшие в брюшную полость после попыток к аборту (бужи и др. предметы).
5) Инородные тела, умышленно введенные в брюшную полость.
Последняя категория добавлена нами.
В практике хирурга инородные тела в большинстве случаев обнаруживаются неожиданно во время операций. Изредка они предполагаются заранее, и служат показанием для оперативного вмешательства. Демонстративный случай такого рода имел место в 1-ом хирургическом отделении больницы в память 25 Октября. По поводу иглы, проглоченной портнихой, была предприната лапаротомия. Sub operatione удалена небольшая тонкая иголка, выступавшая из стенки duodeni не более, чем на пол сантиметра.
Мотивы для объяснения присутствия инородных тел в брюшной полости в каждом отдельном случае обычно не представляют больших затруднений и позволяют отнести их к той или иной категории. Тем не менее, при одной из релапаротомий мной извлечены были из брюшной полости инородные тела, поставившие меня в недоумение.
Вкратце история этого случая такова.
Больная Б-ва, Ф. Ст., 25 лег от роду, доставлена скорой помощью 28 марта 1925 г. в 1-ое хир. отдел. (истор. бол. № 5301) б-цы в память 25-го Октября с жалобами на сильные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, запор и задержку газов. Боли и запоры б-ная ставит в связь с бывшей около года тому назад операцией удаления правосторонних придатков матки. Больна 2-3 дня.
St. pr. Б-ная среднего роста, прав, сложения, умеренного питания, бледная. Со стороны сердца и легких уклонений от нормы нет. Живот вздут. При перкуссии тимпанит. При пальпации болезнен гл. обр. справа. Временами обрисовываются вздутые петли кишек в области саесі. По средней линии живота над лобком линейный рубец после бывшей лапаротомии. На лицо не столько симптомы обострившегося аппендицита, сколько относительной непроходимости на почве спаек. Диагноз: ileus partialis per adhaesiones peritonei post operationem et exacerbatio appendicitidis.
После применения сифонных клизм отошли газы, а с ними небольшое количество испражнений. Применение тех же мероприятий в последующие дни устраняли скопление газов. При мягком животе болезненность также справа, но между точкой Мас Burney и нижним копцом рубца. Давление в этом месте особенно болезненно.
На восьмой день после поступления в больницу операция (4/IV-1925) в виду наличия еще поддерживающейся относительной непроходимости. Под хлороформно эфирным наркозом чревосечение с иссечением бывшего ранее послеоперационного рубца. По рассечении апоневроза и брюшины войти в полость живота не удается: всюду сращения сальника со стенкой. Мелкие, рыхлые спайки-перемычки разрушены тупо. Для рассечения тол стых тяжей пришлось прибегнуть к зажимам Kochera. При этом обнаружилось, что в тяжах находятся какие-то твердые инородные тела-не то иглы, не то проволока. Большая часть каждого из этих предметов находится в толще тяжей, а меньшая в брюшной стенке. При удалении их (вырывание, выкручивание) пришлось приложить некоторое усилие. После устранения спаек и освобождения доступа в брюшную полость найден арpendix, замурованный в спайки. Один из выше упомянутых тяжей при помощи промежуточных сращений соединялся с appendix'oм и его брыжжейкой. Слева от средней линии сращения сальника о передней стенкой рыхлы, равно как и на протяжении рубца; они разделены тупо. Appendix выделен из спаек и удален обычным образом. Брюшная полость зашита наглухо. Повязка.
Найденные инородные тела по удалении обволакивающего их сальника оказались 3 иглами разной длины в 3,4 и 4,4 сантиметра. Две из них швейные; одна с ушком. Что касается третьего инороднего тела, то, судя по форме его тупого конца, оно является иглой либо от английской булавки, либо от броши.
В обычный срок сняты швы. 27 апреля больная и иглы демонстрированы в научном совещании врачей больницы и клиник ГИМЗ. (См. рис.).
Неожиданная находка металлических предметов в брюшной полости, да еще в области бывшего ранее оперативного вмешательства, естественно, заставляла думать либо о проволочных швах, оставшихся после предыдущей операции (гинекологической), либо о несчастном случае незаметного оставления игол в тканях. Первое предположение имело и реальное обоснование: находящиеся вблизи одна от другой иглы при ощупывании их рукою (еще в спайках) давали впечатление металлического шва. Мелькала мысль о возможности попадания в брюшную полость игл после перфорации ими стенок желудочно-кишечного тракта, куда они могли случайно попасть при проглатывании. (Случаи такого рода имеют место у портних, набирающих в рот булавки и иголки во время примерки. Один мной упомянут выше).
Эти предположения быстро отпали, когда при дальнейшем обследовании выяснилось, что металлические предметы не целиком лежат в брюшной полости. Часть их находится в толще брюшной стенки. Следовательно, путь их шел снаружи внутрь через стенку живота. Были ли они введены с какой-либо обдуманной целью и с соблюдением правил асептики, или они попали туда под влиянием чей-либо злой воли, или в припадке болезненного состояния воткнуты самой больной, в тот момент не представлялось возможным ответить за отсутствием каких-либо сведений в этом направлении. Здесь уместно отметить, что больная, даже ложась на операционный стол, не пожелала поставить меня в известность о присутствии инородных тел в животе, или намекнуть об этом, хотя бы косвенным образом. Только придя в палату после операции, я узнал, что больная впервые об этом сказала в палате своим соседкам, отправляясь в операционную: «посмотрим, найдут ли у меня в животе иголки».
На второй день после операции, уступив моим настойчивым требованиям, больная сообщила, что будто-бы товарки по матрацной мастерской из «шалости» ввели ей эти иголки. Признаться, де, ей самой в этом было стыдно. Сопоставляя сказанное ею соседям и мне, полагаю, что истинную причину больная все-таки скрыла. Какова была цель умалчивания об инородных телах,- неизвестно.
Всякий случай инородного тела брюшной полости, а тем более только что описанный, исключительный по своим особенностям, затрагивает вопросы практического, научного и общественно-юридического значения. Остановимся раньше на первых двух и прежде всего на диагностике, так как в этом центр тяжести практической стороны дела.
Изучение обширной казуистической литературы показывает, что удачная диагностика чрезвычайно трудна и редка за исключением случаев, где инородные тела доступны ощупыванию. Трудность и неудачи распознавания зависят от неясности, неопределенности клинической картины. Причина этого заключается гл. обр., в том, что вызываемые инородными телами расстройства обусловливаются жизненной необходимостью какой-либо анатомической области или органа, а не характером того или иного причинного фактора. Это видим и на нашем примере. Клиническая картина, анамнез и лапаротомный рубец только и допускали установление относительной кишечной непроходимости в ileocaecal'ной области на почве сращений с genitalia после первой операции.
Повторное чревосечение показало, что явления непроходимости на предполагавшемся участке кишечника, действительно, зависели от множества спаек. Одновременно с тем можно было убедиться, что исходным пунктом этих сращений были не органы малого таза, как предполагалось до операции, а мощные тяжи сальника, фиксированного к тому месту передней брюшной стенки (справа от средней линии), откуда в полость живота торчали иголки. Рыхлость же спаек по сторонам от этих тяжей убеждает нас в том, что первоначально под влиянием колющего действия инородных тел сальник фиксировался к брюшной стенке, обволок иглы, а затем уже сросся с лапаротомным рубцом на всем его протяжений и с червеобразным отростком.
Что касается частых болей в этой области живота, то причины возникновения их следует считать механическими, зависящими от многих моментов, вызывающих натяжение спаек и давления игол на стенки кишечных петель.
Анализируя наш случай дальше, можно убедиться, что отношение окружающих тканей к этим инородным телам свелось в форме обычной защитной реакции. Иголки инкапсулировались, подвергнувшись обволакивающему действию сальника. В этом случае можно говорить о вживлении инородных тел на подобие погруженных швов и лигатур. Вместе с тем это обстоятельство свидетельствует, что иглы были чисты, т. к. в противном случае на месте их вхождения в ткани были бы видны следы нагноения.
Трехмесячное пребывание иголок в полости живота затрагивает вообще время пребывания инородных тел в животе. Так этот срок, по данным казуистики колеблется от очень короткого промежутка до 12 лет и зависит от многих условий. Главными среди них являются характер предмета, его положение и анатомическая локализация. На вопрос, как долго в таком состоянии могли бы пребывать извлеченные нами иголки и какова была бы судьба их, точно ответить нельзя. Сами по себе, не вызывая разрушений соседних тканей и органов, они могли бы находиться здесь очень долгое время, но срок их пребывания предопределен был наличием многочисленных спаек, обусловивших явления непроходимости, которая рано или поздно, а должна была наступить.
Заканчивая настоящее сообщение, не могу не коснуться упорного замалчивания нашей больной факта вкалывания игл в брюшную стенку. Какова цель этой тайны? Было ли в этом желание убедиться в могуществе или в искусстве хирург хирурга? Неуместное озорство, или скрыт был в сем умысел злостный? Трудно ответить. Несомненно только одно, что факты подобного рода по существу возмутительны, заслуживают порицания и будут изжиты с повышением культурного уровня.
