К вопросу о хирургическом лечении шизофрении.
М. А. Егоров.
Из Госпит. Хирург. Клиники 1-я М. Г. У. Директор А. В. Мартынов.
Вестник хирургии и пограничных областей 1926
Появившиеся в немецкой литературе сообщения проф. Pòtzl и проф. Wagner и д-ра Sippel побуждают и нас опубликовать наш небольшой материал и нашу точку зрения на этот вопрос.
Первая б-ая Р. страдающая ранним слабоумием поступила в клинику проф. Мартынова в октябре 1923 года; ей было 23 года: по профессии она художница, из одаренной семьи. До 12-ти лет больная перенесла корь, коклюш, скарлатину. 8-ми лет она начала учиться, и проявила хорошие способности как к наукам, так и к рисованию. Первые менструации появились 12-ти лет (у ее сестры — на 16-м году), и были вначале очень неправильными: в течение двух месяцев были то кровотечения по несколько дней, то перерывы на такой же срок; в общем эти два месяца больная провела в постели, была под наблюдением врачей, и в это время особенно ярко проявился ее художественный талант. Затем менструации установились, и бывали правильно через 30 дней по 5 дней. В возрасте 14-лет было первое психическое расстройство, после которого б-ная уже не могла больше учиться, стала значительно меньше работать в любимой области искусства.
Через 4 года приступ повторился, при чем бред носил эротический характер. Больная вышла замуж (тайно от родителей), затем скоро бросила мужа и жила случайными связями; с 20-ти летнего возраста более или менее регулярно, через каждые 8—9 месяцев стали появляться приступы возбуждения, сменяющиеся приступами депрессии. При этом, перед каждым приступом возбуждения 6-ая отмечала запаздывание менструаций. Диагноз проф. Ганнушкина— шизофрения.
Уже из этого анамнеза нам показалась несомненной связь между деятельностью половых желез б-ой и ее психической жизнью: проявление таланта с появлением менструаций, эротический характер бреда, задержка регул перед каждым приступом возбуждения.
Наконец, врачи, лечившие б-ую до поступления в клинику, отметили значительное улучшение в состоянии б-ой после приемов овариина и тиреоидина. Лабораторные исследования, произведенные в клинике, подтвердили эту связь, расширив картину патологич. изменений эндокринных желез: биопсия щитовидной железы показала, что функция железы понижена: клетки ее представлялись плоскими, вытянутыми, выстилавшими фолликулы в один ряд; пузырьки — растянуты большим количеством коллоида. Функция надпочечников исследовалась, с одной стороны, пропусканием крови 6-ой через сосуды изолированного кроличьего уха (по способу проф. Кравкова), и затем произведено было исследование вегетат. нервной системы по способу Eppinger'a и Hess'a. При опыте с кроличьем ухом — получилось сужение сосудов на 18%; при испытании на симпатикотонию, — получилась гликозурия, появившаяся через 30 мин, после введения адреналина и державшаяся 3 часа; таким образом, было получено указание на гиперфункцию надпочечников. Впрыскивание пилокарпина вызвало очень слабую реакцию со стороны парасимпатической нервной системы. Рентгеновский снимок показал, что sella turcica видимых изменений не представляет. Наконец, ассистентом психиатрич. клиники 1-го М. Г. У д-ром Краснушкиным произведена реакция Абдергальдена; она дала положительный результат с яичниками и со щитовидной железой, и отрицательный с мозгом. Реакция Абдергальдена, как нам кажется, имеет в этих случаях самое большое значение как для диагноза, так и для прогноза. Она, во-первых, подтверждает существование поражения яичников и, во-вторых, она указывает и на то, как далеко зашел процесс дегенерации в системе эндокринных желез. Если мы имеем поражение далеко зашедшее, когда получается положительная реакция не только с яичниками, но и со щитовидной железой, и с мозгом, то удаление первичного фокуса — яичников —вряд ли может принести большую пользу. В лучшем случае, оно остановит процесс. В том же случае, когда реакция положительна только с яичниковой тканью, то надежды на успех операции существует уже гораздо больше: мы в состоянии, быть может, путем удаления яичников, не только остановить процесс, но даже вызвать улучшение в психическом состоянии, прекратив интоксикацию мозга со стороны яичников.
Итак, клиническое обследование, в связи с лабораторными данными, позволило нам присоединить наш случай к случаям Fauser'a, где шизофрения вызывалась заболеванием яичников. Напрашивалась мысль и о радикальном излечении этой болезни путем удаления больных яичников. Но, в виду трудности решиться на кастрацию молодой женщины и в виду настойчивых просьб родных, — решено было произвести лишь одностороннюю кастрацию, чтобы уменьшить аутоинтоксикацию и одновременно пересадить ей здоровый яичник, чтобы дать толчок к нормальной функции остающегося.
Такая операция была ей произведена 15 декабря 1923 года. (А. Д. Прокин). При операции найдено: «придатки в спайках; кистозное изменение обоих яичников, особенно правого. Матка небольшая, с длинной конической шейкой. Удален левый яичник. В предбрюшинную клетчатку пересажено два куска яичника, взятого от козы! Швы наглухо. Гистологическое исследование яичника показало почти полное отсутствие специфических элементов яичника; место их занято соедин. тканью; лишь кое где видны сохранившиеся фолликулы. Местами — мелкоклеточные инфильтрации. Рана зажила первичным натяжением, осложнений в послеоперационном периоде не было. Через 10 дней после операции повторена проба по способу Еррinger'a u Hess'a. Реакция на пилокарпин оказалась еще слабее, но зато симпатикотонии уже не было обнаружено: глюкозурии не получилось. Однако, в психическом состоянии б-ой улучшения не наступило. Через обычный срок у нее наступил период возбуждения, и она помещена была в психиатрич. б-цу, где и скончалась от случайной присоединившейся болезни (Erysipelas).
Безуспешность описанной операции заставила в следующем случае несколько изменить технику; во первых, решено было произвести удаление обоих яичников; во вторых, показалось более целесообразным разделить операцию на два момента, на основании следующих соображений: положительная реакция Абдергальдена по отношении к ткани яичников является, конечно, неблагоприятным условием для приживления трансплантата; циркулирующие в крови б-ой специфические защитительные ферменты будут несомненно губительно влиять на трансплантат. Поэтому, решено было сначала произвести кастрацию и выждать исчезновения Абдергальденовской реакции, и только тогда сделать пересадку.
Случай, когда такая операция была произведена, был следующий:
Девица С. пост. 21/V 1924 г. с диагнозом проф. Гиляровского шизофрения. В детстве она перенесла сильный ушиб (с потерей сознания), воспаление легких, брюшной тиф, воспаление среднего уха. Училась средне. Обладала хорошими способностями в музыке. Первые менструации появились в 15 лет и не сопровождались никакими псих. расстройствами. В 16-летнем возрасте б-ая стала очень религиозной, затем наступило возбужденное нервное состояние, сменившееся вскоре безразличием, с отказом от пищи (10 дней). С тех пор б-ая уже не могла учиться; на лице ее была постоянно беспричинная улыбка; иногда бывали кататонические явления. Через неопределенные промежутки наступало нервное возбуждение, сменявшееся апатией. Б-ая выказывала стремление уйти из дома, почему требовала постоянного надзора. Состав крови (по исследованию д-ра Н. Н. Боброва:) Hb—80%, Er=4.320.000, L. 5200, F.I=1,0. Формула по Шилингу; Палочков. — 7%, Сегмент. 43.5% Лимфоц. 36%, Моноц. 9,5% Эозии. 4%. Заключение д-ра Боброва: «картина крови представляет собою явление легкой интоксикации, хронически протекающей». Проба по способу Eppingerʼa и Hessʼa на ваготонию — очень слабая реакция; на симпатикотонию — получилась алиментарная гликозурия, остающаяся после впрыскивания адреналина в течение 3 часов. Реакция Абдергальдена (д-р Краснушкин) — положительна с яичником, и отрицательна с мозгом, со щитов жел, с надпочечником и с печенью.
1-ая операция этой больной была произведена (О. С. Бокастова) 31 мая 1924 года. «Удалены оба яичника, из которых левый больше правого; в корковом слое обоих — расширенные фолликулы. Яичники очень плотны, морщинисты, по виду принадлежат женщине лет 40. Зашивание наглухо». Первичное заживление раны. Гистологическое исследование яичников показало картину чрезвычайно своеобразную: ткань яичника оказалась проросшей гирляндами больших клеток, с большим пузырькообразным ядром, напоминающих клетки желтого тела (проф. Абрикосов). Б-ой назначен овариин внутрь, и она выписана 12/VI 1924 г. Вновь она пост. в клинику в январе 1925 года. Она внешне мало изменилась; ожирения, морщин и др. признаков увядания не заметно.
Она принимала овариин по 0,3 2 раза в день почти без перерывов. Психические изменения произошли следующие. Б-ая сознательнее относится к окружающему, пишет письма вполне осмысленно; сама очень аккуратно принимает свое лекарство; говорит, что хочет поправиться, учиться; спрашивает, когда будет вторая операция; просит воспользоваться прежним разрезом, чтобы не было второго рубца. Б-ую можно оставлять спокойно дома, без боязни, что она уйдет или что-нибудь наделает. Менструаций после операции не было; улучшение в психическом состоянии стало наблюдаться месяца через 2 после первой операции. Врачи-психиатры отметили: «больная ориентируется во всем окружающем, отвечает на вопросы и дает отчет в своих действиях». Реакция Абдергальдена (д-р Краснушкин) на этот раз дала уже отрицательный результат и с тканью яичников.
29 января 1925 г. больная подверглась второй операции (В. Р. Хесин) «косой разрез в левой подвздошной области; куски яичника от женщины (полученные из Гинекологич. клиники тотчас после операции) пересажены в предбрюшинную клетчатку, под апоневроз и в подкожную клетчатку.
Заживление per primam; б-ая выписана через 2 недели. По сведениям, полученным через 2 месяца после этой операции от врача Скворцовой (сестры б-ой), — в психическом состоянии б-ой продолжает замечаться медленное, но прогрессивное улучшение.
В одном очень тяжелом случае шизофрении у молодого мужчины (кататония), по настойчивой просьбе его отца-врача, в клинике была сделана (А. Д. Прокин) следующая операция: 15/XII 1923 г. операция Штейнаха справа, и одновременно пересадка под кожу живота яичек, взятых от кота». Рана зажила первичным натяжением; изменений в психич. состоянии б-ого не наступило, и он через несколько месяцев скончался от пневмонии.
В заключение наш опыт позволяет нам высказать следующее: в некоторых случаях шизофрении у женщин болезнь, действительно, течет одновременно с дегенерацией яичников. Тщательный клинико-лабораторный анализ, в особенности реакция Абдергальдена, дает возможность выработать в таких случаях показания для оперативного лечения, которое должно заключаться в кастрации и в пересадке здоровых яичников. Операция эта должна производиться в 2 момента: сначала кастрация, а затем, когда реакция Абдергальдена с тканью яичников станет отрицательной, должна быть сделана пересадка.
